I don't come to you today as an expert. I come to you as someone who has been really interested in how I get better at what I do and how we all do. I think it's not just how good you are now, I think it's how good you're going to be that really matters.
Hoy no vengo como un experto. Hoy vengo como alguien que ha estado muy interesado en ser mejor en lo que hace y en cómo todos podemos hacerlo. Creo que además de cuán bueno uno es ahora, lo más importante es lo bueno que uno puede llegar a ser.
I was visiting this birth center in the north of India. I was watching the birth attendants, and I realized I was witnessing in them an extreme form of this very struggle, which is how people improve in the face of complexity -- or don't. The women here are delivering in a region where the typical birth center has a one-in-20 death rate for the babies, and the moms are dying at a rate ten times higher than they do elsewhere. Now, we've known the critical practices that stop the big killers in birth for decades, and the thing about it is that even in this place -- in this place especially, the simplest things are not simple. We know for example you should wash hands and put on clean gloves, but here, the tap is in another room, and they don't have clean gloves. To reuse their gloves, they wash them in this basin of dilute bleach, but you can see there's still blood on the gloves from the last delivery. Ten percent of babies are born with difficulty breathing everywhere. We know what to do. You dry the baby with a clean cloth to stimulate them to breathe. If they don't start to breathe, you suction out their airways. And if that doesn't work, you give them breaths with the baby mask. But these are skills that they've learned mostly from textbooks, and that baby mask is broken.
Estaba visitando este centro de maternidad en el norte de India. Estaba observando a las parteras, y me di cuenta de que podía ver en ellas una forma extrema de este gran esfuerzo que es cómo la gente mejora al encontrarse con dificultades... o no. Estas mujeres tienen hijos en una región donde el centro de maternidad típico tiene una mortalidad de 1 de cada 20 bebés y las mamás mueren a un ritmo diez veces mayor que en otros lugares. Conocemos desde hace décadas las prácticas esenciales que detienen a los causantes de muertes en los partos, y el asunto es que incluso aquí... en este lugar especialmente, las cosas más simples no son simples. Sabemos, por ejemplo, que debemos lavarnos las manos y usar guantes limpios, pero aquí, el grifo está en otra sala, y no tienen guantes limpios. Reutilizan sus guantes, lavándolos en este recipiente con lejía diluida, pero, como pueden ver, todavía hay sangre en los guantes, del último parto. Un 10 % de los bebés nacen con dificultades para respirar en cualquier lugar. Sabemos qué hacer. Limpiamos al bebé con un paño limpio para estimularlo, para que respire. Si no empieza a respirar, le aspiramos sus vías respiratorias. Y si eso no funciona, le damos aire con la máscara para bebés. Pero estas son destrezas que han aprendido principalmente de los libros de texto, y esa máscara para bebé está rota.
In this one disturbing image for me is a picture that brings home just how dire the situation is. This is a baby 10 minutes after birth, and he's alive, but only just. No clean cloth, has not been dried, not warming skin to skin, an unsterile clamp across the cord. He's an infection waiting to happen, and he's losing his temperature by the minute. Successful child delivery requires a successful team of people. A whole team has to be skilled and coordinated; the nurses who do the deliveries in a place like this, the doctor who backs them up, the supply clerk who's responsible for 22 critical drugs and supplies being in stock and at the bedside, the medical officer in charge, responsible for the quality of the whole facility. The thing is they are all experienced professionals. I didn't meet anybody who hadn't been part of thousands of deliveries. But against the complexities that they face, they seem to be at their limits. They were not getting better anymore. It's how good you're going to be that really matters.
Esta fotografía, muy perturbadora es una imagen que nos permite comprender lo grave que es la situación. Es un bebé a los 10 minutos de nacer, y está vivo, pero apenas. No hay un paño limpio, no lo han secado, no ha tenido calor de piel con piel, y tiene una pinza sin esterilizar en el cordón. Está por ocurrir una infección, y está perdiendo su temperatura minuto a minuto. Un parto exitoso requiere un equipo de gente eficaz. Todos deben estar capacitados y coordinados; los enfermeros que llevan a cabo los partos en estos lugares, el médico que los respalda, el empleado responsable de que los 22 fármacos vitales y los suministros estén en el depósito y la lado de la cama, la médica oficial a cargo, responsable de la calidad de todo el edificio. Ellos son todos profesionales con experiencia. No conocí a nadie que no hubiera estado en miles de partos. Pero frente a las dificultades con las que se encuentran, parecen estar al límite. Ya no estaban mejorando. Lo que realmente importa es lo bueno que uno puede llegar a ser.
It presses on a fundamental question. How do professionals get better at what they do? How do they get great? And there are two views about this. One is the traditional pedagogical view. That is that you go to school, you study, you practice, you learn, you graduate, and then you go out into the world and you make your way on your own. A professional is someone who is capable of managing their own improvement. That is the approach that virtually all professionals have learned by. That's how doctors learn, that's how lawyers do, scientists ... musicians. And the thing is, it works. Consider for example legendary Juilliard violin instructor Dorothy DeLay. She trained an amazing roster of violin virtuosos: Midori, Sarah Chang, Itzhak Perlman. Each of them came to her as young talents, and they worked with her over years. What she worked on most, she said, was inculcating in them habits of thinking and of learning so that they could make their way in the world without her when they were done.
Lo que obliga a una pregunta fundamental: ¿Cómo pueden mejorar los profesionales en lo que hacen? ¿Cómo logran ser geniales? Hay dos puntos de vista sobre esto: Una es la visión pedagógica tradicional en la que uno va a la escuela, estudia, practica, aprende, se gradúa y, luego, sale al mundo y se abre camino solo. Un profesional es alguien capaz de manejar su propio perfeccionamiento. Prácticamente todos los profesionales se han formado bajo esta perspectiva. Así aprenden los médicos, los abogados, los científicos... los músicos. Y funciona. Consideren por ejemplo a la legendaria instructora de violín Dorothy DeLay. Ella entrenó a un listado increíble de virtuosos del violín: Midori, Sarah Chang, Itzhak Perlman. Cada uno llegó a ella como un talento joven, y todos trabajaron con ella durante años. Según ella, de lo que más se ocupó fue de inculcarles el hábito de pensar y de aprender para que pudieran abrirse camino en el mundo sin ella cuando estuvieran listos.
Now, the contrasting view comes out of sports. And they say "You are never done, everybody needs a coach." Everyone. The greatest in the world needs a coach.
Ahora bien, un punto de vista opuesto proviene de los deportes. Ellos dicen: "Nunca terminas, todo el mundo necesita un entrenador". Todo el mundo. El más grande en el mundo necesita un entrenador.
So I tried to think about this as a surgeon. Pay someone to come into my operating room, observe me and critique me. That seems absurd. Expertise means not needing to be coached.
Y traté de pensar en esto como cirujano. Pagarle a alguien para que viniera al quirófano, me observara y me criticara. Parece absurdo. Ser un experto implica que uno no necesita ser guiado.
So then which view is right? I learned that coaching came into sports as a very American idea. In 1875, Harvard and Yale played one of the very first American-rules football games. Yale hired a head coach; Harvard did not. The results? Over the next three decades, Harvard won just four times. Harvard hired a coach.
¿Cuál postura es la correcta? Sé que el entrenamiento personal en el deporte fue una idea estadounidense. En 1875, Harvard y Yale jugaron uno de los primeros partidos de fútbol americano. Yale contrató a un entrenador titular; Harvard no lo hizo. ¿Cuál fue el resultado? Durante los siguientes 30 años, Harvard solo ganó cuatro veces. Harvard contrató a un entrenador.
(Laughter)
(Risas)
And it became the way that sports works. But is it necessary then? Does it transfer into other fields?
Y ahora este es el modo en el que funciona el deporte. Pero, entonces, ¿es necesario? ¿Se transfiere eso a otras áreas?
I decided to ask, of all people, Itzhak Perlman. He had trained the Dorothy DeLay way and became arguably the greatest violinist of his generation. One of the beautiful things about getting to write for "The New Yorker" is I call people up, and they return my phone calls.
De entre toda la gente, decidí preguntarle a Itzhak Perlman. Él había entrenado al modo Dorothy DeLay y sin duda se transformó en el mejor violinista de su generación. Una de las cosas buenas de escribir para "The New Yorker" es que llamo por teléfono a la gente y ellos me responden.
(Laughter)
(Risas)
And Perlman returned my phone call. So we ended up having an almost two-hour conversation about how he got to where he got in his career.
Y Perlman me devolvió el llamado. Y terminamos teniendo una charla de casi dos horas sobre cómo consiguió llegar a ser lo que es en su carrera.
And I asked him, I said, "Why don't violinists have coaches?"
Y le pregunté: "¿Por qué los violinistas no tienen entrenadores?"
And he said, "I don't know, but I always had a coach."
Y me dijo: "No lo sé, pero yo siempre lo tuve".
"You always had a coach?"
"¿Siempre has tenido un entrenador?"
"Oh yeah, my wife, Toby."
"Oh, sí, mi esposa, Toby".
They had graduated together from Juilliard, and she had given up her job as a concert violinist to be his coach, sitting in the audience, observing him and giving him feedback.
Ellos se habían graduado juntos en el conservatorio Juilliard, y ella había renunciado a su trabajo como violinista de concierto para ser su entrenadora, sentada en la audiencia, observándolo y dándole su opinión:
"Itzhak, in that middle section, you know you sounded a little bit mechanical. What can you differently next time?" It was crucial to everything he became, he said.
"Itzahk, en esa parte del medio, has sonado un poquito mecánico, ¿sabes? ¿Qué podrías hacer distinto la próxima?" Según él, esto fue crucial para lo que llegó a ser.
Turns out there are numerous problems in making it on your own. You don't recognize the issues that are standing in your way or if you do, you don't necessarily know how to fix them. And the result is that somewhere along the way, you stop improving. And I thought about that, and I realized that was exactly what had happened to me as a surgeon.
Parece que hay numerosos problemas en lograr las cosas solo. Uno no reconoce los problemas que se interponen en el camino o si lo hace, no siempre sabe cómo resolverlos. Y el resultado es que en alguna parte del camino, uno deja de mejorar. Y pensé en eso, y me di cuenta de que era exactamente lo que me había pasado como cirujano.
I'd entered practice in 2003, and for the first several years, it was just this steady, upward improvement in my learning curve. I watched my complication rates drop from one year to the next. And after about five years, they leveled out. And a few more years after that, I realized I wasn't getting any better anymore. And I thought: "Is this as good as I'm going to get?"
Empecé a ejercer en el 2003, y durante los primeros años iba mejorando continuamente, con una curva de aprendizaje hacia arriba. Observé como mi índice de complicaciones había disminuido de un año a otro. Y después de unos cinco años, se nivelaron. Y unos años después de esto, me di cuenta de que ya no estaba mejorando. Y pensé: "¿Es esto lo mejor que voy a llegar a ser?"
So I thought a little more and I said ... "OK, I'll try a coach." So I asked a former professor of mine who had retired, his name is Bob Osteen, and he agreed to come to my operating room and observe me. The case -- I remember that first case. It went beautifully. I didn't think there would be anything much he'd have to say when we were done. Instead, he had a whole page dense with notes.
Y pensé un poquito más y me dije: "Bien, probaré un entrenador". Y se lo pedí a un antiguo profesor mío que ya estaba jubilado, se llama Bob Osteen, y él aceptó venir al quirófano y observarme. El caso... recuerdo ese primer caso. Fue muy bien. No pensé que hubiera mucho que tuviera para decirme cuando habíamos terminado. En cambio, él tenía una página entera llena de notas.
(Laughter)
(Risas)
"Just small things," he said.
"Solo pequeñeces", me dijo.
(Laughter)
(Risas)
But it's the small things that matter. "Did you notice that the light had swung out of the wound during the case? You spent about half an hour just operating off the light from reflected surfaces." "Another thing I noticed," he said, "Your elbow goes up in the air every once in a while. That means you're not in full control. A surgeon's elbows should be down at their sides resting comfortably. So that means if you feel your elbow going in the air, you should get a different instrument, or just move your feet." It was a whole other level of awareness. And I had to think, you know, there was something fundamentally profound about this. He was describing what great coaches do, and what they do is they are your external eyes and ears, providing a more accurate picture of your reality. They're recognizing the fundamentals. They're breaking your actions down and then helping you build them back up again. After two months of coaching, I felt myself getting better again. And after a year, I saw my complications drop down even further. It was painful. I didn't like being observed, and at times I didn't want to have to work on things. I also felt there were periods where I would get worse before I got better. But it made me realize that the coaches were onto something profoundly important.
Pero son las pequeñas cosas las que importan. "¿Has notado que la luz se salió del alcance de la herida durante el procedimiento? Estuviste una media hora solo operando con la luz que reflejaban las superficies". "Otra cosa que noté", me dijo, "es que, de vez en cuando, tus codos se van muy arriba en el aire. Eso significa que no tienes todo el control. Los codos de un cirujano deben estar bajos descansando cómodamente a los costados. Y eso significa que si sientes que tus codos se suben, debes usar un instrumento diferente, o solo mover los pies". Fue otro nivel diferente de conciencia. Y tuve que pensar, saben, había algo muy profundo en todo esto. Él estaba describiendo lo que hacen los grandes entrenadores; ellos son nuestros ojos y oídos externos, nos brindan una imagen más precisa de la realidad. Reconocen los aspectos básicos. Desglosan nuestras acciones y nos ayudan a reconstruirlas de nuevo. Después de dos meses de esta asesoría, empecé a sentir que estaba mejorando de nuevo. Y después de un año, vi como mis complicaciones disminuían aún más. Fue doloroso. No me gusta que me observen, y por momentos no quería trabajar para mejorar las cosas. También sentí que había períodos en los que empeoraba en vez de mejorar. Pero me hizo comprender que los entrenadores hacían algo profundamente importante.
In my other work, I lead a health systems innovation center called Ariadne Labs, where we work on problems in the delivery of health care, including global childbirth. As part of it, we had worked with the World Health Organization to devise a safe childbirth checklist. It lays out the fundamentals. It breaks down the fundamentals -- the critical actions a team needs to go through when a woman comes in in labor, when she's ready to push, when the baby is out, and then when the mom and baby are ready to go home. And we knew that just handing out a checklist wasn't going to change very much, and even just teaching it in the classroom wasn't necessarily going to be enough to get people to make the changes that you needed to bring it alive. And I thought on my experience and said, "What if we tried coaching? What if we tried coaching at a massive scale?"
En mi otro trabajo lidero un centro de innovación de sistemas de salud llamado Ariadne Labs, donde nos ocupamos de los problemas en la provisión de atención médica incluyendo los partos mundiales. Como parte de eso, hemos trabajado con la OMS haciendo una lista para partos seguros. Establece los aspectos fundamentales. Desglosa las reglas básicas... las acciones esenciales que un equipo debe seguir cuando una mujer está en trabajo de parto, cuando está lista para pujar, cuando el bebé ya está afuera, y cuando la mamá y el bebé ya pueden volver a casa. Y sabíamos que con solo entregar una lista no cambiaríamos mucho, y que incluso el enseñar en un aula no necesariamente sería suficiente para que la gente hiciera los cambios necesarios para hacerlo realidad. Y pensé en mi experiencia y dije: "¿Y si usamos entrenadores? ¿Y si usáramos entrenadores a gran escala?
We found some incredible partners, including the government of India, and we ran a trial there in 120 birth centers. In Uttar Pradesh, in India's largest state. Half of the centers basically we just observed, but the other half got visits from coaches. We trained an army of doctors and nurses like this one who learned to observe the care and also the managers and then help them build on their strengths and address their weaknesses. One of the skills for example they had to work on with people -- turned out to be fundamentally important -- was communication. Getting the nurses to practice speaking up when the baby mask is broken or the gloves are not in stock or someone's not washing their hands. And then getting others, including the managers, to practice listening. This small army of coaches ended up coaching 400 nurses and other birth attendants, and 100 physicians and managers. We tracked the results across 160,000 births.
Encontramos unos socios increíbles, incluyendo al gobierno de India, e hicimos una prueba allí en 120 centros de maternidad, en Uttar Pradesh, el estado más grande de India. A la mitad de los centros básicamente solo los observamos, pero la otra mitad recibió la visita de unos entrenadores. Entrenamos a un ejército de médicos y enfermeras como esta que aprendieron a respetar el tratamiento, y también a los directivos, y les ayudamos a desarrollar sus puntos fuertes y a combatir sus debilidades. Por ejemplo, una de las cosas que debieron trabajar con la gente --y resultó ser algo muy importante-- fue la comunicación. Lograr que los enfermeros hablen sin rodeos si la máscara de bebé está rota o no hay guantes en el almacén o alguien no se lava las manos. Y lograr que los otros, incluso los directivos, aprendan a escuchar. Este pequeño ejército de instructores terminó entrenando a 400 enfermeros y otros asistentes de partos, y a 100 médicos y directores. Supervisamos los resultados de 160 000 nacimientos.
The results ... in the control group you had -- and these are the ones who did not get coaching -- they delivered on only one-third of 18 basic practices that we were measuring. And most important was over the course of the years of study, we saw no improvement over time. The other folks got four months of coaching and then it tapered off over eight months, and we saw them increase to greater than two-thirds of the practices being delivered. It works. We could see the improvement in quality, and you could see it happen across a whole range of centers that suggested that coaching could be a whole line of way that we bring value to what we do. You can imagine the whole job category that could reach out in the world and that millions of people could fulfill.
Los resultados: en el grupo de control teníamos --estos son los que no recibieron entrenamiento-- cumplieron con solo un tercio de las prácticas básicas que estábamos evaluando. Y lo más destacado durante los años del estudio fue que con el tiempo no vimos ningún avance. La otra gente recibió cuatro meses de entrenamiento y otros ocho meses con una frecuencia más baja, y los vimos aumentar sus logros en más de dos tercios de las prácticas. Funciona. Pudimos ver como mejoró la calidad y esto se ha verificado en una amplia gama de clínicas lo que nos indicó que el entrenamiento puede ser un buen modo de agregar valor a lo que hacemos. Imaginen todas las categorías laborales a las que podría extenderse en el mundo, y que millones de personas podrían realizar.
We were clearly at the beginning of it, though, because there was still a distance to go. You have to put all of the checklist together to achieve the substantial reductions in mortality. But we began seeing the first places that were getting there, and this center was one of them because coaching helped them learn to execute on the fundamentals. And you could see it here.
Pero claramente estábamos en los comienzos, porque aún había un lago camino por recorrer. Debemos elaborar un listado para alcanzar una reducción importante de la mortalidad. Pero empezamos a ver los primeros lugares que lo estaban logrando, y este centro fue uno de ellos porque el entrenamiento los ayudó a cumplir con las cosas fundamentales. Y lo pueden ver aquí.
This is a 23-year-old woman who had come in by ambulance, in labor with her third child. She broke her water in the triage area, so they brought her directly to the labor and delivery room, and then they ran through their checks. I put the time stamp on here so you could see how quickly all of this happens and how much more complicated that makes things. Within four minutes, they had taken the blood pressure, measured her pulse and also measured the heart rate of the baby. That meant that the blood pressure cuff and the fetal Doppler monitor, they were all there, and the nurse knew how to use them. The team was skilled and coordinated. The mom was doing great, the baby's heart rate was 143, which is normal. Eight minutes later, the intensity of the contractions picked up, so the nurse washed her hands, put on clean gloves, examined her and found that her cervix was fully dilated. The baby was ready to come. She then went straight over to do her next set of checks. All of the equipment, she worked her way through and made sure she had everything she needed at the bedside. The baby mask was there, the sterile towel, the sterile equipment that you needed. And then three minutes later, one push and that baby was out.
Esta es una mujer de 23 años que llegó en ambulancia, con trabajo de parto de su tercer hijo. Rompió aguas en la zona de primeros auxilios, por lo que la llevaron directamente a la sala de partos, y entonces le hicieron los controles. Aquí puse un indicador de tiempo así pueden ver lo rápido que pasa esto y cómo hace más complicadas las cosas. En cuatro minutos le tomaron la presión arterial, le tomaron el pulso y controlaron la frecuencia cardíaca del bebé. Esto significa que el tensiómetro y el monitor fetal Doppler estaban allí, y la enfermera sabía cómo usarlos. El equipo estaba capacitado y coordinado. La mamá estaba bien, el ritmo cardíaco del bebé era 143, lo normal. Ocho minutos después, la intensidad de las contracciones aumentó, por lo que la enfermera se lavó las manos, se puso guantes limpios, la examinó, y encontró que su cérvix estaba totalmente dilatada. El bebé estaba listo para nacer. Entonces pasó directamente a realizar la siguiente serie de controles. Examinó todo el equipo y se aseguró de tener todo lo necesario junto a la cama: la máscara de bebé, la toalla esterilizada, el instrumental esterilizado que necesitaba. Y luego, tres minutos más tarde, un pujo y el bebé estaba afuera.
(Applause)
(Aplausos)
I was watching this delivery, and suddenly I realized that the mood in that room had changed. The nurse was looking at the community health worker who had come in with the woman because that baby did not seem to be alive. She was blue and floppy and not breathing. She would be one of that one-in-20. But the nurse kept going with her checkpoints. She dried that baby with a clean towel. And after a minute, when that didn't stimulate that baby, she ran to get the baby mask and the other one went to get the suction. She didn't have a mechanical suction because you could count on electricity, so she used a mouth suction, and within 20 seconds, she was clearing out that little girl's airways. And she got back a green, thick liquid, and within a minute of being able to do that and suctioning out over and over, that baby started to breathe.
Estaba observando este parto, y de pronto noté que los ánimos en esa habitación habían cambiado. La enfermera miraba a la agente comunitaria de salud que había venido con la mujer porque esa bebé no parecía estar viva. Estaba azul, flácida, y no respiraba. Sería el uno en ese 'uno de cada veinte'. Pero la enfermera continuó con los controles. Secó a la bebé con una toalla seca. Y después de un minuto, cuando eso no estimuló a la bebé, corrió a agarrar la máscara de bebés y la otra fue a hacer la aspiración. No tenía aspirador mecánico porque no podía contar con la electricidad, así que usó uno bucal y en 20 segundos ya estaba despejando las vías respiratorias de la niñita. Y obtuvo un líquido verde espeso, y dentro del minuto de estar haciendo eso y aspirando una y otra vez, la bebé empezó a respirar.
(Applause)
(Aplausos)
Another minute and that baby was crying. And five minutes after that, she was pink and warming on her mother's chest, and that mother reached out to grab that nurse's hand, and they could all breathe.
Otro minuto, y la bebé estaba llorando. Y cinco minutos más tarde, estaba rosada y entrando en calor sobre el pecho de su madre, y esa madre se estiró para agarrar la mano de la enfermera, y todas pudieron respirar tranquilas.
I saw a team transformed because of coaching. And I saw at least one life saved because of it. We followed up with that mother a few months later. Mom and baby were doing great. The baby's name is Anshika. It means "beautiful." And she is what's possible when we really understand how people get better at what they do.
Vi a un equipo transformado gracias al entrenamiento. Y vi que por lo menos una vida se había salvado gracias a eso. Unos meses después nos pusimos en contacto con esa madre. La mamá y la bebé estaban muy bien. El nombre de la bebé es Hansika. Significa "hermosa" en hindi. Y ella representa lo que es posible cuando realmente entendemos cómo la gente puede mejorar en lo que hace.
Thank you.
Gracias.
(Applause)
(Aplausos)