I got my start in writing and research as a surgical trainee, as someone who was a long ways away from becoming any kind of an expert at anything. So the natural question you ask then at that point is, how do I get good at what I'm trying to do? And it became a question of, how do we all get good at what we're trying to do?
Comecei escrevendo e pesquisando como um treinando em cirurgia, como alguém que estava muito distante de tornar-se um perito em qualquer coisa. Então, a pergunta natural que você faz nesse ponto é: como me torno bom no que estou tentando fazer? E isso transformou-se na questão: como nós todos nos tornamos bons no que tentamos fazer?
It's hard enough to learn to get the skills, try to learn all the material you have to absorb at any task you're taking on. I had to think about how I sew and how I cut, but then also how I pick the right person to come to an operating room. And then in the midst of all this came this new context for thinking about what it meant to be good.
Já é bastante difícil aprender a adquirir habilidades, tentar aprender todo o material que você tem que absorver para qualquer tarefa que você assuma. Eu tinha que pensar não só em como costurar e como cortar mas também como escolher a pessoa certa para vir a uma sala de operações. Então, no meio de tudo isso chegou esse novo contexto de pensar sobre o que significava ser bom.
In the last few years we realized we were in the deepest crisis of medicine's existence due to something you don't normally think about when you're a doctor concerned with how you do good for people, which is the cost of health care. There's not a country in the world that now is not asking whether we can afford what doctors do. The political fight that we've developed has become one around whether it's the government that's the problem or is it insurance companies that are the problem. And the answer is yes and no; it's deeper than all of that.
Nos últimos anos percebemos que estávamos na mais profunda crise da existência da medicina, devido a algo sobre o que você normalmente não pensa quando você é um médico preocupado em fazer o bem para as pessoas, que é o custo do tratamento de saúde. Não há um país no mundo que não esteja perguntando agora se podemos custear o que médicos fazem. A luta política que desenvolvemos tornou-se aquela sobre se o governo é o problema ou se as companhias de seguro são o problema. E a resposta é sim e não; é mais profundo que tudo isso.
The cause of our troubles is actually the complexity that science has given us. And in order to understand this, I'm going to take you back a couple of generations. I want to take you back to a time when Lewis Thomas was writing in his book, "The Youngest Science." Lewis Thomas was a physician-writer, one of my favorite writers. And he wrote this book to explain, among other things, what it was like to be a medical intern at the Boston City Hospital in the pre-penicillin year of 1937. It was a time when medicine was cheap and very ineffective. If you were in a hospital, he said, it was going to do you good only because it offered you some warmth, some food, shelter, and maybe the caring attention of a nurse. Doctors and medicine made no difference at all. That didn't seem to prevent the doctors from being frantically busy in their days, as he explained.
A causa de nossos problemas é, na verdade, a complexidade que a ciência nos deu. E para entender isso, voltarei algumas gerações. Quero levá-los de volta a uma época em que Lewis Thomas escrevia em seu livro, "The Youngest Science" (A Ciência mais Jovem). Lewis Thomas era um médico escritor, um dos meus escritores favoritos.
What they were trying to do was figure out whether you might have one of the diagnoses for which they could do something. And there were a few. You might have a lobar pneumonia, for example, and they could give you an antiserum, an injection of rabid antibodies to the bacterium streptococcus, if the intern sub-typed it correctly. If you had an acute congestive heart failure, they could bleed a pint of blood from you by opening up an arm vein, giving you a crude leaf preparation of digitalis and then giving you oxygen by tent. If you had early signs of paralysis and you were really good at asking personal questions, you might figure out that this paralysis someone has is from syphilis, in which case you could give this nice concoction of mercury and arsenic -- as long as you didn't overdose them and kill them. Beyond these sorts of things, a medical doctor didn't have a lot that they could do.
E ele escreveu esse livro para explicar, entre outras coisas, o que era ser um médico residente no Boston City Hospital, no ano pré-penicilina de 1937. Era um tempo em que a medicina era barata e muito ineficaz. Se você estivesse em um hospital, ele disse, iria sentir-se bem apenas porque ele oferecia algum calor, alguma comida, abrigo, e talvez a atenção cuidadosa de uma enfermeira. Doutores e medicina não faziam nenhuma diferença. Isso não parecia impedir que os médicos fossem freneticamente ocupados no cotidiano, como ele explicou O que estavam tentando fazer era descobrir se você tinha um dos diagnósticos para o qual eles poderiam fazer algo. E havia alguns. Você poderia ter uma pneumonia lobar, por exemplo, e eles poderiam dar-lhe um soro imunizante, uma injeção de anticorpos rábicos para a bactéria estreptococo, se o residente a classificasse corretamente. Se você tivesse uma síndrome de falha cardíaca, eles poderiam retirar-lhe meio litro de sangue, abrindo uma veia do braço, dar-lhe um preparado indigesto de folhas de digitális e colocá-lo em uma tenda de oxigênio. Se você tivesse os primeiros sinais de paralisia e fosse muito bom em fazer perguntas pessoais, você poderia descobrir que essa paralisia era da sífilis, e nesse caso poderia receitar uma boa concocção de mercúrio e arsênico -- desde que não exagerasse na dose e os matasse. Além desse tipo de coisas, um médico não tinha muito que fazer.
This was when the core structure of medicine was created -- what it meant to be good at what we did and how we wanted to build medicine to be. It was at a time when what was known you could know, you could hold it all in your head, and you could do it all. If you had a prescription pad, if you had a nurse, if you had a hospital that would give you a place to convalesce, maybe some basic tools, you really could do it all. You set the fracture, you drew the blood, you spun the blood, looked at it under the microscope, you plated the culture, you injected the antiserum. This was a life as a craftsman.
Isso foi quando a estrutura central da medicina foi criada -- o que significava ser bom naquilo que se fazia e como queríamos que a medicina fosse. Era uma época em que o que era conhecido você podia saber, podia manter isso na memória, e podia fazer tudo. Se você tivesse um receituário, se tivesse uma enfermeira, se tivesse um hospital, isso lhe daria um local para convalescer, talvez algumas ferramentas básicas, e você realmente podia fazer tudo. Você tratava a fratura, você retirava o sangue, você centrifugava o sangue, examinava-o ao microscópio, você fazia as placas de cultura, você injetava o soro imunizante.
As a result, we built it around a culture and set of values that said what you were good at was being daring, at being courageous, at being independent and self-sufficient. Autonomy was our highest value. Go a couple generations forward to where we are, though, and it looks like a completely different world. We have now found treatments for nearly all of the tens of thousands of conditions that a human being can have. We can't cure it all. We can't guarantee that everybody will live a long and healthy life. But we can make it possible for most.
Era uma vida de artífice. Como resultado, a construímos em torno de uma cultura e um conjunto de valores que determinavam que ser bom era ser ousado, era ser corajoso, era ser independente e auto-suficiente. Autonomia era nosso valor mais alto. Vá algumas gerações adiante até onde estamos, entretanto, e parece um mundo completamente diferente. Agora descobrimos tratamentos para quase todas as dezenas de milhares de condições que um ser humano pode ter. Não podemos curar todas. Não podemos garantir que todos terão uma vida longa e saudável. Mas podemos tornar isso possível para a maioria.
But what does it take? Well, we've now discovered 4,000 medical and surgical procedures. We've discovered 6,000 drugs that I'm now licensed to prescribe. And we're trying to deploy this capability, town by town, to every person alive -- in our own country, let alone around the world. And we've reached the point where we've realized, as doctors, we can't know it all. We can't do it all by ourselves.
Mas, isso leva a quê? Bem, agora descobrimos 4.000 procedimentos médicos e cirúrgicos. Descobrimos 6.000 drogas que tenho licença para prescrever. E estamos tentando implantar essa capacidade, cidade por cidade, para cada pessoa viva -- em nosso próprio país, sem falar do mundo todo. E atingimos o ponto em que percebemos, como médicos, que não sabemos tudo isso. Não podemos fazer tudo isso sozinhos.
There was a study where they looked at how many clinicians it took to take care of you if you came into a hospital, as it changed over time. And in the year 1970, it took just over two full-time equivalents of clinicians. That is to say, it took basically the nursing time and then just a little bit of time for a doctor who more or less checked in on you once a day. By the end of the 20th century, it had become more than 15 clinicians for the same typical hospital patient -- specialists, physical therapists, the nurses.
Houve um estudo em que observaram quantos clínicos eram necessários para cuidar de você se você fosse hospitalizado, e como isso mudou com o tempo. No ano de 1970, era necessário o equivalente à jornada integral de dois clínicos. Isso quer dizer, basicamente era necessário o tempo de enfermaria e apenas um pouquinho do tempo de um médico que mais ou menos examinava você uma vez por dia. No final do século XX, isso tinha se tornado mais de 15 clínicos para o mesmo paciente comum hospitalizado -- especialistas, fisioterapeutas, os enfermeiros.
We're all specialists now, even the primary care physicians. Everyone just has a piece of the care. But holding onto that structure we built around the daring, independence, self-sufficiency of each of those people has become a disaster. We have trained, hired and rewarded people to be cowboys. But it's pit crews that we need, pit crews for patients.
Somos todos especialistas agora, mesmo os clínicos gerais. Cada um tem apenas uma parte do tratamento. Assim, sustentar aquela estrutura que construímos sobre ousadia, independência, auto-suficiência de cada uma daquelas pessoas tornou-se um desastre. Treinamos, contratamos e recompensamos pessoas para serem caubóis. Mas precisamos de equipes treinadas, equipes treinadas para pacientes.
There's evidence all around us: 40 percent of our coronary artery disease patients in our communities receive incomplete or inappropriate care. 60 percent of our asthma, stroke patients receive incomplete or inappropriate care. Two million people come into hospitals and pick up an infection they didn't have because someone failed to follow the basic practices of hygiene. Our experience as people who get sick, need help from other people, is that we have amazing clinicians that we can turn to -- hardworking, incredibly well-trained and very smart -- that we have access to incredible technologies that give us great hope, but little sense that it consistently all comes together for you from start to finish in a successful way.
Há evidências por todo lado: 40 por cento de nossos pacientes com doenças nas coronárias, em nossas comunidades, recebem tratamento incompleto ou inadequado. 60 por cento de nossos pacientes com asma, com AVC recebem tratamento incompleto ou inadequado. Dois milhões de pessoas são hospitalizadas e adquirem uma infecção que não tinham, porque alguém não seguiu as regras básicas de higiene. Nossa experiência com pessoas que adoecem e precisam da ajuda de outras pessoas é que temos clínicos espetaculares aos quais podemos recorrer -- dedicados, incrivelmente bem treinados e muito espertos -- que temos acesso a tecnologias incríveis que nos dão esperança, mas pouca percepção de que isso tudo venha até você reunido consistentemente do começo ao fim com sucesso.
There's another sign that we need pit crews, and that's the unmanageable cost of our care. Now we in medicine, I think, are baffled by this question of cost. We want to say, "This is just the way it is. This is just what medicine requires." When you go from a world where you treated arthritis with aspirin, that mostly didn't do the job, to one where, if it gets bad enough, we can do a hip replacement, a knee replacement that gives you years, maybe decades, without disability, a dramatic change, well is it any surprise that that $40,000 hip replacement replacing the 10-cent aspirin is more expensive? It's just the way it is.
Há um outro sinal de que precisamos de equipes treinadas, e isso é o custo inadministrável de nosso tratamento. Bem, penso que nós da medicina ficamos perplexos com essa questão de custo. Queremos dizer: "É assim que é. Isto é exatamente o que a medicina requer." Quando você vai de um mundo no qual você tratava artrite com aspirina, que na maior parte das vezes não resolvia, para um no qual, se necessário, podemos fazer uma reconstrução do quadril, uma reconstrução do joelho que lhe dá anos, talvez décadas, sem incapacidade, uma mudança radical, bem, é surpresa se aquela reconstrução de quadril de 40.000 dólares em substituição à aspirina de 10 centavos é mais cara? É assim que é.
But I think we're ignoring certain facts that tell us something about what we can do. As we've looked at the data about the results that have come as the complexity has increased, we found that the most expensive care is not necessarily the best care. And vice versa, the best care often turns out to be the least expensive -- has fewer complications, the people get more efficient at what they do. And what that means is there's hope. Because [if] to have the best results, you really needed the most expensive care in the country, or in the world, well then we really would be talking about rationing who we're going to cut off from Medicare. That would be really our only choice.
Mas, penso que estamos ignorando certos fatos que nos dizem algo sobre o que podemos fazer. Ao observarmos os dados sobre os resultados surgidos à medida que a complexidade aumentou, descobrimos que o tratamento mais caro não é necessariamente o melhor tratamento. E vice versa, o melhor tratamento muitas vezes se revela o menos caro -- tem menos complicações, as pessoas se tornam mais eficientes no que fazem. E isso significa que há esperança. Porque, se para ter os melhores resultados, você realmente precisasse do tratamento mais caro do país, ou do mundo, bem, na verdade, estaríamos falando sobre racionamento, quem iríamos cortar da Medicare. Essa seria, de fato, nossa única escolha.
But when we look at the positive deviants -- the ones who are getting the best results at the lowest costs -- we find the ones that look the most like systems are the most successful. That is to say, they found ways to get all of the different pieces, all of the different components, to come together into a whole. Having great components is not enough, and yet we've been obsessed in medicine with components. We want the best drugs, the best technologies, the best specialists, but we don't think too much about how it all comes together. It's a terrible design strategy actually.
Mas, quando observamos os desvios positivos -- aqueles que estão obtendo os melhores resultados com os menores custos -- descobrimos que aqueles que mais se parecem com sistemas são os que mais têm sucesso. Isso quer dizer que encontraram maneiras de colocar juntas todas as peças diferentes, todos os diferentes componentes, reunidos num todo. Ter ótimos componentes não é o bastante, e, mesmo assim, somos obcecados com componentes na medicina. Queremos as melhores drogas, as melhores tecnologias, os melhores especialistas, mas não pensamos muito em como tudo isso se combina. É um design estratégico horrível, na verdade.
There's a famous thought experiment that touches exactly on this that said, what if you built a car from the very best car parts? Well it would lead you to put in Porsche brakes, a Ferrari engine, a Volvo body, a BMW chassis. And you put it all together and what do you get? A very expensive pile of junk that does not go anywhere. And that is what medicine can feel like sometimes. It's not a system.
Há um famoso experimento hipotético, que aborda exatamente isso, e diz: e se você construísse um carro com as melhores peças? Bem, isso o levaria a usar freios Porsche, um motor Ferrari, a carenagem Volvo, o chassi BMW. E você instala tudo isso junto e obtém o quê? Uma pilha muito cara de coisas sem utilidade que não vai a lugar nenhum. E é assim que a medicina se sente às vezes. Ela não é um sistema.
Now a system, however, when things start to come together, you realize it has certain skills for acting and looking that way. Skill number one is the ability to recognize success and the ability to recognize failure. When you are a specialist, you can't see the end result very well. You have to become really interested in data, unsexy as that sounds.
Um sistema, no entanto, quando as coisas começam a se interligar, você percebe que ele tem certas propriedades para agir e compor-se dessa forma. A propriedade número um é a capacidade de reconhecer sucesso e a capacidade de reconhecer fracasso. Quando você é um especialista, você não consegue ver o resultado final muito bem. Você tem que se tornar realmente interessado em dados, por mais desestimulante que isso seja.
One of my colleagues is a surgeon in Cedar Rapids, Iowa, and he got interested in the question of, well how many CT scans did they do for their community in Cedar Rapids? He got interested in this because there had been government reports, newspaper reports, journal articles saying that there had been too many CT scans done. He didn't see it in his own patients. And so he asked the question, "How many did we do?" and he wanted to get the data. It took him three months. No one had asked this question in his community before. And what he found was that, for the 300,000 people in their community, in the previous year they had done 52,000 CT scans. They had found a problem.
Um de meus colegas é cirurgião em Cedar Rapids, Iowa, e se interessou pela questão: bem, quantas tomografias eles faziam para a comunidade em Cedar Rapids? Ele se interessou por isso porque havia relatórios do governo, reportagens em jornais, artigos em revistas médicas dizendo que eram feitas tomografias demais. Ele não percebia isso em seus próprios pacientes. Então fez a pergunta: "Quantas fizemos?" e queria obter os dados. Ele levou três meses. Ninguém tinha feito essa pergunta antes na comunidade. E o que ele descobriu foi que, para as 300.000 pessoas na comunidade, no ano anterior, tinham feito 52.000 tomografias. Encontraram um problema.
Which brings us to skill number two a system has. Skill one, find where your failures are. Skill two is devise solutions. I got interested in this when the World Health Organization came to my team asking if we could help with a project to reduce deaths in surgery. The volume of surgery had spread around the world, but the safety of surgery had not. Now our usual tactics for tackling problems like these are to do more training, give people more specialization or bring in more technology.
O que nos leva para a propriedade número dois de um sistema. Propriedade um, encontre onde estão suas falhas. A propriedade dois é desenvolver soluções. Eu me interessei por isto quando a Organização Mundial de Saúde perguntou à minha equipe se poderíamos ajudar com um projeto para reduzir a mortalidade em cirurgias. O volume de cirurgias se difundiu pelo mundo todo, mas a segurança da cirurgia não. Bem, nossas táticas usuais para atacar problemas como estes são fazer mais treinamento, dar às pessoas mais especialização ou introduzir mais tecnologia.
Well in surgery, you couldn't have people who are more specialized and you couldn't have people who are better trained. And yet we see unconscionable levels of death, disability that could be avoided. And so we looked at what other high-risk industries do. We looked at skyscraper construction, we looked at the aviation world, and we found that they have technology, they have training, and then they have one other thing: They have checklists. I did not expect to be spending a significant part of my time as a Harvard surgeon worrying about checklists. And yet, what we found were that these were tools to help make experts better. We got the lead safety engineer for Boeing to help us.
Bem, em cirurgia, você não poderia ter pessoas mais especializadas e você não poderia ter pessoas mais treinadas. E ainda assim vemos níveis inadmissíveis de mortalidade ou invalidez que poderiam ser evitados. Assim, observamos o que outras indústrias de alto risco fazem. Observamos a construção de edifícios, observamos o mundo da aviação, e descobrimos que eles têm tecnologia, eles têm treinamento, e têm uma outra coisa: eles têm listas de verificação. Eu não esperava passar uma parte significativa de meu tempo como um cirurgião de Harvard me preocupando com listas de verificação. Entretanto, o que descobrimos foi que elas eram ferramentas para ajudar a tornar os peritos melhores. Conseguimos que o engenheiro-chefe de segurança da Boeing nos ajudasse.
Could we design a checklist for surgery? Not for the lowest people on the totem pole, but for the folks who were all the way around the chain, the entire team including the surgeons. And what they taught us was that designing a checklist to help people handle complexity actually involves more difficulty than I had understood. You have to think about things like pause points. You need to identify the moments in a process when you can actually catch a problem before it's a danger and do something about it. You have to identify that this is a before-takeoff checklist. And then you need to focus on the killer items. An aviation checklist, like this one for a single-engine plane, isn't a recipe for how to fly a plane, it's a reminder of the key things that get forgotten or missed if they're not checked.
Poderíamos elaborar uma lista de verificação para cirurgia? Não para as pessoas da hierarquia mais baixa, na base, mas para o pessoal que estava presente em toda a cadeia, o time todo, incluindo os cirurgiões. E o que nos ensinaram foi que elaborar uma lista de verificação para ajudar pessoas a lidar com complexidade, de fato, envolve mais dificuldades do que eu tinha imaginado. Você tem que pensar em coisas como pontos de pausa. Você precisa identificar os momentos, em um processo, em que você pode realmente atacar o problema antes que se torne um perigo e fazer algo sobre isso. Você tem que identificar que esta é uma lista de verificação antes da decolagem. Depois você precisa focar os itens que matam. Uma lista de verificação da aviação, como esta para um monomotor, não é uma receita para fazer o avião voar, é um lembrete das coisas essenciais que acabam esquecidas ou perdidas, se não são conferidas.
So we did this. We created a 19-item two-minute checklist for surgical teams. We had the pause points immediately before anesthesia is given, immediately before the knife hits the skin, immediately before the patient leaves the room. And we had a mix of dumb stuff on there -- making sure an antibiotic is given in the right time frame because that cuts the infection rate by half -- and then interesting stuff, because you can't make a recipe for something as complicated as surgery. Instead, you can make a recipe for how to have a team that's prepared for the unexpected. And we had items like making sure everyone in the room had introduced themselves by name at the start of the day, because you get half a dozen people or more who are sometimes coming together as a team for the very first time that day that you're coming in.
Então fizemos isso. Criamos uma lista de verificação de dois minutos com 19 itens para equipes cirúrgicas. Tínhamos os pontos de pausa imediatamente antes que a anestesia fosse administrada, imediatamente antes que o bisturi cortasse a pele, imediatamente antes que o paciente saísse da sala. E tínhamos ali uma mistura de coisas estúpidas -- ter certeza de que um antibiótico foi aplicado no tempo correto porque isso corta a taxa de infecção pela metade -- e coisas interessantes, porque você não pode fazer uma receita para algo tão complicado como cirurgia. Em vez disso, você pode fazer uma receita de como ter uma equipe preparada para o inesperado. E temos itens como ter certeza de que todos na sala apresentaram-se pelo nome no início do dia, porque você tem meia dúzia de pessoas ou mais que algumas vezes se reúnem como uma equipe pela primeira vez naquele dia em que você está chegando.
We implemented this checklist in eight hospitals around the world, deliberately in places from rural Tanzania to the University of Washington in Seattle. We found that after they adopted it the complication rates fell 35 percent. It fell in every hospital it went into. The death rates fell 47 percent. This was bigger than a drug.
Aplicamos esta lista de verificação em oito hospitais em todo o mundo, deliberadamente em locais desde a Tanzânia rural à Universidade de Washington, em Seattle. Descobrimos que depois que a adotaram, as taxas de complicações caíram 35 por cento. Caiu em todos os hospitais a que chegou. As taxas de mortalidade caíram 47 por cento. Isto era maior que uma droga.
(Applause)
(Aplausos)
And that brings us to skill number three, the ability to implement this, to get colleagues across the entire chain to actually do these things. And it's been slow to spread. This is not yet our norm in surgery -- let alone making checklists to go onto childbirth and other areas. There's a deep resistance because using these tools forces us to confront that we're not a system, forces us to behave with a different set of values. Just using a checklist requires you to embrace different values from the ones we've had, like humility, discipline, teamwork. This is the opposite of what we were built on: independence, self-sufficiency, autonomy.
E isso nos leva à propriedade número três, a capacidade de implementar isso, conseguir que colegas ao longo de toda a cadeia realmente façam essas coisas. E a difusão tem sido lenta. Isso não é ainda nossa regra em cirurgia -- para não falar em listas de verificação para partos e outras áreas. Há uma profunda resistência porque usar essas ferramentas nos força a confrontar que não estamos em um sistema, obriga-nos a proceder com um conjunto de valores diferente. Usar uma lista de verificação exige que você adote valores diferentes daqueles que você tinha, como humildade, disciplina, trabalho em equipe. Isto é o oposto daquilo com que fomos construídos: independência, auto-suficiência, autonomia.
I met an actual cowboy, by the way. I asked him, what was it like to actually herd a thousand cattle across hundreds of miles? How did you do that? And he said, "We have the cowboys stationed at distinct places all around." They communicate electronically constantly, and they have protocols and checklists for how they handle everything -- (Laughter) -- from bad weather to emergencies or inoculations for the cattle. Even the cowboys are pit crews now. And it seemed like time that we become that way ourselves.
A propósito, conheci um caubói verdadeiro. Perguntei-lhe como era realmente tocar mil cabeças de gado por centenas de quilômetros? Como faziam aquilo? E ele disse: "Temos vaqueiros estacionados em locais distintos." A comunicação eletrônica é constante, e eles têm protocolos e listas de verificação de como lidar com tudo -- (Risadas) -- de tempo ruim a emergências ou vacinação do gado. Até mesmo os caubóis são equipes treinadas agora. Parece que é tempo de nos tornarmos assim.
Making systems work is the great task of my generation of physicians and scientists. But I would go further and say that making systems work, whether in health care, education, climate change, making a pathway out of poverty, is the great task of our generation as a whole. In every field, knowledge has exploded, but it has brought complexity, it has brought specialization. And we've come to a place where we have no choice but to recognize, as individualistic as we want to be, complexity requires group success. We all need to be pit crews now.
Fazer sistemas funcionarem é a grande tarefa de minha geração de médicos e cientistas. Mas, eu iria mais longe e diria que fazer sistemas funcionarem, seja em tratamentos de saúde, educação, mudança climática, liberação do estado de pobreza, é a grande tarefa de nossa geração como um todo. Em todos os campos, o conhecimento explodiu, mas trouxe complexidade, trouxe especialização. E chegamos a um ponto em que não temos outra escolha senão reconhecer, por mais individualistas que que queiramos ser, que a complexidade exige o sucesso do grupo. Todos nós precisamos ser equipes treinadas agora.
Thank you.
Obrigado.
(Applause)
(Aplausos)