I got my start in writing and research as a surgical trainee, as someone who was a long ways away from becoming any kind of an expert at anything. So the natural question you ask then at that point is, how do I get good at what I'm trying to do? And it became a question of, how do we all get good at what we're trying to do?
ผมได้เริ่มต้น งานเขียนและงานวิจัย ในฐานะแพทย์ผ่าตัดฝึกงาน ในฐานะเป็นคนหนึ่งซึ่งยังอยู่ห่างไกล จากการเป็นผู้เชี่ยวชาญอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนั้นคำถามธรรมดาๆที่คุณจะถามที่จุดนั้น ก็คือ ผมจะทำให้ดีได้อย่างไร กับสิ่งที่ผมกำลังพยายามอยู่ และมันก็เลยมาถึงคำถามว่า เราทุกคนจะทำให้ดีได้อย่างไร กับสิ่งที่เรากำลังพยายามทำอยู่
It's hard enough to learn to get the skills, try to learn all the material you have to absorb at any task you're taking on. I had to think about how I sew and how I cut, but then also how I pick the right person to come to an operating room. And then in the midst of all this came this new context for thinking about what it meant to be good.
มันยากพออยู่แล้ว ที่จะเรียนรู้ให้ได้ความชำนาญ พยายามเรียนรู้ทุกอย่างที่เราจะซึมซับได้ กับงานอะไรก็ได้ที่เรากำลังทำ ตอนนั้นผมต้องคิดถึง เรื่องที่ผมจะเย็บแผลและผ่าอย่างไร แต่ก็ต้องคิดถึงด้วยว่า จะเลือกคนที่เหมาะสม ให้มาอยู่ในห้องผ่าตัดได้อย่างไร และในท่ามกลางทุกอย่างที่กล่าวไปแล้วนี้ สิ่งใหม่ที่ต้องนำมาคิดด้วย คือต้องคิดถึงว่า ที่ว่าทำให้ดีนั้นหมายถึงอะไร
In the last few years we realized we were in the deepest crisis of medicine's existence due to something you don't normally think about when you're a doctor concerned with how you do good for people, which is the cost of health care. There's not a country in the world that now is not asking whether we can afford what doctors do. The political fight that we've developed has become one around whether it's the government that's the problem or is it insurance companies that are the problem. And the answer is yes and no; it's deeper than all of that.
เมื่อสองสามปีที่แล้ว เราตระหนักว่าเราได้ตกลงไปในวิกฤติที่ลึกลํ้าที่สุด ทางการแพทย์ที่เป็นอยู่ เนื่องมาจากบางอย่าง ที่โดยปกติคุณมักไม่ได้คำนึงถึงกัน เมื่อคุณเป็นแพทย์ ความสนใจว่า คุณทำดีเพื่อคนอื่นได้อย่างไร ซึ่งเป็นผลพวง ของการรักษาพยาบาล ไม่มีประเทศใดเลยในโลก ที่ปัจจุบันกำลังตั้งคำถาม ว่าเรามีเงินพอจ่ายในสิ่งที่แพทย์ทำหรือไม่ การต่อสู้ทางการเมืองที่เราได้พัฒนาขึ้น ได้กลายเป็นเรื่องที่วนอยู่กับที่ ว่าปัญหาอยู่ที่รัฐบาลหรือไม่ หรือปัญหาอยู่ที่บริษัทประกัน และคำตอบก็เป็นได้ทั้งใช่ และไม่ใช่ มันอยู่ลึกลํ้ากว่าทั้งหมดนั้น
The cause of our troubles is actually the complexity that science has given us. And in order to understand this, I'm going to take you back a couple of generations. I want to take you back to a time when Lewis Thomas was writing in his book, "The Youngest Science." Lewis Thomas was a physician-writer, one of my favorite writers. And he wrote this book to explain, among other things, what it was like to be a medical intern at the Boston City Hospital in the pre-penicillin year of 1937. It was a time when medicine was cheap and very ineffective. If you were in a hospital, he said, it was going to do you good only because it offered you some warmth, some food, shelter, and maybe the caring attention of a nurse. Doctors and medicine made no difference at all. That didn't seem to prevent the doctors from being frantically busy in their days, as he explained.
สาเหตุของความยากลำบากของเรา จริงๆคือความซับซ้อนที่วิทยาศาสตร์ได้ให้กับเรา และเพื่อให้เข้าใจเรื่องนี้ ผมจะนำคุณย้อนหลังกลับไปสองชั่วอายุคน ผมต้องการนำคุณกลับไป ยังอดีตที่ลูวิส ทอมัส เขียนในหนังสือของเขาชื่อว่า "วิทยาศาสตร์ที่อายุน้อยที่สุด" ลูอิส ทอมัส เป็นนักเขียนและนักฟิสิก เป็นนักเขียนที่ผมชื่นชอบคนหนึ่ง และเขาเขียนหนังสือเล่มนี้ขึ้นเพื่ออธิบายสิ่งต่างๆ และอย่างหนึ่งก็เพื่ออธิบาย ว่าการเป็นนักศึกษาแพทย์ฝึกหัดนั้นเป็นอย่างไร ที่โรงพยาบาลนครบอสตัน ในยุคก่อนที่จะมีเพ็นนิซิลิน ปี 1937 เป็นช่วงเวลาที่ยาราคาถูก และไม่มีประสิทธิภาพอย่างมากๆ เขากล่าวว่า ถ้าคุณอยู่ในโรงพยาบาล โรงพยาบาลจะสำหรับคุณ เพราะเหตุผลเดียวคือ ให้ความอบอุ่น อาหาร ที่พัก และอาจจะมีการดูแลเอาใจใส่ จากพยาบาล แพทย์และยา ไม่ได้ทำให้เกิดความแตกต่างแต่อย่างใดเลย แต่นั่นไม่ได้ดูเหมือนจะป้องกันแพทย์ จากการมีธุระยุ่งวุ่นวายในแต่ละวัน ตามที่เขาได้อธิบายไว้
What they were trying to do was figure out whether you might have one of the diagnoses for which they could do something. And there were a few. You might have a lobar pneumonia, for example, and they could give you an antiserum, an injection of rabid antibodies to the bacterium streptococcus, if the intern sub-typed it correctly. If you had an acute congestive heart failure, they could bleed a pint of blood from you by opening up an arm vein, giving you a crude leaf preparation of digitalis and then giving you oxygen by tent. If you had early signs of paralysis and you were really good at asking personal questions, you might figure out that this paralysis someone has is from syphilis, in which case you could give this nice concoction of mercury and arsenic -- as long as you didn't overdose them and kill them. Beyond these sorts of things, a medical doctor didn't have a lot that they could do.
สิ่งที่แพทย์ทั้งหลายพยายามทำ ก็คือ หาให้พบว่า คุณน่าจะเป็นโรคใดโรคหนึ่ง ตามอาการที่วินิจฉัยได้ ซึ่งทำให้พวกแพทย์ทำอะไรบางอย่างได้ ซึ่งก็มีเพียงไม่กี่อย่าง ตังอย่างเช่น คุณอาจเป็นโรคปอดบวม และพวกแพทย์ก็จะฉีดเซรุ่มให้ (antiserum) ฉีดเซรุ่มที่ทำให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกัน เชื้อแบคทีเรียสเตรปโตคอคคัส (streptococcus) ถ้าแพทย์ฝึกหัดแยกชนิดของเชื้อได้อย่างถูกต้อง แต่ถ้าคุณเป็นโรคหัวใจล้มเหลวรุนแรงจากการคั่งของเลือด แพทย์ก็อาจจะเอาเลือดออกมา ด้วยการเจาะเส้นเลือดที่แขนคุณ จัดสมุนไพรที่เป็นยาดิจิทาลิส (digitalis)ให้คุณ แล้วก็ให้อ๊อกซิเจนแบบกระโจมกับคุณ ถ้าคุณมีอาการเริ่มต้นของอัมพาต และถ้าคุณเก่งมากเรื่องตั้งคำถามเรื่องส่วนตัว คุณอาจจะคิดออก ว่าอัมพาตที่คนๆนี้เป็น มาจากโรคซิฟิลิส ในกรณีนี้คุณสามารถให้ยาดีที่ผสมจาก ปรอทและสารหนู-- ตราบใดที่คุณไม่ได้ให้ยาเกินขนาด และทำให้เขาตาย นอกเหนือจากสิ่งหล่านี้แล้ว แพทย์ไม่ได้มียามากมายอะไรที่จะสามารถใช้ได้
This was when the core structure of medicine was created -- what it meant to be good at what we did and how we wanted to build medicine to be. It was at a time when what was known you could know, you could hold it all in your head, and you could do it all. If you had a prescription pad, if you had a nurse, if you had a hospital that would give you a place to convalesce, maybe some basic tools, you really could do it all. You set the fracture, you drew the blood, you spun the blood, looked at it under the microscope, you plated the culture, you injected the antiserum. This was a life as a craftsman.
นี้คือแก่นโครงสร้างสำคัญของการแพทย์ ที่ได้ถูกสร้างขึ้นมาในอดีต-- สิ่งที่หมายถึง ทำได้ดีในสิ่งที่เราทำ และที่เราต้องการสร้างให้การแพทย์เป็น ตอนนั้นเป็นเวลาที่ เมื่อสิ่งที่รู้กันแล้ว คุณก็สามารถรู้ได้ ถ้าคุณเก็บความรู้ทั้งหมดไว้ในหัวได้ และคุณก็ทำได้หมดทุกอย่าง ถ้าคุณมีใบสั่งยา ถ้าคุณมีพยาบาล ถ้าคุณมีโรงพยาบาล ที่จะให้คุณได้พักฟื้น หรือเครื่องมือพื้นฐานบางอย่าง คุณก็จะทำทุกอย่างได้จริง คุณทำให้กระดูกที่แตกเข้าที่ คุณเจาะเลือดออกมา คุณเอาเลือดไปปั่น ส่องดูเลือดนั้นด้วยกล้องจุลทัศน์ คุณเพาะเชื้อในจาน คุณฉีดเซรุ่ม นี่แหละคือชีวิตของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในอดีต
As a result, we built it around a culture and set of values that said what you were good at was being daring, at being courageous, at being independent and self-sufficient. Autonomy was our highest value. Go a couple generations forward to where we are, though, and it looks like a completely different world. We have now found treatments for nearly all of the tens of thousands of conditions that a human being can have. We can't cure it all. We can't guarantee that everybody will live a long and healthy life. But we can make it possible for most.
ผลก็คือ เราได้สร้างมันขึ้นมา เป็นวัฒนธรรมและตั้งค่านิยมให้มัน ที่กล่าวว่า สิ่งที่คุณทำได้ดีนั้น คือความกล้าเสี่ยง ความกล้าหาญ ความเป็นอิสระ และการพึ่งพาตนเอง ความเป็นอิสระเป็นค่านิยมสูงสุดของเราในอดีต แต่ต่อจากนั้นอีกสองชั่วอายุคน มาถึงที่เราเป็นอยู่ในปัจจุบัน ดูเหมือนมันจะเปลี่ยนไปสิ้นเชิงเป็นคนละโลก ปัจจุบันเราพบวิธีการใหม่ๆในการรักษา เกือบทั้งหมดหลายหมื่นหลายพันของอาการ ที่มนุษย์คนหนึ่งจะเป็นได้ เราไม่สามารถรักษาให้หายได้ทั้งหมด เราประกันไม่ได้ว่า ทุกคนจะมีชีวิตที่ยืนยาวและมีสุขภาพดี แต่เราทำให้เป็นไปได้ เป็นส่วนมาก
But what does it take? Well, we've now discovered 4,000 medical and surgical procedures. We've discovered 6,000 drugs that I'm now licensed to prescribe. And we're trying to deploy this capability, town by town, to every person alive -- in our own country, let alone around the world. And we've reached the point where we've realized, as doctors, we can't know it all. We can't do it all by ourselves.
แต่มันเกิดผลเสียอะไร ปัจจุบันเราได้คันพบ วิธีทางการแพทย์และศัลยกรรม 4,000 วิธี เราได้ค้นพบตัวยา 6,000 ชนิด ที่ผมมีสิทธิที่จะสั่งให้คนไข้ และเรากำลังพยายามใช้ยาที่มีอยู่นี้ เมืองแล้วเมืองเล่า กับคนทุกคนที่มีชีวิตอยู่-- ในประเทศของเราเอง ไม่เว้นแม้แต่รอบโลก และเราก็ได้ถึงจุดที่เราได้ตระหนักว่า ในฐานะแพทย์ เราไม่ได้รู้ไปหมดทุกอย่าง เราไม่สามารถทำได้หมดทุกอย่าง ด้วยตัวเราเอง
There was a study where they looked at how many clinicians it took to take care of you if you came into a hospital, as it changed over time. And in the year 1970, it took just over two full-time equivalents of clinicians. That is to say, it took basically the nursing time and then just a little bit of time for a doctor who more or less checked in on you once a day. By the end of the 20th century, it had become more than 15 clinicians for the same typical hospital patient -- specialists, physical therapists, the nurses.
ได้มีงานวิจัยที่หาคำตอบว่า มีแพทย์กี่คนที่ให้การรักษาคุณ เมื่อคุณมาโรงพยาบาล เมื่อเวลามันเปลี่ยนไป พบว่าในปี 1970 ใช้เวลาแค่สองวันทำงานเต็ม ของเจ้าหน้าของสถานพยาบาล นั่นก็คือ ได้ใช้เวลาส่วนใหญ่ไปในการให้การพยาบาล และเวลาแค่เพียงเล็กน้อยของแพทย์ ที่มาตรวจดูคุณไม่มากก็น้อย วันละครั้ง แต่เมื่อปลายศตวรรษที่ 20 เปลี่ยนเป็นใช้บุคลากรทางการแพทย์มากกว่า 15 คน สำหรับคนไข้แบบเดียวกัน-- ได้แก่ ผู้เชี่ยวชาญ แพทย์เฉพาะทาง และ พยาบาล
We're all specialists now, even the primary care physicians. Everyone just has a piece of the care. But holding onto that structure we built around the daring, independence, self-sufficiency of each of those people has become a disaster. We have trained, hired and rewarded people to be cowboys. But it's pit crews that we need, pit crews for patients.
ปัจจุบันเราทุกคนเป็นผู้เชี่ยวชาญ แม้แต่แพทย์ประจำผู้ให้การรักษา ทุกคนเพียงแค่มี ส่วนหนึ่งในการให้การรักษา แต่ถ้ายึดถือโครงสร้างที่เราได้สร้างกันมาในอดีต โดยถือเอา ความกล้าเสี่ยง ความเป็นอิสระ การพึ่งพาตนเอง ของแพทย์เหล่านั้น ก็จะกลายเป็นความหายนะ เราได้ฝึก จ้าง และให้รางวัลแก่คน เพื่อให้เขามาเป็นคนเลี้ยงวัว แต่ผู้มีส่วนร่วมรับผิดชอบงานต่างหาก ที่เราต้องการ ผู้มีส่วนร่วมรับผิดชอบงานสำหรับคนป่วย
There's evidence all around us: 40 percent of our coronary artery disease patients in our communities receive incomplete or inappropriate care. 60 percent of our asthma, stroke patients receive incomplete or inappropriate care. Two million people come into hospitals and pick up an infection they didn't have because someone failed to follow the basic practices of hygiene. Our experience as people who get sick, need help from other people, is that we have amazing clinicians that we can turn to -- hardworking, incredibly well-trained and very smart -- that we have access to incredible technologies that give us great hope, but little sense that it consistently all comes together for you from start to finish in a successful way.
มีหลักฐานอยู่รอบตัวเรา ร้อยละ 40 ของคนไข้ที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ ในชุมชนของเรา ได้รับการรักษาที่ไม่สมบูรณ์หรือไม่เหมาะสม ร้อยละ 60 ของคนไข้ที่เป็นโรคหอบหืด โรคหลอดเลือดสมอง ได้รับการดูแลรักษาไม่สมบูรณ์หรือไม่เหมาะสม คนสองล้านคนมาโรงพยาบาล และมาติดเชื้อ ที่เขาไม่เคยเป็น เพราะมีคนที่ไม่ได้ทำตาม ระเบียบการปฏิบัติตามสุขอนามัยพื้นฐาน จากประสบการณ์ของเรา เมื่อคนที่มีอาการเจ็บป่วย ต้องการความช่วยเหลือจากผู้อื่น เรามีบุคลากรทางการแพทย์ที่น่าทึ่ง ที่เราจะไปหา-- เขาทำงานหนัก ได้รับการฝึกมาดีอย่างไม่น่าเชื่อ และฉลาดอย่างมากๆ ที่เราได้เข้าถึงเทคโนโลยี่ที่ดีอย่างเหลือเชื่อ ซึ่งให้ดวามหวังอย่างสูงแก่เรา แต่ดูไม่สมเหตุสมผล ที่ทั้งหมดนี้เข้ามาพร้อมกันอย่างต่อเนื่องเพื่อคุณ ตั้งแต่เริ่มต้นจนจบ ในแบบที่ประสบความสำเร็จ
There's another sign that we need pit crews, and that's the unmanageable cost of our care. Now we in medicine, I think, are baffled by this question of cost. We want to say, "This is just the way it is. This is just what medicine requires." When you go from a world where you treated arthritis with aspirin, that mostly didn't do the job, to one where, if it gets bad enough, we can do a hip replacement, a knee replacement that gives you years, maybe decades, without disability, a dramatic change, well is it any surprise that that $40,000 hip replacement replacing the 10-cent aspirin is more expensive? It's just the way it is.
ยังมีสัญญานอีกอย่างหนึ่ง ที่บอกว่าเราต้องการผู้มีส่วนร่วมรับผิดชอบงาน และสิ่งนั้นคือค่าใช้จ่ายที่ไม่สามารถรับมือได้ ของการรักษาพยาบาล ผมคิดว่า เดี๋ยวนี้เราอยู่ในการแพทย์ที่ เราปวดหัวงุนงงกับปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายนี้ เราต้องการจะบอกว่า "มันก็เป็นอย่างนี้แหละ นี่ก็เป็นแค่เพียง สิ่งที่การแพทย์ต้องการ" เมื่อเรามาจากโลกหนึ่ง ที่คุณรักษาโรคไขข้ออักเสบด้วยยาแอสไพริน ซึ่งส่วนใหญ่แล้วไม่ได้ช่วยอะไร กับผู้ป่วย ถ้าอาการของโรคแย่แล้ว เราสามารถเปลี่ยนสะโพก เปลี่ยนหัวเข่า ซึ่งให้คุณใช้ได้เป็นหลายๆปี หรืออาจจะเป็นหลายสิบปี โดยไม่มีการพิกลพิการใดๆ เป็นการเปลี่ยนแปลงที่ยอดเยี่ยม เอาละ จะแปลกใจหรือไม่ ว่า การเปลี่ยนสะโพกด้วยราคาสี่หมื่นดอลล่าร์ แทนการใช้แอสไพรินราคาสิบเซ็นต์ แพงกว่ากันไหม มันก็เป็นอย่างนี้แหละ
But I think we're ignoring certain facts that tell us something about what we can do. As we've looked at the data about the results that have come as the complexity has increased, we found that the most expensive care is not necessarily the best care. And vice versa, the best care often turns out to be the least expensive -- has fewer complications, the people get more efficient at what they do. And what that means is there's hope. Because [if] to have the best results, you really needed the most expensive care in the country, or in the world, well then we really would be talking about rationing who we're going to cut off from Medicare. That would be really our only choice.
แต่ผมคิดว่า เราเพิกเฉยกับความเป็นจริงบางอย่าง ซึ่งบอกเราบางอย่าง เกี่ยวกับสิ่งที่เราสามารถทำได้ เมื่อเราหันมาดูข้อมูล เกี่ยวกับผลการรักษาที่เกิดขึ้น เมื่อความซับซ้อนของปัญหาได้เพิ่มขึ้น เราก็พบ ว่าการรักษาพยาบาลที่แพงมากที่สุด ไม่จำเป็นต้องเป็นการรักษาที่ดีที่สุด และในทางกลับกัน การรักษาที่ดีที่สุด บ่อยครั้งที่กลายเป็นการรักษาที่แพงน้อยที่สุด-- มีผลข้างเคียงที่น้อยกว่า คนก็มีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นจากสิ่งที่เขาทำ และนั่นก็หมายถึง ว่ายังมีความหวัง แต่ถ้าจะให้เกิดผลการรักษาที่ดีที่สุด และคุณจำต้องรับการรักษาที่แพงที่สุดจริงๆแล้ว ในประเทศ หรือในโลก เห็นว่า จริงๆเราคงจะมาพูดคุยกัน เกี่ยวกับการปันส่วน ใครบ้างที่เราจะตัดออก จากการประกันสุขภาพของรัฐบาล ซึ่งนั่นอาจจะเป็นทางเลือกอย่างเดียวของเรา
But when we look at the positive deviants -- the ones who are getting the best results at the lowest costs -- we find the ones that look the most like systems are the most successful. That is to say, they found ways to get all of the different pieces, all of the different components, to come together into a whole. Having great components is not enough, and yet we've been obsessed in medicine with components. We want the best drugs, the best technologies, the best specialists, but we don't think too much about how it all comes together. It's a terrible design strategy actually.
แต่เมื่อเราหันมาดูผลดีที่เกิดจากการกระทำนี้-- คนที่จะได้ผลการรักษาที่ดีที่สุด ด้วยค่าใช้จ่ายที่ตํ่าสุด-- เราพบว่าคนที่ใช้ระบบที่เขาชอบมากที่สุด จะประสบความสำเร็จสูงสุด นั่นก็คือ พวกเขาพบวิธีการ ที่นำเอาส่วนต่างๆทั้งหมด ส่วนประกอบต่างๆทั้งหลาย เอามารวมกันเป็นวิธีที่สมบูรณ์ แต่มีส่วนประกอบต่างๆที่ดีเยี่ยม ก็ยังไม่พอ แต่เรายังคงหมกมุ่นกับการแพทย์ ที่มีส่วนประกอบต่างๆ เราต้องการยาที่ดีที่สุด เทคโนโลยี่ที่ดีที่สุด ผู้เชี่ยวชาญที่ดีที่สุด แต่เราไม่ได้คิดให้มากเกินไป เรื่องที่ว่ามันจะมารวมกันได้อย่างไร จริงๆมันเป็นวิธีการที่แย่มาก
There's a famous thought experiment that touches exactly on this that said, what if you built a car from the very best car parts? Well it would lead you to put in Porsche brakes, a Ferrari engine, a Volvo body, a BMW chassis. And you put it all together and what do you get? A very expensive pile of junk that does not go anywhere. And that is what medicine can feel like sometimes. It's not a system.
มีการทดลองเรื่องความคิด ที่มีชื่อเสียงอยู่เรื่องหนึ่ง ที่เข้ากับเรื่องนี้พอดี ที่บอกว่า อะไรจะเกิดขึ้น ถ้าเราสร้างรถยนต์ขึ้นมาคันหนึ่ง จากชิ้นส่วนต่างๆที่ดีที่สุดของรถยนต์ ก็จะเป็นอย่างนี้ เอาเบรคของรถปอร์เช่มาใส่ เอาเครื่องยนต์ของเฟอร์รารี่มา เอาตัวถังของวอลโว้ เอาฐานล่างของ BMW เมื่อคุณเอาส่วนต่างๆเหล่านั้นมาใส่เข้าด้วยกัน คุณจะได้อะไร กองขยะที่แพงมากๆที่วิ่งไปไหนไม่ได้ และนั่นก็เป็นความรู้สึกแบบเดียวกับการแพทย์ในบางครั้ง มันไม่ได้เป็นระบบ
Now a system, however, when things start to come together, you realize it has certain skills for acting and looking that way. Skill number one is the ability to recognize success and the ability to recognize failure. When you are a specialist, you can't see the end result very well. You have to become really interested in data, unsexy as that sounds.
อย่างไรก็ตาม เรื่องของระบบ เมื่อสิ่งต่างๆเริ่มเข้ามารวมกัน คุณก็จะรู้ได้ว่า มันมีความชำนาญอยู่ ที่จะปฏิบัติงานและไปในทางที่ต้องการนั้น ทักษะความชำนาญหมายเลขหนึ่ง คือความสามารถในการยอมรับความสำเร็จ และความสามารถในการยอมรับความล้มเหลว เมื่อคุณเป็นผู้เชี่ยวชาญ คุณจะไม่เห็นผลท้ายสุดที่จะได้ อย่างชัดเจนมาก คุณต้องหันมาให้ความสนใจอย่างจริงจังกับข้อมูล ฟังดูไม่น่าจะตื่นเต้นเท่าใดนัก
One of my colleagues is a surgeon in Cedar Rapids, Iowa, and he got interested in the question of, well how many CT scans did they do for their community in Cedar Rapids? He got interested in this because there had been government reports, newspaper reports, journal articles saying that there had been too many CT scans done. He didn't see it in his own patients. And so he asked the question, "How many did we do?" and he wanted to get the data. It took him three months. No one had asked this question in his community before. And what he found was that, for the 300,000 people in their community, in the previous year they had done 52,000 CT scans. They had found a problem.
เพื่อนร่วมงานของผมคนหนึ่งเป็นศัลยแพทย์ที่ ซีดาร์ แรพิดส์ (Cedar Rapids) รัฐไอไอว่า และเขาสนใจในคำถามที่ว่า พวกแพทย์ได้สั่งให้ทำเอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ (CT scans) ไปกี่ครั้งแล้ว สำหรับชุมขนซีด้าร์แรพิดส์นี้ เขาสนใจเรื่องนี้ ก็เพราะว่าได้มีรายงานของรัฐบาล รายงานข่าวจากหนังสือพิมพ์ บทความในวารสาร กล่าวว่าได้มีการทำเอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์มากเกินไป เขาไม่เห็นมีในคนไข้ของเขาเอง ดังนั้นเขาจึงตั้งคำถามว่า "เราทำไปกี่ครั้งแล้ว" และเขาต้องการได้ข้อมูลนั้น เขาใช้เวลาสามเดือน ไม่เคยมีใครตั้งคำถามนี้ในชุมชนของเขามาก่อน และสิ่งที่เขาค้นพบก็คือ คนในชุมชน 300,000คน ในปีก่อนหน้านี้ มี 52,000 คนได้ทำเอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ พวกเขาได้พบปัญหาแล้ว
Which brings us to skill number two a system has. Skill one, find where your failures are. Skill two is devise solutions. I got interested in this when the World Health Organization came to my team asking if we could help with a project to reduce deaths in surgery. The volume of surgery had spread around the world, but the safety of surgery had not. Now our usual tactics for tackling problems like these are to do more training, give people more specialization or bring in more technology.
ซึ่งนำเราไปสู่ทักษะหมายเลขสองของระบบ ทักษะแรก หาให้พบว่าความล้มเหลวของคุณอยู่ตรงไหน ทักษะสองคือ หาวิธีแก้ปัญหา ผมสนใจเรื่องนี้ เมื่อองค์การอนามัยโลก (World Health Organization) มาอยู่ในทีมงานของผม ขอร้องว่า เราจะช่วยโครงการหนึ่งได้ไหม เพื่อลดการเสียชีวิตจากการผ่าตัด ปริมาณของการผ่าตัดได้แผ่ขยาย ไปรอบโลก แต่ความปลอดภัยจากการผ่าตัด ไม่ได้แผ่ขยายออกไป ปัจจุบันวิธีปกติของเรา เพื่อจัดการกับปัญหาเช่นนี้ ก็คือการฝึกให้มากขึ้น เพื่อให้คนมีความเชี่ยวชาญพิเศษมากขึ้น หรือนำเอาเทคโนโลยี่มาใช้มากขึ้น
Well in surgery, you couldn't have people who are more specialized and you couldn't have people who are better trained. And yet we see unconscionable levels of death, disability that could be avoided. And so we looked at what other high-risk industries do. We looked at skyscraper construction, we looked at the aviation world, and we found that they have technology, they have training, and then they have one other thing: They have checklists. I did not expect to be spending a significant part of my time as a Harvard surgeon worrying about checklists. And yet, what we found were that these were tools to help make experts better. We got the lead safety engineer for Boeing to help us.
ในเรื่องศัลยกรรม คุณไม่สามารถมี คนที่มีความชำนาญพิเศษเพิ่มขึ้น และคุณไม่สามารถมีคนที่ได้รับการฝึกมาอย่างดีขึ้น แต่แล้วเราเห็นระดับความไร้จิตสำนึก เรื่องความตาย ความพิการ ซึ่งเราสามารถหลีกเลี่ยงได้ ดังนั้นเราจึงหันมาดู สิ่งที่อุตสาหกรรมที่มีความเสี่ยงสูงอื่นๆทำ เราดูการก่อสร้างตึกระฟ้า เราดูโลกของการบิน และเราก็พบ ว่าพวกเขามีเทคโนโลยี่ พวกเขามีการฝึก แล้วยังมีอีกสิ่งหนึ่ง พวกเขามีรายการตรวจสอบ (checklist) แต่ก่อนผมไม่ได้คาดหวัง ให้ใช้เวลาส่วนใหญ่ ของผมในฐานะเป็นศัลยแพทย์ฮาร์วาร์ด มาเป็นกังวลกับรายการตรวจสอบ แต่แล้ว สิ่งที่เราพบ ก็คือ สิ่งเหล่านี้เป็นเครื่องมือ ที่ช่วยทำให้ผู้เชี่ยวชาญดีขึ้น เราได้วิศวกรด้านความปลอดภัยชั้นนำจาก โบอิ้ง (Boeing) มาช่วยเรา
Could we design a checklist for surgery? Not for the lowest people on the totem pole, but for the folks who were all the way around the chain, the entire team including the surgeons. And what they taught us was that designing a checklist to help people handle complexity actually involves more difficulty than I had understood. You have to think about things like pause points. You need to identify the moments in a process when you can actually catch a problem before it's a danger and do something about it. You have to identify that this is a before-takeoff checklist. And then you need to focus on the killer items. An aviation checklist, like this one for a single-engine plane, isn't a recipe for how to fly a plane, it's a reminder of the key things that get forgotten or missed if they're not checked.
คุณช่วยออกแบบรายการตรวจสอบสำหรับศัลยแพทย์ให้ด้วย ไม่ใช่สำหรับคนที่อยู่ในระดับตํ่าสุด แต่สำหรับคนทั่วไป ซึ่งอยู่ตลอดทางรอบๆสายงาน ทีมทั้งหมดรวมทั้งศัลยแพทย์ และสิ่งที่พวกเขาสอนเรา ก็คือ การออกแบบรายการตรวจสอบ เพื่อช่วยให้คนจัดการกับเรื่องที่ซับซ้อน จริงๆแล้วมันยากมากกว่าที่ผมเคยเข้าใจ คุณต้องคิดถึงสิ่งต่างๆ เช่น จุดที่ต้องหยุดเช็ค (pause points) คุณจำเป็นต้องระบุว่าเมื่อใดในกระบวนการ ที่คุณสามารถเห็นปัญหาได้ ก่อนที่มันจะเป็นอันตราย และจัดการบางอย่างกับปัญหานั้น คุณต้องระบุได้ ว่านี่เป็นข้อหนึ่งในรายการตรวจสอบ ก่อนปฏิบัติการ แล้วคุณก็จำเป็นต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษ กับข้อที่ยากๆ รายการตรวจสอบของการบิน เช่นอันนี้ สำหรับเครื่องบินหนึ่งเครื่องยนต์ ไม่ได้บอกว่าจะขับเครื่องบินอย่างไร แต่มันเป็นสิ่งเตือนความจำ ในเรื่องที่สำคัญ ซึ่งได้ลืมหรือพลาดไป ถ้าพวกเขาไม่ได้ตรวจดูเสียก่อน
So we did this. We created a 19-item two-minute checklist for surgical teams. We had the pause points immediately before anesthesia is given, immediately before the knife hits the skin, immediately before the patient leaves the room. And we had a mix of dumb stuff on there -- making sure an antibiotic is given in the right time frame because that cuts the infection rate by half -- and then interesting stuff, because you can't make a recipe for something as complicated as surgery. Instead, you can make a recipe for how to have a team that's prepared for the unexpected. And we had items like making sure everyone in the room had introduced themselves by name at the start of the day, because you get half a dozen people or more who are sometimes coming together as a team for the very first time that day that you're coming in.
ดังนั้นเราจึงทำสิ่งนี้ขึ้น เราได้สร้างรายการตรวจสอบ 19-ข้อ 2-นาที ขึ้นมา สำหรับทีมผ่าตัด เรามีจุดที่หยุดเช็ค ทันทีหลังจากให้ยาสลบไปแล้ว ทันทีก่อนที่มีดผ่าตัดจะเฉือนลงไปที่ผิวหนัง, ทันทีก่อนคนไข้จะออกจากห้อง และเราก็มีสิ่งโง่ๆผสมอยู่ในนั้นด้วย-- เช่น ให้แน่ใจว่าได้ให้ยาปฏิชีวนะในกรอบเวลาที่ถูกต้อง เพราะว่านั่นจะทำให้อัตราการติดเชื้อลดลงถึงครึ่งหนึ่ง-- แล้วสิ่งที่น่าสนใจ เพราะว่าคุณไม่สามารถบอกขั้นตอนวิธีทำ เรื่องที่ซับซ้อนเช่นการผ่าตัดได้ แทนที่จะทำอย่างนั้น คุณสามารถบอกขั้นตอน เพื่อให้ได้ทีมงานได้เตรียมพร้อม สำหรับสิ่งที่ไม่ได้คาดว่าจะเกิด เรามีรายการ เช่นให้แน่ใจว่าทุกคนในห้อง ได้บอกชื่อแนะนำตัวเองตอนเริ่มต้นงาน เพราะคุณมีคนอยู่ถึงครึ่งโหลหรือมากกว่านั้น ซึ่งบางครั้งก็มาอยู่ร่วมกันเป็นทีม เป็นครั้งแรกในวันนั้น ซึ่งคุณก็เข้ามาอยู่ร่วมด้วย
We implemented this checklist in eight hospitals around the world, deliberately in places from rural Tanzania to the University of Washington in Seattle. We found that after they adopted it the complication rates fell 35 percent. It fell in every hospital it went into. The death rates fell 47 percent. This was bigger than a drug.
เราได้ใช้รายการตรวจสอบนี้ ในโรงพยาบาลแปดแห่งรอบโลก จัดอย่างรอบคอบไว้ในที่ต่างๆ ตั้งแต่ชนบทในแทนซาเนีย จนถึงมหาวิทยาลัยวอชิงตันในซีแอตเติ้ล เราได้พบว่าหลังจากพวกเขาได้นำไปใช้ อัตราความซับซ้อนได้ลดลง ร้อยละ 35 ลดลงในทุกๆโรงพยาบาลที่นำไปใช้ อัตราการเสียชีวิตลดลง ร้อยละ 47 เรื่องนี้ยิ่งใหญ่กว่ายา
(Applause)
(เสียงปรบมือ)
And that brings us to skill number three, the ability to implement this, to get colleagues across the entire chain to actually do these things. And it's been slow to spread. This is not yet our norm in surgery -- let alone making checklists to go onto childbirth and other areas. There's a deep resistance because using these tools forces us to confront that we're not a system, forces us to behave with a different set of values. Just using a checklist requires you to embrace different values from the ones we've had, like humility, discipline, teamwork. This is the opposite of what we were built on: independence, self-sufficiency, autonomy.
และนั่นนำเรา ไปสู่ทักษะหมายเลขสาม ความสามารถในการนำไปใช้ให้เกิดผล เพื่อให้ผู้ร่วมงานตลอดทั้งสายงาย ทำสิ่งเหล่านี้ได้จริง และมันได้ขยายไปได้ช้า สิ่งนี้ยังไม่ได้เป็นบรรทัดฐานของเราในการผ่าตัด-- อย่าว่าแต่ให้รายการตรวจสอบ เข้าไปสู่แผนกสูติกรรมและแผนกอื่นๆ มีการต่อต้านอย่างลึกๆ เพราะว่าการใช้เครื่องมือหล่านี้ บังคับให้เราต้องประจันหน้า ว่าเราไม่ได้เป็นระบบ บังคับให้เราต้องปฏิบัติงานด้วยค่านิยมแบบที่ต่างไปจากเดิม แค่เพียงใช้รายการตรวจสอบ ทำให้คุณต้องยอมรับค่านิยมที่แตกต่างไปจากที่คุณเคยมี เช่น การนอบน้อมถ่อมตน ระเบียบวินัย การทำงานร่วมกันเป็นทีม นี่ตรงกันข้ามกับสิ่งที่เราได้สร้างสมกันมาในอดีต ได้แก่ ความเป็นตัวของตัวเอง การพึ่งพาตนเอง ความเป็นอิสระ
I met an actual cowboy, by the way. I asked him, what was it like to actually herd a thousand cattle across hundreds of miles? How did you do that? And he said, "We have the cowboys stationed at distinct places all around." They communicate electronically constantly, and they have protocols and checklists for how they handle everything -- (Laughter) -- from bad weather to emergencies or inoculations for the cattle. Even the cowboys are pit crews now. And it seemed like time that we become that way ourselves.
เอาละ ผมได้พบคนเลี้ยงวัวจริงๆ และผมก็ถามเขาว่า มันเป็นอย่างไร ที่ต้องต้อนฝูงวัวเป็นพันๆตัว ไปหลายร้อยไมล์ คุณทำได้อย่างไร และเขาก็บอกว่า "เรามีคนเลี้ยงวัวประจำอยู่ในที่ๆเห็นได้ง่ายตลอดทาง" พวกเขาติดต่อกันทางอีเลคโทรนิคตลอดเวลา และพวกเขามีระเบียบวิธีการและรายการตรวจสอบ ในการที่จะจัดการกับทุกๆเรื่อง-- (เสียงหัวเราะ) ตั้งแต่ อากาศเลว จนถึง เรื่องฉุกเฉิน หรือ การฉีดวัคซีนให้วัว แม้แต่คนเลี้ยงวัวในปัจจุบัน ก็เป็นผู้มีส่วนร่วมรับผิดชอบงานไปแล้ว ดูเหมือนมันจะถึงเวลาแล้ว ที่ตัวเราเองจะเป็นแบบนั้นด้วย
Making systems work is the great task of my generation of physicians and scientists. But I would go further and say that making systems work, whether in health care, education, climate change, making a pathway out of poverty, is the great task of our generation as a whole. In every field, knowledge has exploded, but it has brought complexity, it has brought specialization. And we've come to a place where we have no choice but to recognize, as individualistic as we want to be, complexity requires group success. We all need to be pit crews now.
ทำให้ระบบทำงานได้ เป็นงานที่ยิ่งใหญ่ของคนในยุคของเรา ของแพทย์และนักวิทยาศาสตร์ แต่ผมอยากจะไปให้ไกลกว่านั้นและกล่าวว่า ทำให้ระบบมันทำงานได้ ไม่ว่าจะเป็นในทางการแพทย์ การศึกษา ภูมิอากาศที่เปลี่ยนไป สร้างทางออกจากความยากจน เป็นงานที่ยิ่งใหญ่ของคนในยุคของเราโดยรวม ในทุกสาขาวิชา ความรู้ได้ระเบิดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว แต่มันนำมาซึ่งความซับซ้อน มันนำมาซึ่งความเชี่ยวชาญ และเราก็มาถึงยังที่ๆหนึ่งที่เราไม่มีทางเลือก แต่ต้องยอมรับ ตามแบบของตัวเราเอง อย่างที่เราต้องการ ความยุ่งยากซับซ้อนต้องการ ความสำเร็จของกลุ่ม ตอนนี้เราทุกคนจำเป็นต้องเป็น ผู้มีส่วนร่วมรับผิดชอบงานกันแล้ว
Thank you.
ขอบคุณครับ
(Applause)
(เสียงปรบมือ)