I got my start in writing and research as a surgical trainee, as someone who was a long ways away from becoming any kind of an expert at anything. So the natural question you ask then at that point is, how do I get good at what I'm trying to do? And it became a question of, how do we all get good at what we're trying to do?
Comecei a escrever e a investigar como cirurgião estagiário. Eu estava muito longe de me tornar especialista em alguma coisa. A pergunta natural que se faz nesta altura é: "Como ser bom no que tento fazer?" Passou a ser uma questão de saber: "Como é que todos nós nos tornamos bons "no que estamos a tentar fazer?"
It's hard enough to learn to get the skills, try to learn all the material you have to absorb at any task you're taking on. I had to think about how I sew and how I cut, but then also how I pick the right person to come to an operating room. And then in the midst of all this came this new context for thinking about what it meant to be good.
Já é bastante difícil adquirir conhecimentos, aprender todo o material que temos de absorver em qualquer tarefa que estamos a fazer. Tinha de pensar sobre como coser e como cortar, mas também como escolher a pessoa certa para me acompanhar no bloco operatório. No meio de tudo isto apareceu este novo contexto de pensar sobre o que significava ser bom.
In the last few years we realized we were in the deepest crisis of medicine's existence due to something you don't normally think about when you're a doctor concerned with how you do good for people, which is the cost of health care. There's not a country in the world that now is not asking whether we can afford what doctors do. The political fight that we've developed has become one around whether it's the government that's the problem or is it insurance companies that are the problem. And the answer is yes and no; it's deeper than all of that.
Nos últimos anos apercebemo-nos de que estávamos na crise mais profunda da existência da medicina porque normalmente não pensamos — quando somos médicos preocupados em fazer bem às pessoas —, em qual é o custo da assistência médica. Não há nenhum país no mundo que não esteja agora a perguntar se podemos pagar o que os médicos fazem. A luta política que desenvolvemos tornou-se numa luta sobre se o problema é o governo ou se o problema são as empresas de seguros. E a resposta é sim... e não. É mais profundo que tudo isso.
The cause of our troubles is actually the complexity that science has given us. And in order to understand this, I'm going to take you back a couple of generations. I want to take you back to a time when Lewis Thomas was writing in his book, "The Youngest Science." Lewis Thomas was a physician-writer, one of my favorite writers. And he wrote this book to explain, among other things, what it was like to be a medical intern at the Boston City Hospital in the pre-penicillin year of 1937. It was a time when medicine was cheap and very ineffective. If you were in a hospital, he said, it was going to do you good only because it offered you some warmth, some food, shelter, and maybe the caring attention of a nurse. Doctors and medicine made no difference at all. That didn't seem to prevent the doctors from being frantically busy in their days, as he explained.
A causa dos nossos problemas é a complexidade que a ciência nos deu. Para perceber isso, vou recuar algumas gerações. Quero levar-vos a uma época em que Lewis Thomas escreveu o livro, "The Youngest Science." Lewis Thomas era um médico escritor, um dos meus escritores favoritos. Escreveu este livro para explicar, entre outras coisas, como era ser um médico interno no Boston City Hospital no ano pré-penicilina de 1937. Era uma época em que a medicina era barata e muito ineficaz. "Se fôssemos parar ao hospital", dizia ele "isso far-nos-ia bem "apenas porque nos oferecia "calor, comida, abrigo, "e talvez a atenção afetuosa de uma enfermeira". Médicos e medicina não faziam nenhuma diferença. Isso não parecia impedir os médicos de "andarem freneticamente ocupados nesses dias", como ele explicou.
What they were trying to do was figure out whether you might have one of the diagnoses for which they could do something. And there were a few. You might have a lobar pneumonia, for example, and they could give you an antiserum, an injection of rabid antibodies to the bacterium streptococcus, if the intern sub-typed it correctly. If you had an acute congestive heart failure, they could bleed a pint of blood from you by opening up an arm vein, giving you a crude leaf preparation of digitalis and then giving you oxygen by tent. If you had early signs of paralysis and you were really good at asking personal questions, you might figure out that this paralysis someone has is from syphilis, in which case you could give this nice concoction of mercury and arsenic -- as long as you didn't overdose them and kill them. Beyond these sorts of things, a medical doctor didn't have a lot that they could do.
O que eles tentavam fazer era perceber se podia haver um diagnóstico para que pudessem fazer qualquer coisa. E havia alguns. Podia ser uma pneumonia lobar, por exemplo, e eles podiam dar um soro imunizante, uma injeção de anticorpos anti-rábicos para a bactéria estreptococos, se o médico interno a identificasse corretamente. Se fosse uma insuficiência cardíaca congestiva aguda, podiam retirar meio litro de sangue abrindo uma veia do braço, dar uma preparação em bruto de folhas de digitalis e depois dar oxigénio dentro duma tenda. Se fossem sinais iniciais de paralisia e fossem mesmo bons a fazer perguntas pessoais, podiam deduzir que essa paralisia era causada pela sífilis e, por isso, podiam dar uma agradável mistura de mercúrio e arsénico — desde que não exagerassem na quantidade que matasse. Para além destas coisas todas, um médico não podia fazer muito mais.
This was when the core structure of medicine was created -- what it meant to be good at what we did and how we wanted to build medicine to be. It was at a time when what was known you could know, you could hold it all in your head, and you could do it all. If you had a prescription pad, if you had a nurse, if you had a hospital that would give you a place to convalesce, maybe some basic tools, you really could do it all. You set the fracture, you drew the blood, you spun the blood, looked at it under the microscope, you plated the culture, you injected the antiserum. This was a life as a craftsman.
Foi nessa altura que foi criada a estrutura central da medicina: o que significava sermos bons no que fazíamos e como queríamos que a medicina fosse. Foi numa época em que sabíamos tudo o que havia para saber, podíamos armazenar tudo na cabeça, e podíamos fazer tudo. Se tivéssemos um livro de receitas, se tivéssemos uma enfermeira, se tivéssemos um hospital, havia um sítio onde convalescer, talvez alguns utensílios básicos. Podíamos realmente fazer tudo. Tratávamos a fratura, colhíamos o sangue,, centrifugávamos o sangue, observávamo-lo ao microscópio, preparávamos as placas de cultura, injetávamos o antissoro. Era uma vida de artesão.
As a result, we built it around a culture and set of values that said what you were good at was being daring, at being courageous, at being independent and self-sufficient. Autonomy was our highest value. Go a couple generations forward to where we are, though, and it looks like a completely different world. We have now found treatments for nearly all of the tens of thousands of conditions that a human being can have. We can't cure it all. We can't guarantee that everybody will live a long and healthy life. But we can make it possible for most.
Como resultado, construímo-la à volta de uma cultura e de um conjunto de valores que diziam que aquilo em que éramos bons era em sermos ousados, sermos corajosos, sermos independentes e autossuficientes. A autonomia era o nosso maior valor. Mas avancemos umas gerações até ao presente. O mundo é totalmente diferente. Descobrimos agora tratamentos para praticamente todas as dezenas de milhares de doenças que um ser humano pode ter. Não podemos curá-las todas. Não podemos garantir que todos viverão uma vida longa e saudável. Mas podemos torná-la possível para a maioria.
But what does it take? Well, we've now discovered 4,000 medical and surgical procedures. We've discovered 6,000 drugs that I'm now licensed to prescribe. And we're trying to deploy this capability, town by town, to every person alive -- in our own country, let alone around the world. And we've reached the point where we've realized, as doctors, we can't know it all. We can't do it all by ourselves.
O que é que é preciso? Bem, já descobrimos 4000 procedimentos médicos e cirúrgicos. Descobrimos 6000 drogas que agora estou autorizado a receitar. Estamos a tentar implantar esta capacidade, cidade a cidade, para cada pessoa existente no nosso país, para não falar do mundo todo. Chegámos a um ponto em que nos apercebemos, como médicos, que não podemos saber tudo. Não podemos fazer tudo sozinhos.
There was a study where they looked at how many clinicians it took to take care of you if you came into a hospital, as it changed over time. And in the year 1970, it took just over two full-time equivalents of clinicians. That is to say, it took basically the nursing time and then just a little bit of time for a doctor who more or less checked in on you once a day. By the end of the 20th century, it had become more than 15 clinicians for the same typical hospital patient -- specialists, physical therapists, the nurses.
Houve um estudo que procurou saber quantos clínicos eram necessários para tomar conta das pessoas que entram num hospital, e como isso tinha mudado com o tempo. No ano de 1970, eram precisos pouco mais de dois clínicos a tempo inteiro. Isto quer dizer que o trabalho era basicamente de enfermagem. Depois só algum tempo para o médico que mais ou menos nos examinava uma vez por dia. Nos finais do século XX, havia mais de 15 clínicos para o mesmo paciente hospitalar habitual — especialistas, fisioterapeutas, as enfermeiras.
We're all specialists now, even the primary care physicians. Everyone just has a piece of the care. But holding onto that structure we built around the daring, independence, self-sufficiency of each of those people has become a disaster. We have trained, hired and rewarded people to be cowboys. But it's pit crews that we need, pit crews for patients.
Agora somos todos especialistas, mesmo os clínicos generalistas. Todos têm apenas uma parte do tratamento. Mas agarrarmo-nos a essa estrutura que construímos à volta da ousadia, da independência, da autossuficiência de cada uma dessas pessoas. É um desastre. Treinámos, contratámos e premiámos pessoas para serem "cowboys". Mas o que precisamos é de equipas treinadas, equipas para os pacientes.
There's evidence all around us: 40 percent of our coronary artery disease patients in our communities receive incomplete or inappropriate care. 60 percent of our asthma, stroke patients receive incomplete or inappropriate care. Two million people come into hospitals and pick up an infection they didn't have because someone failed to follow the basic practices of hygiene. Our experience as people who get sick, need help from other people, is that we have amazing clinicians that we can turn to -- hardworking, incredibly well-trained and very smart -- that we have access to incredible technologies that give us great hope, but little sense that it consistently all comes together for you from start to finish in a successful way.
Há provas à nossa volta: 40% dos nossos pacientes com doenças na artérias coronárias, nas nossas comunidades, recebem tratamento incompleto e inadequado. 60% dos nossos pacientes asmáticos ou vítimas de AVC recebem tratamento incompleto ou inadequado. Dois milhões de pessoas vão ao hospital e apanham uma infeção que não tinham, porque alguém não seguiu as regras básicas de higiene. A nossa experiência como pessoas que adoecem, que precisam de ajuda de outros, é que temos clínicos fantásticos a que podemos recorrer, trabalhadores, incrivelmente bem treinados e muito inteligentes. Temos acesso a tecnologias incríveis que nos dão uma grande esperança, mas pouca perceção de que tudo vem até nós consistentemente do início ao fim com êxito.
There's another sign that we need pit crews, and that's the unmanageable cost of our care. Now we in medicine, I think, are baffled by this question of cost. We want to say, "This is just the way it is. This is just what medicine requires." When you go from a world where you treated arthritis with aspirin, that mostly didn't do the job, to one where, if it gets bad enough, we can do a hip replacement, a knee replacement that gives you years, maybe decades, without disability, a dramatic change, well is it any surprise that that $40,000 hip replacement replacing the 10-cent aspirin is more expensive? It's just the way it is.
Há um outro sinal de que precisamos de equipas, e esse é o custo ingovernável do nosso sistema de saúde. Agora na medicina, segundo penso, estamos perplexos perante esta questão do custo. Queremos dizer: "É assim que é". "Isto é precisamente o que a medicina exige." Quando se passa de um mundo em que se tratava uma artrite com aspirina, — o que geralmente não resultava— para outro onde, se a situação piora, podemos fazer a substituição da anca ou do joelho que nos dá anos, talvez décadas de vida sem incapacidade, — uma mudança drástica. Será de admirar que uma substituição da anca de 31 500 euros, em vez da aspirina de 10 cêntimos, seja mais dispendiosa? É assim que é.
But I think we're ignoring certain facts that tell us something about what we can do. As we've looked at the data about the results that have come as the complexity has increased, we found that the most expensive care is not necessarily the best care. And vice versa, the best care often turns out to be the least expensive -- has fewer complications, the people get more efficient at what they do. And what that means is there's hope. Because [if] to have the best results, you really needed the most expensive care in the country, or in the world, well then we really would be talking about rationing who we're going to cut off from Medicare. That would be really our only choice.
Mas penso que estamos a ignorar certos factos que nos dizem algo sobre o que podemos fazer. Ao olharmos para os dados sobre os resultados que surgiram à medida que a complexidade aumentava, descobrimos que o tratamento mais caro não é necessariamente o melhor. E vice-versa. O melhor tratamento frequentemente acaba por ser o menos caro. Tem menos complicações. As pessoas tornam-se mais eficazes no que fazem. E isso significa que há esperança. Porque, se para ter os melhores resultados, precisamos mesmo do tratamento mais caro do país ou do mundo, estamos realmente a falar em racionar quem vamos excluir da Medicare. Essa seria realmente a única escolha possível.
But when we look at the positive deviants -- the ones who are getting the best results at the lowest costs -- we find the ones that look the most like systems are the most successful. That is to say, they found ways to get all of the different pieces, all of the different components, to come together into a whole. Having great components is not enough, and yet we've been obsessed in medicine with components. We want the best drugs, the best technologies, the best specialists, but we don't think too much about how it all comes together. It's a terrible design strategy actually.
Mas quando olhamos para os desvios positivos, — os que estão a obter os melhores resultados com os menores custos — descobrimos que os que têm maior êxito são os que mais se assemelham a sistemas. Ou seja, descobriram maneiras de organizar todas as diferentes peças, todos os diferentes componentes, para os juntar num todo. Não basta ter ótimos componentes. Mas, em medicina, temos andado obcecados com os componentes. Queremos os melhores medicamentos, as melhores tecnologias, os melhores especialistas, mas não pensamos muito sobre como é que tudo se reúne. É uma péssima estratégia de planeamento.
There's a famous thought experiment that touches exactly on this that said, what if you built a car from the very best car parts? Well it would lead you to put in Porsche brakes, a Ferrari engine, a Volvo body, a BMW chassis. And you put it all together and what do you get? A very expensive pile of junk that does not go anywhere. And that is what medicine can feel like sometimes. It's not a system.
Há uma experiência mental famosa que aborda exatamente isto. Diz assim: "E se construíssemos um carro "com as melhores peças? "Bem, teríamos que pôr travões Porsche, "um motor Ferrari, "uma carroçaria Volvo, um chassis BMW. "Pomos as peças todas juntas e o que obtemos? "Um monte de lixo muito caro que não vai a nenhum lado." É assim que a medicina pode parecer, por vezes. Não é um sistema.
Now a system, however, when things start to come together, you realize it has certain skills for acting and looking that way. Skill number one is the ability to recognize success and the ability to recognize failure. When you are a specialist, you can't see the end result very well. You have to become really interested in data, unsexy as that sounds.
Porém, num sistema, quando as coisas se começam a juntar, percebemos que ele tem certas aptidões para agir e parecer dessa maneira. A aptidão número um é a capacidade de reconhecer o sucesso e a capacidade de reconhecer o fracasso. Quando somos especialistas, não conseguimos ver muito bem o resultado final. Temos que nos interessar pelos dados, por muito pouco "sexy" que isso pareça.
One of my colleagues is a surgeon in Cedar Rapids, Iowa, and he got interested in the question of, well how many CT scans did they do for their community in Cedar Rapids? He got interested in this because there had been government reports, newspaper reports, journal articles saying that there had been too many CT scans done. He didn't see it in his own patients. And so he asked the question, "How many did we do?" and he wanted to get the data. It took him three months. No one had asked this question in his community before. And what he found was that, for the 300,000 people in their community, in the previous year they had done 52,000 CT scans. They had found a problem.
Um colega meu é cirurgião em Cedar Rapids, no Iowa, e interessou-se pela questão de saber quantas tomografias realizaram para a comunidade de Cedar Rapids. Interessou-se por isso porque tinha havido relatórios governamentais, reportagens e artigos de jornais a dizer que tinham sido feitas demasiadas tomografias. Ele não via isso nos seus pacientes. Então perguntou: "Quantas é que nós fizemos?" e quis obter os dados. Demorou três meses. Nunca ninguém tinha feito esta pergunta na sua comunidade. O que descobriu foi que, para as 300 000 pessoas da sua comunidade, no ano anterior, tinham sido feitas 52 000 tomografias. Tinham encontrado um problema.
Which brings us to skill number two a system has. Skill one, find where your failures are. Skill two is devise solutions. I got interested in this when the World Health Organization came to my team asking if we could help with a project to reduce deaths in surgery. The volume of surgery had spread around the world, but the safety of surgery had not. Now our usual tactics for tackling problems like these are to do more training, give people more specialization or bring in more technology.
O que nos leva à aptidão número dois que um sistema tem. Aptidão um: localizar as falhas. Aptidão dois: encontrar soluções. Interessei-me por isso quando a Organização Mundial de Saúde veio à minha equipa perguntar se podíamos ajudar num projeto para reduzir as mortes em cirurgia. O volume de cirurgias tinha-se espalhado por todo o mundo, mas não a segurança em cirurgia. A nossa tática habitual para enfrentar estes problemas é fazer mais formação, dar maior especialização às pessoas ou introduzir mais tecnologia.
Well in surgery, you couldn't have people who are more specialized and you couldn't have people who are better trained. And yet we see unconscionable levels of death, disability that could be avoided. And so we looked at what other high-risk industries do. We looked at skyscraper construction, we looked at the aviation world, and we found that they have technology, they have training, and then they have one other thing: They have checklists. I did not expect to be spending a significant part of my time as a Harvard surgeon worrying about checklists. And yet, what we found were that these were tools to help make experts better. We got the lead safety engineer for Boeing to help us.
Em cirurgia, não podíamos ter pessoas mais especializadas. Não podíamos ter pessoas mais bem treinadas. Contudo, vemos níveis excessivos de morte, de incapacidades que podiam ser evitados. Observámos o que fazem as indústrias de alto risco. Olhámos para a construção de arranha-céus, olhámos para o mundo da aviação, e descobrimos que eles têm tecnologia, têm formação, e têm uma outra coisa: Têm "checklists". Eu não esperava gastar uma parte significativa do meu tempo de cirurgião em Harvard a preocupar-me com "checklists". Contudo, o que descobrimos foi que eram ferramentas para ajudar a melhorar os peritos. O engenheiro-chefe de segurança da Boeing ajudou-nos.
Could we design a checklist for surgery? Not for the lowest people on the totem pole, but for the folks who were all the way around the chain, the entire team including the surgeons. And what they taught us was that designing a checklist to help people handle complexity actually involves more difficulty than I had understood. You have to think about things like pause points. You need to identify the moments in a process when you can actually catch a problem before it's a danger and do something about it. You have to identify that this is a before-takeoff checklist. And then you need to focus on the killer items. An aviation checklist, like this one for a single-engine plane, isn't a recipe for how to fly a plane, it's a reminder of the key things that get forgotten or missed if they're not checked.
Podíamos elaborar uma "checklist" para cirurgia? Não para as pessoas mais em baixo na hierarquia, mas para aqueles que estavam em toda a cadeia, a equipa inteira, incluindo os cirurgiões. Ensinaram-nos que conceber uma "checklist" para ajudar as pessoas a lidar com a complexidade é muito mais difícil do que eu julgara. Temos que pensar em coisas como pontos de pausa. Precisamos de identificar os momentos num processo em que podemos detetar um problema antes que seja um perigo e fazer algo quanto a isso. Temos que identificar que isto é uma "checklist" antes do arranque. E depois é necessário focar os itens cruciais. Uma "checklist" da aviação, como esta para um avião monomotor, não é uma receita para pilotar um avião, é uma chamada de atenção para as coisas cruciais que ficam esquecidas ou perdidas se não forem verificadas.
So we did this. We created a 19-item two-minute checklist for surgical teams. We had the pause points immediately before anesthesia is given, immediately before the knife hits the skin, immediately before the patient leaves the room. And we had a mix of dumb stuff on there -- making sure an antibiotic is given in the right time frame because that cuts the infection rate by half -- and then interesting stuff, because you can't make a recipe for something as complicated as surgery. Instead, you can make a recipe for how to have a team that's prepared for the unexpected. And we had items like making sure everyone in the room had introduced themselves by name at the start of the day, because you get half a dozen people or more who are sometimes coming together as a team for the very first time that day that you're coming in.
Então fizemos isso. Criámos uma "checklist" de dois minutos com 19 itens para equipas cirúrgicas. Tínhamos os pontos de pausa imediatamente antes de ser administrada a anestesia, imediatamente antes de o bisturi cortar a pele, imediatamente antes de o paciente sair da sala. Tínhamos uma mistura de coisas óbvias — ter a certeza que um antibiótico é dado na altura certa porque isso reduz a taxa de infeção para metade — e depois as coisas interessantes, porque não podemos fazer uma receita para algo complicado como a cirurgia. Em vez disso, podemos fazer uma receita para como ter uma equipa preparada para o inesperado. Tínhamos itens como ter a certeza de que todos na sala se tinham apresentado pelo nome no início do dia, porque temos meia dúzia de pessoas ou mais que às vezes aparecem juntas como uma equipa pela primeira vez no dia em que chegamos.
We implemented this checklist in eight hospitals around the world, deliberately in places from rural Tanzania to the University of Washington in Seattle. We found that after they adopted it the complication rates fell 35 percent. It fell in every hospital it went into. The death rates fell 47 percent. This was bigger than a drug.
Implementámos esta "checklist" em oito hospitais em todo o mundo, deliberadamente em sítios desde a Tanzânia rural à Universidade de Washington em Seattle. Descobrimos que, depois de a adotarem as taxas de complicações caíram 35%. Caiu em cada hospital a que chegou. A taxa de mortalidade caiu 47%. Isso era mais importante do que um medicamento.
(Applause)
(Aplausos)
And that brings us to skill number three, the ability to implement this, to get colleagues across the entire chain to actually do these things. And it's been slow to spread. This is not yet our norm in surgery -- let alone making checklists to go onto childbirth and other areas. There's a deep resistance because using these tools forces us to confront that we're not a system, forces us to behave with a different set of values. Just using a checklist requires you to embrace different values from the ones we've had, like humility, discipline, teamwork. This is the opposite of what we were built on: independence, self-sufficiency, autonomy.
E isso leva-nos à aptidão número três: a capacidade de implementar isto, de conseguir que colegas, ao longo de toda a cadeia, façam efetivamente estas coisas. Tem sido lento a espalhar-se. Esta ainda não é a nossa norma em cirurgia — muito menos fazer "checklists" para entrar em salas de parto e outras áreas. Há uma profunda resistência porque usar estas ferramentas confronta-nos com o facto de que não somos um sistema, força-nos a comportarmo-nos com um conjunto diferente de valores Só o facto de usar uma "checklist" exige que adotemos valores diferentes do que os que tínhamos, como a humildade, (Risos) a disciplina, o trabalho de equipa. Isto é o oposto daquilo em que fomos educados: independência, autossuficiência,
I met an actual cowboy, by the way. I asked him, what was it like to actually herd a thousand cattle across hundreds of miles? How did you do that? And he said, "We have the cowboys stationed at distinct places all around." They communicate electronically constantly, and they have protocols and checklists for how they handle everything -- (Laughter) -- from bad weather to emergencies or inoculations for the cattle. Even the cowboys are pit crews now. And it seemed like time that we become that way ourselves.
autonomia. Aliás, conheci um verdadeiro "comboy". Perguntei-lhe: "Como é que é "guiar mil cabeças de gado "ao longo de centenas de quilómetros? "Como é que isso se faz?" E ele disse: "Temos 'cowboys' posicionados em sítios estratégicos. "Comunicam eletronicamente constantemente, "e têm protocolos e "checklists" "para tudo o que fazem..." (Risos) "... desde o mau tempo "até a emergências ou vacinações do gado". Até os "cowboys" já são equipas! Parece que chegou a altura de fazermos o mesmo.
Making systems work is the great task of my generation of physicians and scientists. But I would go further and say that making systems work, whether in health care, education, climate change, making a pathway out of poverty, is the great task of our generation as a whole. In every field, knowledge has exploded, but it has brought complexity, it has brought specialization. And we've come to a place where we have no choice but to recognize, as individualistic as we want to be, complexity requires group success. We all need to be pit crews now.
Fazer com que os sistemas funcionem é a grande tarefa da minha geração de médicos e de cientistas. Mas eu iria mais longe e diria que fazer com que os sistemas funcionem, tanto na saúde, na educação, na alteração climática, na luta contra a pobreza, é a grande tarefa da nossa geração como um todo. Em todos os campos, o conhecimento disparou, mas trouxe consigo complexidade, trouxe consigo especialização. Chegámos a uma altura em que não temos alternativa senão reconhecer, por mais individualistas que queiramos ser, que a complexidade exige o sucesso do grupo. Agora, todos nós precisamos de ser equipas treinadas.
Thank you.
Obrigado.
(Applause)
(Aplausos)