I got my start in writing and research as a surgical trainee, as someone who was a long ways away from becoming any kind of an expert at anything. So the natural question you ask then at that point is, how do I get good at what I'm trying to do? And it became a question of, how do we all get good at what we're trying to do?
Mi-am început cariera de scriitor și cercetător ca stagiar la chirurgie, nu eram nici pe departe un expert. Normal, m-am întrebat cum pot să devin bun în ce fac? Până la urmă, întrebarea e cum devenim buni în ce încercăm să facem?
It's hard enough to learn to get the skills, try to learn all the material you have to absorb at any task you're taking on. I had to think about how I sew and how I cut, but then also how I pick the right person to come to an operating room. And then in the midst of all this came this new context for thinking about what it meant to be good.
E greu să deprinzi toate abilitățile, să-ți însușești toate informațiile din sarcinile primite. Trebuia să mă gândesc cum să cos, să tai și cum să aleg persoanele potrivite care să intre în sala de operații. Și pe lângă astea, a mai apărut întrebarea: ce înseamnă să fii bun?
In the last few years we realized we were in the deepest crisis of medicine's existence due to something you don't normally think about when you're a doctor concerned with how you do good for people, which is the cost of health care. There's not a country in the world that now is not asking whether we can afford what doctors do. The political fight that we've developed has become one around whether it's the government that's the problem or is it insurance companies that are the problem. And the answer is yes and no; it's deeper than all of that.
În ultimii ani, am realizat că medicina se află într-o criză profundă din cauza unui aspect la care nu te gândești când ești doctor și vrei să faci bine oamenilor, și anume cât costă serviciile medicale. Nu există țară în lume care să nu analizeze costul serviciilor de sănătate. Confruntarea politică creată s-a redus la a ne întreba dacă guvernul e problema sau companiile de asigurări. Răspunsul e da și nu; lucrurile merg mai departe de atât.
The cause of our troubles is actually the complexity that science has given us. And in order to understand this, I'm going to take you back a couple of generations. I want to take you back to a time when Lewis Thomas was writing in his book, "The Youngest Science." Lewis Thomas was a physician-writer, one of my favorite writers. And he wrote this book to explain, among other things, what it was like to be a medical intern at the Boston City Hospital in the pre-penicillin year of 1937. It was a time when medicine was cheap and very ineffective. If you were in a hospital, he said, it was going to do you good only because it offered you some warmth, some food, shelter, and maybe the caring attention of a nurse. Doctors and medicine made no difference at all. That didn't seem to prevent the doctors from being frantically busy in their days, as he explained.
Sursa problemelor noastre e complexitatea ce ne-a dat-o știința. Pentru a înțelege asta, vreau să mergem cu câteva generații în urmă. Vreau să ne întoarcem în vremea când Lewis Thomas scria cartea „Știința cea mai tânără”. Lewis Thomas a fost medic-scriitor, unul dintre scriitorii mei preferați. A scris această carte pentru a explica, printre altele, cum era să fii medic stagiar la spitalul municipal Boston în anul dinaintea descoperirii penicilinei, 1937. Atunci, medicina era ieftină și foarte ineficace. Dacă ajungeai la spital, spunea el, era un lucru bun doar fiindcă îți ofereau căldură, mâncare, un adăpost și poate puțină grijă și atenție din partea unei asistente. Doctorii și medicina erau neputincioși. Dar asta nu i-a împiedicat pe doctori să fie foarte ocupați zi de zi, după cum explica el.
What they were trying to do was figure out whether you might have one of the diagnoses for which they could do something. And there were a few. You might have a lobar pneumonia, for example, and they could give you an antiserum, an injection of rabid antibodies to the bacterium streptococcus, if the intern sub-typed it correctly. If you had an acute congestive heart failure, they could bleed a pint of blood from you by opening up an arm vein, giving you a crude leaf preparation of digitalis and then giving you oxygen by tent. If you had early signs of paralysis and you were really good at asking personal questions, you might figure out that this paralysis someone has is from syphilis, in which case you could give this nice concoction of mercury and arsenic -- as long as you didn't overdose them and kill them. Beyond these sorts of things, a medical doctor didn't have a lot that they could do.
Ei încercau să-și dea seama dacă nu cumva ai unul dintre diagnosticele pentru care puteau să te ajute. Astfel de cazuri erau rare. Puteai avea pneumonie lobară, de exemplu, și ți-ar fi putut da un antiser, o injecție cu anticorpi puternici ca să atace streptococul, dacă stagiarul îl încadra corect. Dacă aveai insuficiență cardiacă congestivă, puteau să îți ia 0,5l de sânge, deschizându-ți o venă din braț, îți aplicau o tinctură din frunze de degețel și erai pus într-un cort de oxigen. Dacă pacientul avea simptome de paralizie și te pricepeai să adresezi întrebări personale, ai fi putut să-ți dai seama că paralizia era din cauza sifilisului, și i-ai fi putut administra un amestec de mercur și arsenic - dacă nu-i dădeai o supradoză și-l omorai. Dincolo de aceste lucruri, medicul nu prea putea face altceva.
This was when the core structure of medicine was created -- what it meant to be good at what we did and how we wanted to build medicine to be. It was at a time when what was known you could know, you could hold it all in your head, and you could do it all. If you had a prescription pad, if you had a nurse, if you had a hospital that would give you a place to convalesce, maybe some basic tools, you really could do it all. You set the fracture, you drew the blood, you spun the blood, looked at it under the microscope, you plated the culture, you injected the antiserum. This was a life as a craftsman.
Atunci s-a creat structura de bază a medicinei - ce însemna să fii bun în ce făceai și cum vroiam să construim medicina în viitor. Atunci, puteai știi tot ce se știa, aveai informațiile în minte și puteai face tot. Dacă aveai un rețetar, o asistentă, un spital care să ofere un loc de recuperare și câteva ustensile de bază, chiar le puteai face pe toate. Te ocupai de fracturi, recoltai sânge, analizai sângele, te uitai la el la microscop, recoltai secreții, injectai antiserul. Era o viață de meșteșugar.
As a result, we built it around a culture and set of values that said what you were good at was being daring, at being courageous, at being independent and self-sufficient. Autonomy was our highest value. Go a couple generations forward to where we are, though, and it looks like a completely different world. We have now found treatments for nearly all of the tens of thousands of conditions that a human being can have. We can't cure it all. We can't guarantee that everybody will live a long and healthy life. But we can make it possible for most.
De aceea, am creat o cultură și un set de valori în care erai bun dacă erai îndrăzneț, curajos, independent și te descurcai singur. Autonomia era valoarea supremă. Să mergem cu câteva generații înainte, acolo unde suntem acum - lumea arată cu totul altfel. Azi am descoperit tratamente pentru aproape toate miile de boli pe care le poate avea omul. Nu le putem vindeca pe toate. Nu putem garanta că toți vor trăi mult și vor fi sănătoși. Însă îi putem ajuta pe majoritatea.
But what does it take? Well, we've now discovered 4,000 medical and surgical procedures. We've discovered 6,000 drugs that I'm now licensed to prescribe. And we're trying to deploy this capability, town by town, to every person alive -- in our own country, let alone around the world. And we've reached the point where we've realized, as doctors, we can't know it all. We can't do it all by ourselves.
Dar de ce avem nevoie? Am descoperit până acum 4.000 de proceduri medicale și chirurgicale. Am descoperit 6.000 de medicamente pe care sunt autorizat să le prescriu. Încercăm să folosim aceste cunoștințe în fiecare oraș, pentru fiecare om - în țara noastră, să nu mai vorbim de restul lumii. Am ajuns în punctul în care am conștientizat, ca doctori, că nu le putem ști pe toate. Nu le putem face pe toate singuri.
There was a study where they looked at how many clinicians it took to take care of you if you came into a hospital, as it changed over time. And in the year 1970, it took just over two full-time equivalents of clinicians. That is to say, it took basically the nursing time and then just a little bit of time for a doctor who more or less checked in on you once a day. By the end of the 20th century, it had become more than 15 clinicians for the same typical hospital patient -- specialists, physical therapists, the nurses.
S-a făcut un studiu care a analizat de cât personal medial e nevoie să te îngrijească când ajungi în spital, și cum s-a schimbat acest număr în timp. În 1970 era nevoie doar de două persoane. Asta înseamnă că era nevoie doar de o asistentă și de un doctor care venea în control o dată pe zi. Până la sfârșitul secolului XX, numărul a ajuns la peste 15 angajați pentru același pacient spitalizat - specialiști, terapeuți fizici, asistente.
We're all specialists now, even the primary care physicians. Everyone just has a piece of the care. But holding onto that structure we built around the daring, independence, self-sufficiency of each of those people has become a disaster. We have trained, hired and rewarded people to be cowboys. But it's pit crews that we need, pit crews for patients.
Acum toți suntem specialiști, până și medicii primari. Fiecare se ocupă doar de un palier al îngrijirii medicale. Dar acea structură construită în jurul îndrăznelii, independenței, autonomiei fiecăruia din acei oameni s-a transformat într-un dezastru. I-am pregătit, angajat și recompensat pe oameni să fie cowboy. Însă noi avem nevoie de mecanici, echipe tehnice pentru pacienți.
There's evidence all around us: 40 percent of our coronary artery disease patients in our communities receive incomplete or inappropriate care. 60 percent of our asthma, stroke patients receive incomplete or inappropriate care. Two million people come into hospitals and pick up an infection they didn't have because someone failed to follow the basic practices of hygiene. Our experience as people who get sick, need help from other people, is that we have amazing clinicians that we can turn to -- hardworking, incredibly well-trained and very smart -- that we have access to incredible technologies that give us great hope, but little sense that it consistently all comes together for you from start to finish in a successful way.
Suntem înconjurați de dovezi: 40% din pacienții cu boli coronariene din comunitățile noastre primesc îngrijire incompletă sau inadecvată. 60% dintre pacienții cu astm, cu atac cerebral primesc îngrijire incompletă sau inadecvată. Două milioane de persoane ajung în spital și contractează o infecție pe care nu o aveau fiindcă cineva nu a respectat practicile de bază de igienă. Experiența noastră, ca oameni care se îmbolnăvesc și au nevoie de ajutorul altor oameni e că avem personal extraordinar la care putem apela - muncitori, bine pregătiți și foarte inteligenți - avem acces la tehnologii incredibile care ne dau speranță, însă nu ne fac să simțim că toate se leagă, constant, de la cap la coadă, într-o manieră reușită.
There's another sign that we need pit crews, and that's the unmanageable cost of our care. Now we in medicine, I think, are baffled by this question of cost. We want to say, "This is just the way it is. This is just what medicine requires." When you go from a world where you treated arthritis with aspirin, that mostly didn't do the job, to one where, if it gets bad enough, we can do a hip replacement, a knee replacement that gives you years, maybe decades, without disability, a dramatic change, well is it any surprise that that $40,000 hip replacement replacing the 10-cent aspirin is more expensive? It's just the way it is.
Și mai e un semn că avem nevoie de echipe tehnice și acela e costul imens al îngrijirii medicale. Noi, cei din medicină, suntem uluiți de problema costului. Vrem să spunem: „așa stau lucrurile.” „De asta e nevoie în medicină.” Când ajungi dintr-o lume în care artrita se trata cu aspirină, care nu dădea rezultate, într-o lume unde, dacă situația se agravează, înlocuim șoldul, genunchiul care-ți oferă ani, poate chiar decenii de viață fără dizabilități, e un salt imens. E, oare, o surpriză că înlocuirea de șold de 40.000 de dolari care a luat locul aspirinei de 10 cenți e mult mai scumpă? Așa stau lucrurile.
But I think we're ignoring certain facts that tell us something about what we can do. As we've looked at the data about the results that have come as the complexity has increased, we found that the most expensive care is not necessarily the best care. And vice versa, the best care often turns out to be the least expensive -- has fewer complications, the people get more efficient at what they do. And what that means is there's hope. Because [if] to have the best results, you really needed the most expensive care in the country, or in the world, well then we really would be talking about rationing who we're going to cut off from Medicare. That would be really our only choice.
Cred că ignorăm anumite lucruri care ne spun ceva despre ce putem face. Analizând datele despre rezultatele la care s-a ajuns pe măsură ce complexitatea a crescut, am constatat că asistența medicală cea mai scumpă, nu e neapărat și cea mai bună. Și invers, îngrijirea cea mai bună adesea e cea mai puțin costisitoare - aduce mai puține complicații, oamenii sunt mai eficienți în ce fac. Asta înseamnă că există speranță. Dacă pentru a avea cele mai bune rezultate ai nevoie de cea mai costisitoare îngrijire din țară sau din lume, atunci chiar vom ajunge să raționalizăm și vom restructura personalul în sistemul de asistență medicală. Ar fi unica soluție.
But when we look at the positive deviants -- the ones who are getting the best results at the lowest costs -- we find the ones that look the most like systems are the most successful. That is to say, they found ways to get all of the different pieces, all of the different components, to come together into a whole. Having great components is not enough, and yet we've been obsessed in medicine with components. We want the best drugs, the best technologies, the best specialists, but we don't think too much about how it all comes together. It's a terrible design strategy actually.
Dar când analizăm anomaliile pozitive - cele mai bune rezultate obținute cu cele mai mici costuri - vedem că acelea care acționează ca sisteme sunt cele mai eficace. Înseamnă că am găsit o cale de a pune elemente diferite, componente diferite cap la cap, pentru a forma un întreg. Nu e suficient să ai componente extraordinare, deși în medicină suntem obsedați de componente. Vrem cele mai bune medicamente, tehnologii, cei mai buni specialiști, dar nu ne gândim prea mult cum se leagă toate între ele. De fapt, strategia e foarte proastă.
There's a famous thought experiment that touches exactly on this that said, what if you built a car from the very best car parts? Well it would lead you to put in Porsche brakes, a Ferrari engine, a Volvo body, a BMW chassis. And you put it all together and what do you get? A very expensive pile of junk that does not go anywhere. And that is what medicine can feel like sometimes. It's not a system.
E un exercițiu celebru de imaginație care face referire tocmai la asta: cum ar fi să construim o mașină din cele mai bune componente auto? Am folosi frâne Porsche, un motor Ferrari, o caroserie Volvo, un șasiu BMW. Le punem pe toate cap la cap și ce obținem? O rablă foarte scumpă care n-ar ajunge nicăieri. Uneori așa ne simțim și în medicină. Nu avem un sistem.
Now a system, however, when things start to come together, you realize it has certain skills for acting and looking that way. Skill number one is the ability to recognize success and the ability to recognize failure. When you are a specialist, you can't see the end result very well. You have to become really interested in data, unsexy as that sounds.
Într-un sistem, când lucrurile încep să se lege, îți dai seama că există anumite trăsături care-l fac să reacționeze și să arate așa. Prima caracteristică e capacitatea de a recunoaște succesul și eșecul. Când ești specialist nu vezi foarte bine rezultatul final. Trebuie să te intereseze mult datele, oricât de neatrăgător ar suna.
One of my colleagues is a surgeon in Cedar Rapids, Iowa, and he got interested in the question of, well how many CT scans did they do for their community in Cedar Rapids? He got interested in this because there had been government reports, newspaper reports, journal articles saying that there had been too many CT scans done. He didn't see it in his own patients. And so he asked the question, "How many did we do?" and he wanted to get the data. It took him three months. No one had asked this question in his community before. And what he found was that, for the 300,000 people in their community, in the previous year they had done 52,000 CT scans. They had found a problem.
Un coleg, chirurg în Cedar Rapids, Iowa, a vrut să afle câte tomografii se făceau în comunitatea lor din Cedar Rapids? A vrut să afle asta fiindcă apăruseră rapoarte guvernamentale, articole în presă care spuneau că se făceau prea multe tomografii. Nu observase asta la pacienții lui. Așa că a întrebat: „Câte tomografii am făcut?” și a vrut să afle cifrele. A avut nevoie de trei luni. Nimeni nu mai întrebase asta. Și așa a aflat că, pentru cei 300.000 de locuitori, anul trecut se făcuseră 52.000 de tomografii. Identificaseră o problemă.
Which brings us to skill number two a system has. Skill one, find where your failures are. Skill two is devise solutions. I got interested in this when the World Health Organization came to my team asking if we could help with a project to reduce deaths in surgery. The volume of surgery had spread around the world, but the safety of surgery had not. Now our usual tactics for tackling problems like these are to do more training, give people more specialization or bring in more technology.
Iată a doua caracteristică a unui sistem. Prima: identifică-ți eșecurile. A doua: găsește soluții. A început să mă intereseze asta când Organizația Mondială a Sănătății mi-a contactat echipa și ne-a întrebat dacă-i putem ajuta la un proiect pentru reducerea deceselor în chirurgie. Numărul operațiilor a crescut la nivel global, însă siguranța chirurgiei nu a crescut. Tacticile noastre obișnuite includ mai multă pregătire, specializare mai intensă sau să folosim și mai multă tehnologie.
Well in surgery, you couldn't have people who are more specialized and you couldn't have people who are better trained. And yet we see unconscionable levels of death, disability that could be avoided. And so we looked at what other high-risk industries do. We looked at skyscraper construction, we looked at the aviation world, and we found that they have technology, they have training, and then they have one other thing: They have checklists. I did not expect to be spending a significant part of my time as a Harvard surgeon worrying about checklists. And yet, what we found were that these were tools to help make experts better. We got the lead safety engineer for Boeing to help us.
În chirurgie, nu puteam avea oameni mai specializați și mai bine pregătiți. Totuși, avem rate crescute de decese, dizabilități care ar fi putut fi evitate. Așa că am analizat ce fac alte industrii cu risc ridicat: industria construcțiilor de zgârie-nori, domeniul aviației și am constatat că au tehnologii, au personal bine pregătit și mai au un lucru: au liste de verificare. Nu mă așteptam să-mi petrec mare parte a timpului, fiind chirurg absolvent al Harvard, analizând liste de verificare. Totuși, am constatat că acestea erau instrumente care-i ajutau pe experți să fie mai buni. Am solicitat sprijinul inginerului șef pentru securitate al Boeing.
Could we design a checklist for surgery? Not for the lowest people on the totem pole, but for the folks who were all the way around the chain, the entire team including the surgeons. And what they taught us was that designing a checklist to help people handle complexity actually involves more difficulty than I had understood. You have to think about things like pause points. You need to identify the moments in a process when you can actually catch a problem before it's a danger and do something about it. You have to identify that this is a before-takeoff checklist. And then you need to focus on the killer items. An aviation checklist, like this one for a single-engine plane, isn't a recipe for how to fly a plane, it's a reminder of the key things that get forgotten or missed if they're not checked.
Puteam proiecta o listă de verificare pentru chirurgie? Nu pentru angajații de jos, ci pentru oamenii din întreg lanțul, întreaga echipă, inclusiv pentru chirurgi. Așa am învățat că a proiecta o listă de verificare pentru a-i ajuta pe oameni să facă față complexității era mult mai dificil decât am crezut. Trebuie să te gândești la lucruri cum ar fi pauzele. Trebuie să identifici momentele dintr-un proces când poți identifica o problemă înainte să devină un pericol și să faci ceva în legătură cu asta. Trebuie să identifici asta ca o listă de verificare dinaintea decolării. Apoi te concentrezi pe elementele periculoase. O listă de verificare din aviație. precum aceasta, pentru un avion cu un singur motor, nu e o rețetă despre cum se pilotează un avion, ci o listă care-ți amintește lucrurile esențiale care se uită sau sunt ignorate dacă nu sunt verificate.
So we did this. We created a 19-item two-minute checklist for surgical teams. We had the pause points immediately before anesthesia is given, immediately before the knife hits the skin, immediately before the patient leaves the room. And we had a mix of dumb stuff on there -- making sure an antibiotic is given in the right time frame because that cuts the infection rate by half -- and then interesting stuff, because you can't make a recipe for something as complicated as surgery. Instead, you can make a recipe for how to have a team that's prepared for the unexpected. And we had items like making sure everyone in the room had introduced themselves by name at the start of the day, because you get half a dozen people or more who are sometimes coming together as a team for the very first time that day that you're coming in.
Și exact asta am făcut. Am creat o listă de verificare în 19 puncte, de două minute, pentru echipele chirurgicale. Am introdus pauzele dinaintea administrării anestezicului, dinaintea efectuării primei incizii, înainte ca pacientul să părăsească sala de operații. Am creat o combinație de lucruri simple - asigură-te că antibioticul e administrat în timpul corect findcă așa rata infecțiilor se înjumătățește - și apoi vin lucrurile interesante, fiindcă nu poți avea o rețetă simplă pentru chirurgie. În schimb, poți avea o rețetă ca să ai o echipă pregătită pentru lucruri neașteptate. Asigură-te că toți cei din sală și-au spus numele la începutul zilei, fiindcă ai șase persoane sau mai multe care uneori formează o echipă pentru prima oară în acea zi.
We implemented this checklist in eight hospitals around the world, deliberately in places from rural Tanzania to the University of Washington in Seattle. We found that after they adopted it the complication rates fell 35 percent. It fell in every hospital it went into. The death rates fell 47 percent. This was bigger than a drug.
Am implementat această listă de verificare în opt spitale din lume, intenționat, din regiuni rurale din Tanzania până la Universitatea Washington din Seattle. Am constatat că după ce au adoptat-o rata complicațiilor a scăzut cu 35 % în toate spitalele. Rata deceselor a scăzut cu 47%. Rezultatele au fost suprinzătoare.
(Applause)
(Aplauze)
And that brings us to skill number three, the ability to implement this, to get colleagues across the entire chain to actually do these things. And it's been slow to spread. This is not yet our norm in surgery -- let alone making checklists to go onto childbirth and other areas. There's a deep resistance because using these tools forces us to confront that we're not a system, forces us to behave with a different set of values. Just using a checklist requires you to embrace different values from the ones we've had, like humility, discipline, teamwork. This is the opposite of what we were built on: independence, self-sufficiency, autonomy.
Și așa ajungem la a treia caracteristică, abilitatea de a implementa, de a-i convinge pe toți colegii să respecte aceste lucruri. Procesul e unul lent. Încă nu e devenit normă în chirurgie - să nu mai vorbim de listele de verificare introduse în maternități și alte departamente. Rezistența e foarte mare fiindcă utilizând aceste instrumente suntem obligați să recunoaștem că nu facem parte dintr-un sistem, să adoptăm un alt set de valori. Pentru a folosi o listă de verificare trebuie să îmbrățișăm valori diferite de cele anterioare, precum modestia, disciplina, lucrul în echipă. Sunt opusul celor de până acum: independență, autonomie.
I met an actual cowboy, by the way. I asked him, what was it like to actually herd a thousand cattle across hundreds of miles? How did you do that? And he said, "We have the cowboys stationed at distinct places all around." They communicate electronically constantly, and they have protocols and checklists for how they handle everything -- (Laughter) -- from bad weather to emergencies or inoculations for the cattle. Even the cowboys are pit crews now. And it seemed like time that we become that way ourselves.
Apropo,am cunoscut un cowboy adevărat. Și l-am întrebat cum e să mâni o mie de vite pe sute de kilometri? Cum reușește? Mi-a răspuns: „Avem cowboy în diferite puncte, de jur împrejur.” Comunică în permanență, electronic, și au protocoale și liste de verificare pentru cum se abordează fiecare lucru - (Râsete) de la vremea potrivnică la urgențe sau vaccinările vitelor. Acum până și cowboy sunt mecanici. Era timpul să devenim și noi așa.
Making systems work is the great task of my generation of physicians and scientists. But I would go further and say that making systems work, whether in health care, education, climate change, making a pathway out of poverty, is the great task of our generation as a whole. In every field, knowledge has exploded, but it has brought complexity, it has brought specialization. And we've come to a place where we have no choice but to recognize, as individualistic as we want to be, complexity requires group success. We all need to be pit crews now.
Implementarea unor sisteme funcționale e misiunea generației mele de medici și oameni de știință. Însă merg chiar mai departe și spun că a face sistemele să funcționeze, fie că vorbim de sănătate, educație, schimbări climatice, eradicarea sărăciei, e misiunea generației noastre, în ansamblu. În toate domeniile, cunoștințele au explodat, însă asta a generat complexitate, specializare. Am ajuns în punctul când nu mai avem de ales decât să recunoaștem, oricât de individualiști am fi, că o astfel de complexitate necesită cooperarea întregului grup. Toți trebuie să fim o echipă acum.
Thank you.
Vă mulțumesc!
(Applause)
(Aplauze)