I got my start in writing and research as a surgical trainee, as someone who was a long ways away from becoming any kind of an expert at anything. So the natural question you ask then at that point is, how do I get good at what I'm trying to do? And it became a question of, how do we all get good at what we're trying to do?
Я начал свою писательскую и исследовательскую деятельность как хирург-стажёр, как кто-то очень далёкий от того, чтобы в чем-либо стать экспертом. В такой ситуации обычно возникает вопрос: как же мне преуспеть в том, чем я пытаюсь заниматься? Но он стал звучать иначе: как нам всем преуспеть в том, что мы делаем?
It's hard enough to learn to get the skills, try to learn all the material you have to absorb at any task you're taking on. I had to think about how I sew and how I cut, but then also how I pick the right person to come to an operating room. And then in the midst of all this came this new context for thinking about what it meant to be good.
Освоить навыки довольно сложно, попробуйте выучить весь материал, который вам следует усвоить по любой задаче, за которую вы берётесь. Я должен был думать о том, как я зашиваю и как разрезаю, а также о том, как мне выбрать подходящего человека для работы в операционной. И посреди всего этого появился новый контекст, определяющий, что хорошо.
In the last few years we realized we were in the deepest crisis of medicine's existence due to something you don't normally think about when you're a doctor concerned with how you do good for people, which is the cost of health care. There's not a country in the world that now is not asking whether we can afford what doctors do. The political fight that we've developed has become one around whether it's the government that's the problem or is it insurance companies that are the problem. And the answer is yes and no; it's deeper than all of that.
За последние несколько лет мы осознали, что находимся в глубоком кризисе за всё время существования медицины из-за таких нюансов, о которых обычно не задумываешься, будучи доктором — касающихся помощи людям, в чем и заключается ценность здравоохранения. В мире нет ни одной страны, которая сейчас не задаётся вопросом, насколько доступна работа докторов. Мы устроили политическое сражение вокруг темы о том, в правительстве ли заключается проблема или в страховых компаниях. Ответ — и да, и нет; все намного глубже.
The cause of our troubles is actually the complexity that science has given us. And in order to understand this, I'm going to take you back a couple of generations. I want to take you back to a time when Lewis Thomas was writing in his book, "The Youngest Science." Lewis Thomas was a physician-writer, one of my favorite writers. And he wrote this book to explain, among other things, what it was like to be a medical intern at the Boston City Hospital in the pre-penicillin year of 1937. It was a time when medicine was cheap and very ineffective. If you were in a hospital, he said, it was going to do you good only because it offered you some warmth, some food, shelter, and maybe the caring attention of a nurse. Doctors and medicine made no difference at all. That didn't seem to prevent the doctors from being frantically busy in their days, as he explained.
Причина наших проблем — в сложности, которую привнесла наука. И для того, чтобы это понять, я собираюсь вернуть вас на пару поколений назад. Я хочу повести вас в то время, когда Льюис Томас писал свою книгу «Самая молодая наука». Льюис Томас был врачом-писателем, это один из моих любимых писателей. И он написал эту книгу, чтобы объяснить, среди прочих вещей, каково это — быть интерном в больнице Boston City в год до изобретения пенициллина, 1937. Это было время дешёвой и очень неэффективной медицины. Если вы попали в больницу, пишет он, вам могли помочь, только предоставлением тепла, еды и приюта, и возможно — заботливого внимания медсестры. Доктора и медикаменты вообще не играли никакой роли. Как он поясняет, это не мешало докторам в то время быть безумно занятыми.
What they were trying to do was figure out whether you might have one of the diagnoses for which they could do something. And there were a few. You might have a lobar pneumonia, for example, and they could give you an antiserum, an injection of rabid antibodies to the bacterium streptococcus, if the intern sub-typed it correctly. If you had an acute congestive heart failure, they could bleed a pint of blood from you by opening up an arm vein, giving you a crude leaf preparation of digitalis and then giving you oxygen by tent. If you had early signs of paralysis and you were really good at asking personal questions, you might figure out that this paralysis someone has is from syphilis, in which case you could give this nice concoction of mercury and arsenic -- as long as you didn't overdose them and kill them. Beyond these sorts of things, a medical doctor didn't have a lot that they could do.
Что они действительно старались сделать — это определить, есть ли у вас один из диагнозов, по поводу которых они могут что-то предпринять. Таких было всего несколько. Например, если у вас была крупозная пневмония, они могли назначить иммунную сыворотку, инъекцию антител против бактерии стрептококка, если интерн корректно указал подтип. Если у вас была острая застойная сердечная недостаточность, они могли спустить вам пол-литра крови из вены на руке, дать настойку из сырых листьев наперстянки и затем снабдить кислородом, поместив вас в палатке. Если у вас были ранние признаки паралича и вы хорошо умели задавать личные вопросы, вы могли выяснить, что паралич является следствием сифилиса и от него принимают такой приятный отвар из ртути и мышьяка — если не настанет смерть от передозировки. Кроме таких вещей, доктора мало что могли сделать.
This was when the core structure of medicine was created -- what it meant to be good at what we did and how we wanted to build medicine to be. It was at a time when what was known you could know, you could hold it all in your head, and you could do it all. If you had a prescription pad, if you had a nurse, if you had a hospital that would give you a place to convalesce, maybe some basic tools, you really could do it all. You set the fracture, you drew the blood, you spun the blood, looked at it under the microscope, you plated the culture, you injected the antiserum. This was a life as a craftsman.
Так было, когда создавался каркас медицины, определявший, что такое успех в нашем занятии и какую мы хотим построить медицину. Это было время, когда всё уже известное вы могли знать, держать это всё в голове и уметь всё это делать. Если у вас были рецептурные бланки, если у вас была медсестра, если у вас была больница, служившая местом выздоровления, какие-то простейшие инструменты — их можно было сделать самому. Вы фиксировали перелом, вы пускали кровь, останавливали её, изучали это под микроскопом, вы помещали это под стекло, вы вкалывали антисыворотку. Это была жизнь ремесленника.
As a result, we built it around a culture and set of values that said what you were good at was being daring, at being courageous, at being independent and self-sufficient. Autonomy was our highest value. Go a couple generations forward to where we are, though, and it looks like a completely different world. We have now found treatments for nearly all of the tens of thousands of conditions that a human being can have. We can't cure it all. We can't guarantee that everybody will live a long and healthy life. But we can make it possible for most.
В результате мы строили всё вокруг культуры и набора ценностей, которые утверждали, что чтобы быть успешным, нужно быть смелым, быть бесстрашным, быть независимым и самодостаточным. Нашей наивысшей ценностью была автономность. Теперь пройдите на несколько поколений вперёд в наше время, и это выглядит как абсолютно другой мир. Мы открыли новые способы лечения практических всех десятков тысяч расстройств, возможных у человека. Мы не можем вылечить их все. Мы не можем гарантировать, что у всех будет долгая и здоровая жизнь. Но мы можем дать эту возможность большинству.
But what does it take? Well, we've now discovered 4,000 medical and surgical procedures. We've discovered 6,000 drugs that I'm now licensed to prescribe. And we're trying to deploy this capability, town by town, to every person alive -- in our own country, let alone around the world. And we've reached the point where we've realized, as doctors, we can't know it all. We can't do it all by ourselves.
Но чего это стоит? Итак, на сегодняшний день мы знаем 4 000 медицинских и хирургических процедур. Мы изобрели 6 000 лекарств, на назначение которых у меня сейчас есть лицензия. И мы пытаемся использовать эти возможности в каждом городе, для лечения каждого живого человека в нашей стране, не говоря уже обо всем мире. И мы достигли точки, в которой осознаем, как доктора, что мы не можем всё это знать. Мы не можем всё это делать самостоятельно.
There was a study where they looked at how many clinicians it took to take care of you if you came into a hospital, as it changed over time. And in the year 1970, it took just over two full-time equivalents of clinicians. That is to say, it took basically the nursing time and then just a little bit of time for a doctor who more or less checked in on you once a day. By the end of the 20th century, it had become more than 15 clinicians for the same typical hospital patient -- specialists, physical therapists, the nurses.
В одном исследовании изучали, сколько врачей занимается вами, если вы оказываетесь в больнице, и с течением времени это менялось. В 1970-м это занимало полную смену двух врачей. Это, в общем-то, в основном время медсестры, и совсем немного времени доктора, который более-менее заглядывает к вам раз в день. К концу 20-го века стало более 15-ти врачей на такого же типичного пациента больницы — специалисты, терапевты, медсёстры.
We're all specialists now, even the primary care physicians. Everyone just has a piece of the care. But holding onto that structure we built around the daring, independence, self-sufficiency of each of those people has become a disaster. We have trained, hired and rewarded people to be cowboys. But it's pit crews that we need, pit crews for patients.
Мы все теперь специалисты, даже врачи первой помощи. У каждого теперь — часть ухода за больным. Но полагание на эту систему, построенную вокруг смелости, независимости, самодостаточности каждого из этих людей, привело к катастрофе. Мы обучаем, нанимаем и поощряем людей быть ковбоями. А мы нуждаемся в ремонтных бригадах, командах для пациентов.
There's evidence all around us: 40 percent of our coronary artery disease patients in our communities receive incomplete or inappropriate care. 60 percent of our asthma, stroke patients receive incomplete or inappropriate care. Two million people come into hospitals and pick up an infection they didn't have because someone failed to follow the basic practices of hygiene. Our experience as people who get sick, need help from other people, is that we have amazing clinicians that we can turn to -- hardworking, incredibly well-trained and very smart -- that we have access to incredible technologies that give us great hope, but little sense that it consistently all comes together for you from start to finish in a successful way.
Вокруг одни доказательства: 40% пациентов с ишемической болезнью сердца в нашем обществе получают недостаточное или неподходящее лечение. 60% наших пациентов с астмой и параличом получают недостаточное или неподходящее лечение. Два миллиона людей поступают в больницы и цепляют инфекцию, которой у них не было, потому что кто-то не придерживался элементарных правил гигиены. Наш опыт, как больных, которым требуется помощь других людей, свидетельствует о том, что у нас прекрасные врачи, к которым мы можем обратиться — трудолюбивые, чрезвычайно хорошо обученные и очень умные, что нам доступны потрясающие технологии, которые дают нам большие надежды, но почему-то мало ощущения, что всё это последовательно выстраивается для вас от начала и до конца и ведёт к успеху.
There's another sign that we need pit crews, and that's the unmanageable cost of our care. Now we in medicine, I think, are baffled by this question of cost. We want to say, "This is just the way it is. This is just what medicine requires." When you go from a world where you treated arthritis with aspirin, that mostly didn't do the job, to one where, if it gets bad enough, we can do a hip replacement, a knee replacement that gives you years, maybe decades, without disability, a dramatic change, well is it any surprise that that $40,000 hip replacement replacing the 10-cent aspirin is more expensive? It's just the way it is.
Есть и другой признак того, что нам нужны бригады — неконтролируемые затраты на наше лечение. Сейчас в медицине, мне кажется, мы поставлены в тупик этим вопросом цены. Мы хотим сказать: «Всё так, как оно есть. Это то, чего требует медицина». Когда вы переходите от мира, где лечили артрит аспирином, что в основном не помогало, к такому, где при серьёзных проблемах можно заменить бедро, колено, чем выиграть годы, возможно, десятилетия без инвалидности, поразительные изменения, и есть ли что-то удивительное в том, что трансплантация бедра стоимостью 40 тысяч долларов вытесняет аспирин по цене 10 центов, хотя стоит намного дороже? Просто так и есть.
But I think we're ignoring certain facts that tell us something about what we can do. As we've looked at the data about the results that have come as the complexity has increased, we found that the most expensive care is not necessarily the best care. And vice versa, the best care often turns out to be the least expensive -- has fewer complications, the people get more efficient at what they do. And what that means is there's hope. Because [if] to have the best results, you really needed the most expensive care in the country, or in the world, well then we really would be talking about rationing who we're going to cut off from Medicare. That would be really our only choice.
Но я думаю, что мы игнорируем определённые факты, которые говорят о том, что мы могли бы сделать. Мы изучили информацию по полученным результатам о возросшей сложности, и выявили, что самое дорогое лечение не обязательно является самым лучшим. И наоборот, лучшее лечение часто оказывается менее дорогим, имеет меньше осложнений, проводится более квалифицированными специалистами. И это означает, что есть надежда. Потому что если для наилучших результатов вам бы действительно было необходимо самое дорогое лечение в стране или в мире, тогда бы мы говорили о том, кого нам следует исключить из Медикэр [страхование здоровья]. Это не оставило бы нам выбора.
But when we look at the positive deviants -- the ones who are getting the best results at the lowest costs -- we find the ones that look the most like systems are the most successful. That is to say, they found ways to get all of the different pieces, all of the different components, to come together into a whole. Having great components is not enough, and yet we've been obsessed in medicine with components. We want the best drugs, the best technologies, the best specialists, but we don't think too much about how it all comes together. It's a terrible design strategy actually.
Но когда мы видим позитивные отклонения — лучшие результаты по меньшей цене — оказывается, что те, которые работают, как системы, и являются наиболее успешными. То есть, они нашли способы собрать разные кусочки, все возможные детали вместе в единое целое. Недостаточно просто иметь превосходные компоненты, и до сих пор мы были озабочены только компонентами в медицине. Мы хотим иметь лучшие лекарства, лучшие технологии, лучших специалистов, но мы сильно не задумываемся о том, как всё это соединить. Это вообще-то ужасная стратегия планирования.
There's a famous thought experiment that touches exactly on this that said, what if you built a car from the very best car parts? Well it would lead you to put in Porsche brakes, a Ferrari engine, a Volvo body, a BMW chassis. And you put it all together and what do you get? A very expensive pile of junk that does not go anywhere. And that is what medicine can feel like sometimes. It's not a system.
Есть знаменитый мысленный эксперимент на эту тему, в котором спрашивается, что будет, если построить машину из самых лучших деталей? Ну… вам придётся поставить тормоза от Porsche, мотор от Ferrari, кузов от Volvo и колёса от BMW. И что вы получите, собрав всё это вместе? Очень дорогую кучу хлама, которая никуда не едет. Именно это ощущает медицина время от времени. Это не система.
Now a system, however, when things start to come together, you realize it has certain skills for acting and looking that way. Skill number one is the ability to recognize success and the ability to recognize failure. When you are a specialist, you can't see the end result very well. You have to become really interested in data, unsexy as that sounds.
Однако система, когда детали начинают соединяться, показывает определённые навыки в том, чтобы действовать и выглядеть, как система. Навык первый — это способность распознавать успех и неудачу. Если вы специалист, конечный результат вам не очень хорошо виден. Вам нужно серьёзно заняться данными, как бы непривлекательно это ни звучало.
One of my colleagues is a surgeon in Cedar Rapids, Iowa, and he got interested in the question of, well how many CT scans did they do for their community in Cedar Rapids? He got interested in this because there had been government reports, newspaper reports, journal articles saying that there had been too many CT scans done. He didn't see it in his own patients. And so he asked the question, "How many did we do?" and he wanted to get the data. It took him three months. No one had asked this question in his community before. And what he found was that, for the 300,000 people in their community, in the previous year they had done 52,000 CT scans. They had found a problem.
Один из моих коллег — хирург в Сидар-Рапидс, штат Айова, и его заинтересовал вопрос о том, сколько рентгенов они сделали для местных жителей в Сидар-Рапидс? Он заинтересовался, потому что увидел государственные отчёты, данные в газетах, статьи в журналах, где говорилось, что было сделано слишком много рентгенов. Но у своих пациентов он такого не заметил. Итак, он спросил: «Сколько мы сделали?», — и хотел получить данные. Это заняло три месяца. Никто в городе не задавал таких вопросов прежде. Он выяснил, что на 300 000 людей в прошлом году было сделано 52 000 рентгенов. Появилась проблема.
Which brings us to skill number two a system has. Skill one, find where your failures are. Skill two is devise solutions. I got interested in this when the World Health Organization came to my team asking if we could help with a project to reduce deaths in surgery. The volume of surgery had spread around the world, but the safety of surgery had not. Now our usual tactics for tackling problems like these are to do more training, give people more specialization or bring in more technology.
Которая знакомит нас со вторым навыком системы. Первый навык — находить свои ошибки. Второй навык — это находить решения. Я заинтересовался этим, когда ВОЗ спросила нас, можем ли мы помочь с проектом по снижению смертности в хирургии. Хирургические операции широко распространились по всему миру, но их безопасность не возросла. Нашей обычной тактикой при решении таких проблем является дополнительное обучение, углубление специализации людей или внедрение дополнительных технологий.
Well in surgery, you couldn't have people who are more specialized and you couldn't have people who are better trained. And yet we see unconscionable levels of death, disability that could be avoided. And so we looked at what other high-risk industries do. We looked at skyscraper construction, we looked at the aviation world, and we found that they have technology, they have training, and then they have one other thing: They have checklists. I did not expect to be spending a significant part of my time as a Harvard surgeon worrying about checklists. And yet, what we found were that these were tools to help make experts better. We got the lead safety engineer for Boeing to help us.
В хирургии нельзя углубить специализацию людей или обучить их лучше. И мы всё ещё сталкиваемся с вопиющим количеством смертей, инвалидностей, которых можно было бы избежать. Мы обратились к опыту других отраслей производства с высоким риском. Мы изучили строительство небоскрёбов, мы изучили мир авиации, и мы выяснили, что у них есть технологии, есть обучение, а также ещё кое-что: у них есть карты технического контроля. Я не ожидал, что проведу значительную часть времени в качестве хирурга из Гарварда, беспокоясь о технологических картах. Тем не менее, мы обнаружили, что это некие инструменты, которые помогают мастеру в работе. Мы обратились к ведущему инженеру по безопасности Боинга.
Could we design a checklist for surgery? Not for the lowest people on the totem pole, but for the folks who were all the way around the chain, the entire team including the surgeons. And what they taught us was that designing a checklist to help people handle complexity actually involves more difficulty than I had understood. You have to think about things like pause points. You need to identify the moments in a process when you can actually catch a problem before it's a danger and do something about it. You have to identify that this is a before-takeoff checklist. And then you need to focus on the killer items. An aviation checklist, like this one for a single-engine plane, isn't a recipe for how to fly a plane, it's a reminder of the key things that get forgotten or missed if they're not checked.
Можем ли мы создать контрольную карту для хирургии? Не для низкоквалифицированного обслуживающего персонала, а для тех людей, которые составляют саму цепочку — непосредственной бригады, включая хирургов. Мы поняли, что разработать контрольную карту, чтобы помочь людям справиться со сложностями, на самом деле труднее, чем я представлял. Нужно позаботиться о таких вещах, как остановки. Нужно установить моменты в процессе, когда реально можно ухватить проблему, прежде чем она стала угрозой и что-то предпринять. Нужно определить предварительную контрольную карту. И затем сосредоточиться на опасных факторах. Карта технического контроля в авиации, как вот эта для самолёта с одним двигателем, это не инструкция по ведению самолёта, это напоминание о ключевых позициях, которые упускаются или забываются, если их не проверить.
So we did this. We created a 19-item two-minute checklist for surgical teams. We had the pause points immediately before anesthesia is given, immediately before the knife hits the skin, immediately before the patient leaves the room. And we had a mix of dumb stuff on there -- making sure an antibiotic is given in the right time frame because that cuts the infection rate by half -- and then interesting stuff, because you can't make a recipe for something as complicated as surgery. Instead, you can make a recipe for how to have a team that's prepared for the unexpected. And we had items like making sure everyone in the room had introduced themselves by name at the start of the day, because you get half a dozen people or more who are sometimes coming together as a team for the very first time that day that you're coming in.
Итак, мы это сделали. Мы создали двухминутный контрольный список из 19 пунктов для операционных бригад. Мы назначили остановки прямо перед подачей анестезии, прямо перед тем, как нож коснётся кожи, до того, как пациент покинет операционную. И у нас получилась смесь из такой чепухи — проверить, вовремя ли введён антибиотик, потому что это наполовину снижает заражённость, — а также вполне ценных указаний, потому нет рецепт для такого сложного процесса, как операция. Вместо этого вы можете написать рецепт того, как бригада может подготовиться к неожиданностям. Также у нас были пункты, как например, проверить, все ли в операционной представились по имени в начале дня, потому что у вас там полдюжины людей, которые иногда могут собраться вместе как бригада впервые именно в вашу смену.
We implemented this checklist in eight hospitals around the world, deliberately in places from rural Tanzania to the University of Washington in Seattle. We found that after they adopted it the complication rates fell 35 percent. It fell in every hospital it went into. The death rates fell 47 percent. This was bigger than a drug.
Мы ввели эту контрольную карту в восьми больницах по всему миру, намеренно, в местах от деревенской Танзании до Университета Вашингтона в Сиэтле. Мы обнаружили, что после её введения количество возникающих осложнений уменьшилось на 35%. Оно уменьшилось в каждой из задействованных больниц. Уровень смертности упал на 47%. Это было лучше лекарства.
(Applause)
(Аплодисменты)
And that brings us to skill number three, the ability to implement this, to get colleagues across the entire chain to actually do these things. And it's been slow to spread. This is not yet our norm in surgery -- let alone making checklists to go onto childbirth and other areas. There's a deep resistance because using these tools forces us to confront that we're not a system, forces us to behave with a different set of values. Just using a checklist requires you to embrace different values from the ones we've had, like humility, discipline, teamwork. This is the opposite of what we were built on: independence, self-sufficiency, autonomy.
И это приводит нас к навыку номер три — возможности осуществлять такое, связывать коллег одной цепью для выполнения работы. Распространение происходит медленно. Это всё ещё не является нормой в хирургии — не говоря уже о контрольных картах для родов и других областей работы. Мешает внутреннее сопротивление, потому что использование подобных инструментов побуждает нас отрицать идею о том, что мы не система, заставляет вести себя сообразно другим ценностям. Простое использование контрольной карты требует принятия ценностей, отличных от тех, которые у нас были, таких как смирение, дисциплина, кооперация. Это противоречит тому, на чем мы основывались: независимость, самодостаточность, автономия.
I met an actual cowboy, by the way. I asked him, what was it like to actually herd a thousand cattle across hundreds of miles? How did you do that? And he said, "We have the cowboys stationed at distinct places all around." They communicate electronically constantly, and they have protocols and checklists for how they handle everything -- (Laughter) -- from bad weather to emergencies or inoculations for the cattle. Even the cowboys are pit crews now. And it seemed like time that we become that way ourselves.
Кстати, я встречался с настоящим ковбоем. Я спросил его, каково это было — пасти стадо в тысячу голов на протяжении сотен километров? Как вам это удавалось? И он ответил: «Наши ковбои расставлены повсюду в определённых местах». Они постоянно общаются с помощью электронных устройств, у них есть протоколы и контрольные карты, для того чтобы со всем справляться — (Смех) от плохой погоды до аварий или прививок скоту. Даже ковбои сейчас собираются в бригады. Кажется, пришло время — и мы просто стали такими.
Making systems work is the great task of my generation of physicians and scientists. But I would go further and say that making systems work, whether in health care, education, climate change, making a pathway out of poverty, is the great task of our generation as a whole. In every field, knowledge has exploded, but it has brought complexity, it has brought specialization. And we've come to a place where we have no choice but to recognize, as individualistic as we want to be, complexity requires group success. We all need to be pit crews now.
Настраивать работу систем — величайшая задача врачей и учёных моего поколения. Но я бы пошёл дальше и сказал, что настройка работы систем, идёт ли речь о здравоохранении, образовании, изменении климата, преодолении бедности, — это величайшая задача нашего поколения в целом. В каждой сфере произошёл взрыв знаний, и это привнесло сложность, это привело к специализации. И мы пришли туда, где у нас нет другого выбора, кроме как признать какими бы индивидуалистами мы ни были, что сложность требует коллективных достижений. Нам всем сейчас нужно быть ремонтными бригадами.
Thank you.
Спасибо.
(Applause)
(Аплодисменты)