I got my start in writing and research as a surgical trainee, as someone who was a long ways away from becoming any kind of an expert at anything. So the natural question you ask then at that point is, how do I get good at what I'm trying to do? And it became a question of, how do we all get good at what we're trying to do?
Moja kariera pisarza i badacza rozpoczęła się gdy byłem chirurgiem-stażystą, kimś, komu daleko od ekspertyzy w jakiejkolwiek dziedzinie. Naturalnie powstaje pytanie jak udoskonalić to, co robię? To przekształciło się w pytanie, jak każdy z nas udoskonala to, co robi.
It's hard enough to learn to get the skills, try to learn all the material you have to absorb at any task you're taking on. I had to think about how I sew and how I cut, but then also how I pick the right person to come to an operating room. And then in the midst of all this came this new context for thinking about what it meant to be good.
Niełatwo jest nabrać wprawy, przyswoić cały materiał w dowolnie podjętej dziedzinie. Musiałem przemyśleć jak szyję i jak tnę, a także jak wybrać właściwą osobę do przyjścia na salę operacyjną. W dodatku pojawił się nowy kontekst do rozmyślań o udoskonalaniu.
In the last few years we realized we were in the deepest crisis of medicine's existence due to something you don't normally think about when you're a doctor concerned with how you do good for people, which is the cost of health care. There's not a country in the world that now is not asking whether we can afford what doctors do. The political fight that we've developed has become one around whether it's the government that's the problem or is it insurance companies that are the problem. And the answer is yes and no; it's deeper than all of that.
W ostatnich latach znaleźliśmy się w najgłębszym kryzysie w historii istnienia medycyny, spowodowanym czymś, o czym lekarze zwykle nie myślą, zajęci czynieniem dobra: chodzi o koszta opieki medycznej. chodzi o koszta opieki medycznej. Wszystkie kraje na świecie zadają teraz pytanie, czy stać nas na pracę lekarzy. Polityczna walka, którą rozwinęliśmy, dotyczy teraz tego, czy problemem jest rząd, czy firmy ubezpieczeniowe. Odpowiedź brzmi: i tak i nie; problem tkwi głębiej.
The cause of our troubles is actually the complexity that science has given us. And in order to understand this, I'm going to take you back a couple of generations. I want to take you back to a time when Lewis Thomas was writing in his book, "The Youngest Science." Lewis Thomas was a physician-writer, one of my favorite writers. And he wrote this book to explain, among other things, what it was like to be a medical intern at the Boston City Hospital in the pre-penicillin year of 1937. It was a time when medicine was cheap and very ineffective. If you were in a hospital, he said, it was going to do you good only because it offered you some warmth, some food, shelter, and maybe the caring attention of a nurse. Doctors and medicine made no difference at all. That didn't seem to prevent the doctors from being frantically busy in their days, as he explained.
Przyczyną naszych problemów jest stopień trudności osiągnięty w nauce. By to zrozumieć, chcę was zabrać w przeszłość, kiedy Lewis Thomas pisał "Najmłodszą naukę". Lewis Thomas był lekarzem-pisarzem, jednym z moich ulubionych. Napisał tę książkę między innymi po to, Napisał tę książkę między innymi po to, by wyjaśnić pracę stażysty w Miejskim Szpitalu w Bostonie w 1937 r., na rok przed odkryciem penicyliny. w 1937 r., na rok przed odkryciem penicyliny. W tamtych czasach leki były tanie i bardzo nieskuteczne. Pobyt w szpitalu pomagał tylko o tyle, że zapewniał odrobinę ciepła, trochę jedzenia, schronienie, i może opiekę pielęgniarki. i może opiekę pielęgniarki. Doktorzy i leki nie mieli znaczenia. To nie przeszkadzało lekarzom pracować w pocie czoła, jak tłumaczył Lewis.
What they were trying to do was figure out whether you might have one of the diagnoses for which they could do something. And there were a few. You might have a lobar pneumonia, for example, and they could give you an antiserum, an injection of rabid antibodies to the bacterium streptococcus, if the intern sub-typed it correctly. If you had an acute congestive heart failure, they could bleed a pint of blood from you by opening up an arm vein, giving you a crude leaf preparation of digitalis and then giving you oxygen by tent. If you had early signs of paralysis and you were really good at asking personal questions, you might figure out that this paralysis someone has is from syphilis, in which case you could give this nice concoction of mercury and arsenic -- as long as you didn't overdose them and kill them. Beyond these sorts of things, a medical doctor didn't have a lot that they could do.
Próbowali dopasować do pacjenta jedną z diagnoz, na jakie znali lekarstwo. Było ich kilka. Gdybyś miał zapalenie płuc, mogli ci podać surowicę, zastrzyk z rozwścieczonych przeciwciał przeciw bakterii paciorkowca, jeśli stażysta poprawnie go zidentyfikował. Przy ostrym zawale serca mogli ci upuścić litr krwi przez otwarcie żyły ramiennej, stosując surowy preparat liści naparstnicy i namiot tlenowy. Wobec wczesnych oznak paraliżu lekarz umiejący zadawać osobiste pytania mógł dociec, że powodem paraliżu jest syfilis, i podać mieszankę rtęci i arszeniku, byle tylko nie przedawkować, zabijając pacjenta. Poza tymi diagnozami lekarz niewiele mógł pomóc.
This was when the core structure of medicine was created -- what it meant to be good at what we did and how we wanted to build medicine to be. It was at a time when what was known you could know, you could hold it all in your head, and you could do it all. If you had a prescription pad, if you had a nurse, if you had a hospital that would give you a place to convalesce, maybe some basic tools, you really could do it all. You set the fracture, you drew the blood, you spun the blood, looked at it under the microscope, you plated the culture, you injected the antiserum. This was a life as a craftsman.
Wtedy powstały właśnie podwaliny medycyny: na czym polega dobre leczenie i jakiej medycyny oczekujemy w przyszłości. W tamtych czasach można było posiąść wiedzę medyczną, zapamiętać i robić wszystko samemu. Mając bloczek z receptami, pielęgniarkę, szpital dla rekonwalescentów, i podstawowe narzędzia można było wszystko robić samemu. Nastawiano złamania, pobierano krew, mieszano ją, oglądano pod mikroskopem, hodowano bakterie, wstrzykiwano surowicę. To było rzemiosło.
As a result, we built it around a culture and set of values that said what you were good at was being daring, at being courageous, at being independent and self-sufficient. Autonomy was our highest value. Go a couple generations forward to where we are, though, and it looks like a completely different world. We have now found treatments for nearly all of the tens of thousands of conditions that a human being can have. We can't cure it all. We can't guarantee that everybody will live a long and healthy life. But we can make it possible for most.
Z tego powodu wokół zawodu lekarza narosła pewna kultura i zbiór wartości. O poziomie lekarza stanowiły takie cechy jak śmiałość, odwaga, niezależność i samowystarczalność. Autonomia liczyła się najbardziej. Kilka pokoleń później, czyli dziś, świat wygląda zupełnie inaczej. Wynaleziono nowe kuracje na prawie wszystkie z dziesiątków tysięcy znanych przypadłości. Nie możemy uleczyć wszystkiego. Nie możemy zagwarantować zdrowia i długiego życia. Możemy je jednak umożliwić większości ludzi.
But what does it take? Well, we've now discovered 4,000 medical and surgical procedures. We've discovered 6,000 drugs that I'm now licensed to prescribe. And we're trying to deploy this capability, town by town, to every person alive -- in our own country, let alone around the world. And we've reached the point where we've realized, as doctors, we can't know it all. We can't do it all by ourselves.
Za jaką cenę? Odkryto 4 tys. procedur medycznych i chirurgicznych. Odkryto 6 tys. leków, na których przepisywanie mam licencję. Usiłujemy je stosować wszędzie i wobec każdego. wszędzie i wobec każdego, w kraju i za granicami. Zdaliśmy już sobie sprawę, że jako lekarze nie możemy wiedzieć wszystkiego. Nie możemy wszystkiego robić samemu. Nie możemy wszystkiego robić samemu.
There was a study where they looked at how many clinicians it took to take care of you if you came into a hospital, as it changed over time. And in the year 1970, it took just over two full-time equivalents of clinicians. That is to say, it took basically the nursing time and then just a little bit of time for a doctor who more or less checked in on you once a day. By the end of the 20th century, it had become more than 15 clinicians for the same typical hospital patient -- specialists, physical therapists, the nurses.
Zbadano kiedyś ilu praktyków zajmuje się pacjentem od momentu przyjścia do szpitala, w zależności od roku. W roku 1970 średnio dwóch pełnoetatowych lekarzy. W zasadzie chodziło o czas pielęgniarki i odrobinę czasu lekarza, który przyszedł cię obejrzeć raz dziennie. Pod koniec XX wieku na przeciętnego pacjenta wypadało już ponad 15 praktyków: specjaliści terapeuci, pielęgniarki.
We're all specialists now, even the primary care physicians. Everyone just has a piece of the care. But holding onto that structure we built around the daring, independence, self-sufficiency of each of those people has become a disaster. We have trained, hired and rewarded people to be cowboys. But it's pit crews that we need, pit crews for patients.
Wszyscy mamy specjalizacje, nawet lekarze pierwszego kontaktu. Każdy odpowiada za fragment opieki. Każdy odpowiada za fragment opieki. Trzymanie się dotychczasowej struktury, śmiałości, niezależności i samowystarczalności każdej z tych osób okazało się zgubne. Szkolono, zatrudniano i nagradzano ludzi za bycie kowbojami. Ale tak naprawdę potrzebujemy ekip technicznych.
There's evidence all around us: 40 percent of our coronary artery disease patients in our communities receive incomplete or inappropriate care. 60 percent of our asthma, stroke patients receive incomplete or inappropriate care. Two million people come into hospitals and pick up an infection they didn't have because someone failed to follow the basic practices of hygiene. Our experience as people who get sick, need help from other people, is that we have amazing clinicians that we can turn to -- hardworking, incredibly well-trained and very smart -- that we have access to incredible technologies that give us great hope, but little sense that it consistently all comes together for you from start to finish in a successful way.
Przykłady widać wszędzie: W USA 40% pacjentów z chorobą wieńcową otrzymuje niekompletną lub nieodpowiednią opiekę. 60% chorych na astmę i po udarze spotyka to samo. Co roku 2 mln pacjentów łapie w szpitalu infekcje, których przedtem nie mieli, bo ktoś nie trzymał się podstawowych zasad higieny. Jako chorzy potrzebujemy pomocy innych. Doświadczenie mówi nam, że mamy zdumiewających lekarzy gotowych do pomocy, pracowitych, świetnie wyszkolonych, bystrych, z dostępem do niesamowitej technologii dającej nadzieję, ale rzadko czujemy, że wszystkie te elementy konsekwentnie współdziałają dla naszego dobra. konsekwentnie współdziałają dla naszego dobra.
There's another sign that we need pit crews, and that's the unmanageable cost of our care. Now we in medicine, I think, are baffled by this question of cost. We want to say, "This is just the way it is. This is just what medicine requires." When you go from a world where you treated arthritis with aspirin, that mostly didn't do the job, to one where, if it gets bad enough, we can do a hip replacement, a knee replacement that gives you years, maybe decades, without disability, a dramatic change, well is it any surprise that that $40,000 hip replacement replacing the 10-cent aspirin is more expensive? It's just the way it is.
Potrzebujemy ekip technicznych również z powodu kosztów opieki zdrowotnej, które wymknęły się spod kontroli. które wymknęły się spod kontroli. Ludzi medycyny sprawa kosztów zbija z tropu. Mówimy: "Tak to już jest. Tego wymaga medycyna". Porównując świat, w którym artretyzm leczono aspiryną, w zasadzie bez skutku, do świata, gdzie w razie potrzeby można wykonać implant biodra, dzięki któremu zyskujemy zdrowie na kilka lub kilkadziesiąt lat, dramatyczna zmiana, trudno się dziwić, że operacja biodra za 40 tys. dolarów zamiast aspiryny za 10 centów więcej kosztuje. Tak już jest.
But I think we're ignoring certain facts that tell us something about what we can do. As we've looked at the data about the results that have come as the complexity has increased, we found that the most expensive care is not necessarily the best care. And vice versa, the best care often turns out to be the least expensive -- has fewer complications, the people get more efficient at what they do. And what that means is there's hope. Because [if] to have the best results, you really needed the most expensive care in the country, or in the world, well then we really would be talking about rationing who we're going to cut off from Medicare. That would be really our only choice.
Uważam jednak, że ignorujemy fakty, które wskazują kierunek działania. Dane na temat rezultatów coraz bardziej złożonego leczenia coraz bardziej złożonego leczenia dowodzą, że najdroższa opieka nie jest koniecznie najlepsza. nie jest koniecznie najlepsza. I na odwrót: najlepsza opieka często okazuje się najtańsza, powoduje mniej komplikacji i rozwija wydajność. To oznacza, że nie należy tracić nadziei. Jeżeli dla osiągnięcia najlepszych rezultatów potrzeba najdroższego leczenia, w USA czy na świecie, wówczas zaczynamy mówić o racjonowaniu i odcinaniu ludzi od opieki medycznej. Tylko tak można by to rozwiązać.
But when we look at the positive deviants -- the ones who are getting the best results at the lowest costs -- we find the ones that look the most like systems are the most successful. That is to say, they found ways to get all of the different pieces, all of the different components, to come together into a whole. Having great components is not enough, and yet we've been obsessed in medicine with components. We want the best drugs, the best technologies, the best specialists, but we don't think too much about how it all comes together. It's a terrible design strategy actually.
Patrząc jednak na pozytywne odchylenia czyli tych, którzy osiągają najlepsze rezultaty najniższym kosztem odkrywamy, że najskuteczniejsi są ci lekarze, którzy traktują medycynę jako system Niektórzy znaleźli sposób żeby wszystkie fragmenty, wszystkie różne składniki zebrać w jedną całość. Same składniki nie wystarczą, a mimo to medycyna ma na ich punkcie obsesję. Wymagamy najlepszych leków, technologii i specjalistów ale nie zastanawiamy się jak je połączyć w jedną całość. To fatalna strategia.
There's a famous thought experiment that touches exactly on this that said, what if you built a car from the very best car parts? Well it would lead you to put in Porsche brakes, a Ferrari engine, a Volvo body, a BMW chassis. And you put it all together and what do you get? A very expensive pile of junk that does not go anywhere. And that is what medicine can feel like sometimes. It's not a system.
Jest słynny eksperyment myślowy na ten temat: jak wyglądałby samochód zbudowany z samych najlepszych części? Weźmy hamulce z porsche, silnik z ferrari, karoserię volvo i podwozie BMW. Złożone razem okażą się kosztowną kupą złomu. Czasem takie wrażenie robi medycyna. To nie jest system.
Now a system, however, when things start to come together, you realize it has certain skills for acting and looking that way. Skill number one is the ability to recognize success and the ability to recognize failure. When you are a specialist, you can't see the end result very well. You have to become really interested in data, unsexy as that sounds.
Kiedy fragmenty łączą się w system wyłaniają się pewne cechy charakterystyczne dla działania systemu. Po pierwsze umiejętność rozpoznawania sukcesu i rozpoznawania porażki. Specjaliści z trudem dostrzegają rezultat końcowy. Trzeba zainteresować się danymi, choć to brzmi nudno.
One of my colleagues is a surgeon in Cedar Rapids, Iowa, and he got interested in the question of, well how many CT scans did they do for their community in Cedar Rapids? He got interested in this because there had been government reports, newspaper reports, journal articles saying that there had been too many CT scans done. He didn't see it in his own patients. And so he asked the question, "How many did we do?" and he wanted to get the data. It took him three months. No one had asked this question in his community before. And what he found was that, for the 300,000 people in their community, in the previous year they had done 52,000 CT scans. They had found a problem.
Mój znajomy chirurg z Cedar Rapids w Iowa zainteresował się kwestią, ile CT skanów robi się w jego okręgu. Zainteresowało go to, bo według rządowych raportów, gazet i periodyków CT skanów robiono zbyt wiele. Nie widział tego u swoich pacjentów. Zapytał, ile ich zrobiono i chciał dostać dane. Zajęło mu to 3 miesiące. Nikt tam o to przedtem nie pytał. Dowiedział się, że na 300 tys. ludzi na zeszły rok wykonano 52 tys. skanów. Znaleźli problem.
Which brings us to skill number two a system has. Skill one, find where your failures are. Skill two is devise solutions. I got interested in this when the World Health Organization came to my team asking if we could help with a project to reduce deaths in surgery. The volume of surgery had spread around the world, but the safety of surgery had not. Now our usual tactics for tackling problems like these are to do more training, give people more specialization or bring in more technology.
Co prowadzi do drugiej cechy systemu. Po pierwsze, znaleźć źródło błędów. Po drugie, wymyślić rozwiązanie. Zainteresowałem się tym, kiedy WHO zgłosiło się do nas po pomoc w projekcie zredukowania śmiertelności podczas operacji. Operacji zrobiło się bardzo dużo na całym świecie, ale bezpieczeństwo operacji nie zwiększyło się. Zwykle odpowiedzią na taki problem jest więcej szkolenia, specjalizacja albo więcej technologii.
Well in surgery, you couldn't have people who are more specialized and you couldn't have people who are better trained. And yet we see unconscionable levels of death, disability that could be avoided. And so we looked at what other high-risk industries do. We looked at skyscraper construction, we looked at the aviation world, and we found that they have technology, they have training, and then they have one other thing: They have checklists. I did not expect to be spending a significant part of my time as a Harvard surgeon worrying about checklists. And yet, what we found were that these were tools to help make experts better. We got the lead safety engineer for Boeing to help us.
Ale operujący już są maksymalnie wyspecjalizowani i najlepiej wyszkoleni. Mimo to wciąż widzimy zbyt wysoki poziom śmiertelności i okaleczenia, których można uniknąć. Z obserwacji innych ryzykownych zawodów, np. budowy wieżowców lub lotnictwa, wynikało, że oprócz technologii i szkolenia wynikało, że oprócz technologii i szkolenia mają coś jeszcze: listy kontrolne. Jako chirurg po Harvardzie, nie spodziewałem się, Jako chirurg po Harvardzie, nie spodziewałem się, że będę spędzał tyle czasu martwiąc się o listy kontrolne. Okazało się, że takie właśnie narzędzia pomagają doskonalić ekspertów. Zapytałem specjalistę od bezpieczeństwa z Boeinga,
Could we design a checklist for surgery? Not for the lowest people on the totem pole, but for the folks who were all the way around the chain, the entire team including the surgeons. And what they taught us was that designing a checklist to help people handle complexity actually involves more difficulty than I had understood. You have to think about things like pause points. You need to identify the moments in a process when you can actually catch a problem before it's a danger and do something about it. You have to identify that this is a before-takeoff checklist. And then you need to focus on the killer items. An aviation checklist, like this one for a single-engine plane, isn't a recipe for how to fly a plane, it's a reminder of the key things that get forgotten or missed if they're not checked.
czy da się zrobić listę kontrolną dla operacji. Nie dla ludzi na dole drabiny, tylko dla każdego, na każdym szczeblu, łącznie z chirurgiem. Okazało się, że zaprojektowanie listy kontrolnej, zdolnej uporać się ze złożonym procesem, jest trudniejsze, niż sądziłem. Trzeba wprowadzać planowane przerwy. Trzeba zidentyfikować momenty w procesie, kiedy da się rozwiązać problem, zanim stanie się groźny. Trzeba zdać sobie sprawę, że daną listę kontrolną należy sprawdzić przed rozpoczęciem działania. Trzeba skupić się na kluczowych zagadnieniach. Lotnicza lista kontrolna, jak ta dla jednopłatowca, nie jest przepisem na latanie, tylko przypomnieniem o najważniejszych sprawach, które inaczej mogą zostać przeoczone. które inaczej mogą zostać przeoczone.
So we did this. We created a 19-item two-minute checklist for surgical teams. We had the pause points immediately before anesthesia is given, immediately before the knife hits the skin, immediately before the patient leaves the room. And we had a mix of dumb stuff on there -- making sure an antibiotic is given in the right time frame because that cuts the infection rate by half -- and then interesting stuff, because you can't make a recipe for something as complicated as surgery. Instead, you can make a recipe for how to have a team that's prepared for the unexpected. And we had items like making sure everyone in the room had introduced themselves by name at the start of the day, because you get half a dozen people or more who are sometimes coming together as a team for the very first time that day that you're coming in.
Tak też zrobiliśmy. Napisaliśmy 2-minutową, 19-punktową listę dla ekip operacyjnych. Mieliśmy zaplanowane przerwy tuż przed podaniem narkozy, przed pierwszym cięciem, przed wywiezieniem pacjenta z sali. Znalazły się tam trywialne rzeczy: podanie antybiotyku we właściwym czasie, bo zmniejsza o połowę ilość infekcji, i interesujące rzeczy, bo nie da się zrobić przepisu na operację. Można stworzyć przepis który przygotuje ekipę na komplikacje. Np. czy wszyscy są obecni, czy się przedstawili, bo czasami osoby, które mają tworzyć zespół operacyjny spotykają się po raz pierwszy.
We implemented this checklist in eight hospitals around the world, deliberately in places from rural Tanzania to the University of Washington in Seattle. We found that after they adopted it the complication rates fell 35 percent. It fell in every hospital it went into. The death rates fell 47 percent. This was bigger than a drug.
Wprowadziliśmy listy kontrolne w 8 szpitalach na świecie, od zapadłej wsi w Tanzanii do Szpitala Uniwersyteckiego w Seattle. Okazało się, że w efekcie list komplikacje pooperacyjne zmniejszyły się o 35%. W każdym ze szpitali. Śmiertelność spadła o 47%. Znaleźliśmy coś lepszego, niż lekarstwo.
(Applause)
(Brawa)
And that brings us to skill number three, the ability to implement this, to get colleagues across the entire chain to actually do these things. And it's been slow to spread. This is not yet our norm in surgery -- let alone making checklists to go onto childbirth and other areas. There's a deep resistance because using these tools forces us to confront that we're not a system, forces us to behave with a different set of values. Just using a checklist requires you to embrace different values from the ones we've had, like humility, discipline, teamwork. This is the opposite of what we were built on: independence, self-sufficiency, autonomy.
To sprowadza nas do umiejętności numer 3: umiejętności wprowadzenia w życie list i przekonania do nich kolegów na każdym szczeblu hierarchii. Trafiliśmy na opór. Listy nie stały się normą w chirurgii, a co dopiero przy porodach czy w innych dziedzinach. Napotykamy silny opór, bo te narzędzia każą nam przyznać, że nie jesteśmy systemem. Każą nam zmienić wyznawane wartości. Samo zastosowanie listy kontrolnej wymusza odmienne wartości jak skromność, dyscyplina, praca zespołowa. To przeciwieństwo dotychczasowych wartości: niezależności, samowystarczalności, autonomii.
I met an actual cowboy, by the way. I asked him, what was it like to actually herd a thousand cattle across hundreds of miles? How did you do that? And he said, "We have the cowboys stationed at distinct places all around." They communicate electronically constantly, and they have protocols and checklists for how they handle everything -- (Laughter) -- from bad weather to emergencies or inoculations for the cattle. Even the cowboys are pit crews now. And it seemed like time that we become that way ourselves.
Spotkałem kiedyś prawdziwego kowboja. Spytałem, jak to jest gnać olbrzymie stada przez setki mil. Jak się to robi? Odparł, że kowboje są rozstawieni w newralgicznych punktach. Porozumiewają się elektronicznie, a protokoły i listy kontrolne stosują do wszystkiego. (Śmiech) od złej pogody począwszy, na wypadkach i szczepieniach skończywszy. Nawet kowboje zmienili się w ekipy techniczne. Nadszedł czas, byśmy zrobili to samo.
Making systems work is the great task of my generation of physicians and scientists. But I would go further and say that making systems work, whether in health care, education, climate change, making a pathway out of poverty, is the great task of our generation as a whole. In every field, knowledge has exploded, but it has brought complexity, it has brought specialization. And we've come to a place where we have no choice but to recognize, as individualistic as we want to be, complexity requires group success. We all need to be pit crews now.
Wprawienie systemu w ruch to największe zadanie mojego pokolenia lekarzy i naukowców. Posunę się jeszcze dalej: sprawny system w służbie zdrowia, edukacji, zmianie klimatu, walce z biedą, to zadanie dla całego pokolenia. W każdej dziedzinie, wiedza eksplodowała przynosząc z sobą złożoność i specjalizację. Pozostaje nam tylko rozpoznać, że niezależnie od naszej potrzeby indywidualności że niezależnie od naszej potrzeby indywidualności złożoność wymaga sukcesu grupowego. złożoność wymaga sukcesu grupowego. Wszyscy musimy stać się personelem technicznym.
Thank you.
Dziękuję.
(Applause)
(Brawa)