I got my start in writing and research as a surgical trainee, as someone who was a long ways away from becoming any kind of an expert at anything. So the natural question you ask then at that point is, how do I get good at what I'm trying to do? And it became a question of, how do we all get good at what we're trying to do?
Tuve mis comienzos en la escritura e investigación como cirujano en entrenamiento, como alguien que estaba muy lejos de convertirse en un experto en algo. En ese momento la pregunta que uno se hace es: ¿cómo puedo ser bueno en lo que estoy intentando hacer? Y se convirtió en la pregunta: ¿cómo podemos ser buenos en lo que intentamos hacer?
It's hard enough to learn to get the skills, try to learn all the material you have to absorb at any task you're taking on. I had to think about how I sew and how I cut, but then also how I pick the right person to come to an operating room. And then in the midst of all this came this new context for thinking about what it meant to be good.
Es difícil obtener la capacitación, estudiar todo el material que se debe asimilar en cualquier tarea que uno intenta realizar. Debía pensar en un método para coser y cortar, también en cómo elegir a la persona correcta para acompañarme a la sala de operación. Y es entre todos estos factores que apareció este contexto nuevo para pensar sobre lo que significa ser bueno en algo.
In the last few years we realized we were in the deepest crisis of medicine's existence due to something you don't normally think about when you're a doctor concerned with how you do good for people, which is the cost of health care. There's not a country in the world that now is not asking whether we can afford what doctors do. The political fight that we've developed has become one around whether it's the government that's the problem or is it insurance companies that are the problem. And the answer is yes and no; it's deeper than all of that.
En los últimos años nos hemos percatado de que estamos en la peor crisis médica desde su existencia. Esto se debe a algo que uno no tiene en cuenta cuando se es doctor y se preocupa en mejorar el bienestar de las personas: esto es el costo de la asistencia médica. No existe país en el mundo que no se pregunte si puede costear la actividad médica. Hemos creado una lucha política cuyo objetivo es saber si el problema es el gobierno o las empresas aseguradoras. La respuesta es sí y no; el problema es más profundo que todo eso.
The cause of our troubles is actually the complexity that science has given us. And in order to understand this, I'm going to take you back a couple of generations. I want to take you back to a time when Lewis Thomas was writing in his book, "The Youngest Science." Lewis Thomas was a physician-writer, one of my favorite writers. And he wrote this book to explain, among other things, what it was like to be a medical intern at the Boston City Hospital in the pre-penicillin year of 1937. It was a time when medicine was cheap and very ineffective. If you were in a hospital, he said, it was going to do you good only because it offered you some warmth, some food, shelter, and maybe the caring attention of a nurse. Doctors and medicine made no difference at all. That didn't seem to prevent the doctors from being frantically busy in their days, as he explained.
La causa de nuestros problemas es en realidad la complejidad que la ciencia nos ha dado. Para comprender esto, voy a llevarlos al pasado, un par de generaciones atrás. Quiero situarlos en la época en que Lewis Thomas escribía su libro "La ciencia más joven". Lewis Thomas era médico y escritor, uno de mis escritores favoritos. Escribió este libro para explicar, entre otras cosas, cómo era ser médico interno en el hospital Boston City en el año prepenicilina de 1937. Eran tiempos donde la medicina era barata y muy ineficaz. Si uno iba al hospital, Lewis dice, solo iba a beneficiarte porque te ofrecía un poco de abrigo, comida y refugio, y a veces la atención bondadosa de una enfermera. Los doctores y la medicina no hacían diferencia alguna. Esto no impedía que los doctores estuvieran agobiados de trabajo en esos días, como él explica.
What they were trying to do was figure out whether you might have one of the diagnoses for which they could do something. And there were a few. You might have a lobar pneumonia, for example, and they could give you an antiserum, an injection of rabid antibodies to the bacterium streptococcus, if the intern sub-typed it correctly. If you had an acute congestive heart failure, they could bleed a pint of blood from you by opening up an arm vein, giving you a crude leaf preparation of digitalis and then giving you oxygen by tent. If you had early signs of paralysis and you were really good at asking personal questions, you might figure out that this paralysis someone has is from syphilis, in which case you could give this nice concoction of mercury and arsenic -- as long as you didn't overdose them and kill them. Beyond these sorts of things, a medical doctor didn't have a lot that they could do.
Ellos estaban intentando averiguar si sus pacientes poseían uno de los diagnósticos para los que tenían tratamiento. Existían algunos. Por ejemplo, uno podía padecer de neumonía lobar y ellos podían darte un antisuero, una inyección de anticuerpos contra bacterias estreptococos, si el interno lo diagnosticaba correctamente. Si uno padecía de insuficiencia cardíaca congestiva, podían extraer medio litro de sangre abriendo una vena del brazo, darte una preparación de hojas crudas de digitalis y luego colocarte en una tienda de oxígeno. Si un paciente presentaba síntomas iniciales de parálisis y uno era bueno haciendo preguntas personales podía descubrir que esa parálisis era a causa de sífilis, en cuyo caso se podía administrar un buen brebaje de mercurio y arsénico, siempre y cuando no le dieras una sobredosis y mataras al paciente. Más alla de este tipo de cosas, un doctor en medicina no tenía muchas cosas que pudiese hacer.
This was when the core structure of medicine was created -- what it meant to be good at what we did and how we wanted to build medicine to be. It was at a time when what was known you could know, you could hold it all in your head, and you could do it all. If you had a prescription pad, if you had a nurse, if you had a hospital that would give you a place to convalesce, maybe some basic tools, you really could do it all. You set the fracture, you drew the blood, you spun the blood, looked at it under the microscope, you plated the culture, you injected the antiserum. This was a life as a craftsman.
Es en esta época en que se creó la estructura principal de la medicina, lo que significaba ser bueno en lo que hiciéramos y cómo queríamos construir la medicina del mañana. Era una época en la que se podía saber todo lo conocido, se podía saber todo y se podía hacer todo. Si se tenía un talonario de recetas, una enfermera, y un hospital donde el paciente pudiese recuperarse, tal vez incluso herramientas básicas, uno podía hacer todo. Uno entablillaba la fractura, extraía la sangre, centrifugaba la sangre, la observaba en un microscopio, sembraba la placa e inyectaba el antisuero. Esta era la vida de un artesano.
As a result, we built it around a culture and set of values that said what you were good at was being daring, at being courageous, at being independent and self-sufficient. Autonomy was our highest value. Go a couple generations forward to where we are, though, and it looks like a completely different world. We have now found treatments for nearly all of the tens of thousands of conditions that a human being can have. We can't cure it all. We can't guarantee that everybody will live a long and healthy life. But we can make it possible for most.
Debido a esto, construimos la medicina basada en una cultura y un conjunto de valores que demostraban que nuestra habilidad era ser audaz, valiente, independiente y autosuficiente. La autonomía era nuestro valor más alto. Sin embargo, avancemos un par de generaciones donde nos encontramos ahora, y parece un mundo totalmente diferente. Hemos encontrado tratamiento para casi todas las decenas de miles de padecimientos que puede tener un ser humano. No podemos curarlo todo. No podemos garantizar que todo el mundo vivirá una vida larga y saludable. Pero podemos hacer eso posible para la mayoría.
But what does it take? Well, we've now discovered 4,000 medical and surgical procedures. We've discovered 6,000 drugs that I'm now licensed to prescribe. And we're trying to deploy this capability, town by town, to every person alive -- in our own country, let alone around the world. And we've reached the point where we've realized, as doctors, we can't know it all. We can't do it all by ourselves.
Pero, ¿qué se necesita para hacerlo? Hemos descubierto 4.000 procedimientos médicos y quirúrgicos. Hemos descubierto 6.000 drogas, las cuales estoy autorizado a prescribir. Y estamos tratando de implementar esta capacidad, ciudad por ciudad, a cada persona viva, en nuestro país, y por supuesto el resto del mundo. Y hemos llegado al punto donde nos percatamos de que, como médicos, no podemos saberlo todo. No podemos hacerlo todo por nuestra cuenta.
There was a study where they looked at how many clinicians it took to take care of you if you came into a hospital, as it changed over time. And in the year 1970, it took just over two full-time equivalents of clinicians. That is to say, it took basically the nursing time and then just a little bit of time for a doctor who more or less checked in on you once a day. By the end of the 20th century, it had become more than 15 clinicians for the same typical hospital patient -- specialists, physical therapists, the nurses.
Hubo un estudio donde se observó cuántos médicos se necesitaban para atender a alguien si era internado en un hospital, y cómo ese número cambió con los años. En el año 1970, solo se necesitaba del equivalente de 2 médicos a tiempo completo. Es decir, se necesitaba el tiempo de una enfermera y luego solo un poco del tiempo de un médico quien te observaría por lo general una vez al día. Para finales del siglo 20 este número se había elevado a más de 15 profesionales para el mismo tipo de paciente: especialistas, fisioterapeutas, enfermeras.
We're all specialists now, even the primary care physicians. Everyone just has a piece of the care. But holding onto that structure we built around the daring, independence, self-sufficiency of each of those people has become a disaster. We have trained, hired and rewarded people to be cowboys. But it's pit crews that we need, pit crews for patients.
Ahora somos todos especialistas, incluso los médicos de atención primaria. Todos tienen una parte de la atención. Pero sostener esa estructura que hemos construido en base a la audacia, independencia, y autosuficiencia de cada una de esas personas se ha vuelto un desastre. Hemos capacitado, contratado y recompensado a personas para ser temerarios. Pero lo que necesitamos son equipos de boxes, equipos de boxes para pacientes.
There's evidence all around us: 40 percent of our coronary artery disease patients in our communities receive incomplete or inappropriate care. 60 percent of our asthma, stroke patients receive incomplete or inappropriate care. Two million people come into hospitals and pick up an infection they didn't have because someone failed to follow the basic practices of hygiene. Our experience as people who get sick, need help from other people, is that we have amazing clinicians that we can turn to -- hardworking, incredibly well-trained and very smart -- that we have access to incredible technologies that give us great hope, but little sense that it consistently all comes together for you from start to finish in a successful way.
La evidencia está a nuestro alrededor: 40 % de los pacientes con enfermedades coronarias en nuestras comunidades reciben atención incompleta o inadecuada. El 60 % de nuestros pacientes asmáticos, pacientes con derrame cerebrovascular reciben atención incompleta o inadecuada. 2 millones de personas ingresan a hospitales donde adquieren una infección que no tenían porque alguien no siguió las reglas básicas de higiene. Nuestra experiencia como personas que se enferman, que necesitan ayuda de otros, es que tenemos médicos increíbles con los que podemos contar, trabajadores, muy bien capacitados y muy inteligentes, que tenemos acceso a tecnologías increíbles que nos dan gran esperanza, pero no nos percatamos de que sistemáticamente todo esto trabaja en conjunto, de principio a fin de manera exitosa.
There's another sign that we need pit crews, and that's the unmanageable cost of our care. Now we in medicine, I think, are baffled by this question of cost. We want to say, "This is just the way it is. This is just what medicine requires." When you go from a world where you treated arthritis with aspirin, that mostly didn't do the job, to one where, if it gets bad enough, we can do a hip replacement, a knee replacement that gives you years, maybe decades, without disability, a dramatic change, well is it any surprise that that $40,000 hip replacement replacing the 10-cent aspirin is more expensive? It's just the way it is.
Hay otra señal de que necesitamos equipos de boxes y es el costo inmanejable de nuestra atención. Ahora bien, nosotros dentro de la medicina, creo yo, estamos desconcertados por esta cuestión de costo. Queremos decir: "Así es esto. Esto es lo que la medicina requiere". Cuando se va de un mundo donde se trata la artritis con aspirina, que generalmente no funciona, a uno donde, si la situación empeora, podemos hacer un reemplazo de cadera o de rodilla que te da años, quizá décadas, sin discapacidad, un cambio dramático. Entonces, ¿no es obvio que ese reemplazo de cadera de $40,000 en lugar de la aspirina de 10 centavos es más caro? Así es esto.
But I think we're ignoring certain facts that tell us something about what we can do. As we've looked at the data about the results that have come as the complexity has increased, we found that the most expensive care is not necessarily the best care. And vice versa, the best care often turns out to be the least expensive -- has fewer complications, the people get more efficient at what they do. And what that means is there's hope. Because [if] to have the best results, you really needed the most expensive care in the country, or in the world, well then we really would be talking about rationing who we're going to cut off from Medicare. That would be really our only choice.
Pero creo que estamos pasando por alto ciertos hechos que nos dicen algo sobre lo que podemos hacer. Como hemos observado en los datos acerca de los resultados que han llegado a medida que la complejidad ha incrementado, hemos descubierto que la atención más cara no es necesariamente la mejor atención y viceversa, el mejor cuidado a menudo resulta ser el menos caro, tiene menos complicaciones, las personas se vuelven más eficientes en lo que hacen. Y lo que esto significa es que hay esperanza. Porque si para tener los mejores resultados, se necesita realmente la atención más cara del país o del mundo, entonces en realidad estaríamos hablando de racionamiento, a quién elminar de Medicare. Esa sería realmente nuestra única opción.
But when we look at the positive deviants -- the ones who are getting the best results at the lowest costs -- we find the ones that look the most like systems are the most successful. That is to say, they found ways to get all of the different pieces, all of the different components, to come together into a whole. Having great components is not enough, and yet we've been obsessed in medicine with components. We want the best drugs, the best technologies, the best specialists, but we don't think too much about how it all comes together. It's a terrible design strategy actually.
Pero cuando miramos los desvíos positivos, aquellos que obtienen los mejores resultados a menor costo, resulta que los que se asemejan más a sistemas son los más exitosos. Es decir, encontraron maneras de obtener todas las piezas, todos los diferentes componentes, para convertirse en una unidad. Tener componentes excelentes no es suficiente, y sin embargo en la medicina nos hemos obsesionado con los componentes. Queremos las mejores medicinas, las mejores tecnologías, los mejores especialistas, pero no pensamos mucho en la manera en la que todo trabaja en conjunto. Realmente es una estrategia de diseño terrible.
There's a famous thought experiment that touches exactly on this that said, what if you built a car from the very best car parts? Well it would lead you to put in Porsche brakes, a Ferrari engine, a Volvo body, a BMW chassis. And you put it all together and what do you get? A very expensive pile of junk that does not go anywhere. And that is what medicine can feel like sometimes. It's not a system.
Hay un famoso experimento mental que toca esta cuestión: ¿Que sucedería si construyes un auto con las mejores piezas? Bien, esto resultaría en instalar los frenos Porsche, un motor Ferrari, una carrocería Volvo, un chasis BMW. ¿Y qué obtienes cuando unes todo? Una montaña de basura muy cara que no puede ir a ningún lado. Esto es lo que a veces se siente en la medicina. No es un sistema.
Now a system, however, when things start to come together, you realize it has certain skills for acting and looking that way. Skill number one is the ability to recognize success and the ability to recognize failure. When you are a specialist, you can't see the end result very well. You have to become really interested in data, unsexy as that sounds.
Ahora bien, un sistema, sin embargo, cuando las piezas comienzan a trabajar en conjunto uno se da cuenta de que este tiene ciertas habilidades para actuar y verse de tal manera. La habilidad número uno es la capacidad de reconocer el éxito y el fracaso. Cuando uno es un especialista, no puede ver el resultado final con claridad. Uno tiene que estar muy interesado en los datos, aunque no suene muy atractivo.
One of my colleagues is a surgeon in Cedar Rapids, Iowa, and he got interested in the question of, well how many CT scans did they do for their community in Cedar Rapids? He got interested in this because there had been government reports, newspaper reports, journal articles saying that there had been too many CT scans done. He didn't see it in his own patients. And so he asked the question, "How many did we do?" and he wanted to get the data. It took him three months. No one had asked this question in his community before. And what he found was that, for the 300,000 people in their community, in the previous year they had done 52,000 CT scans. They had found a problem.
Uno de mis colegas es un cirujano en Cedar Rapids, Iowa, y estaba interesado en saber cuántas tomografías se realizaban para su comunidad en Cedar Rapids. Se interesó en esto porque había habido informes gubernamentales, investigaciones periodísticas y artículos de revistas que decían que había habido demasiadas tomografías. Ese no había sido el caso con sus propios pacientes. Y es así que él se preguntó: "¿cuántas hemos hecho?" y quiso obtener los datos. Le tomó 3 meses. Nadie se había hecho esta pregunta antes en su comunidad. Y lo que encontró fue que, de las 300.000 personas en su comunidad, el año anterior habían hecho 52.000 tomografías. Habían encontrado un problema.
Which brings us to skill number two a system has. Skill one, find where your failures are. Skill two is devise solutions. I got interested in this when the World Health Organization came to my team asking if we could help with a project to reduce deaths in surgery. The volume of surgery had spread around the world, but the safety of surgery had not. Now our usual tactics for tackling problems like these are to do more training, give people more specialization or bring in more technology.
Lo que nos lleva a la habilidad número dos que un sistema debe tener. La habilidad número uno es descubrir cuáles son tus fallas. La segunda habilidad es idear soluciones. Yo me interesé en esto cuando la Organización Mundial de la Salud acudió a mi equipo preguntando si podíamos ayudar con un proyecto para reducir las muertes en la cirugía. El volumen de cirugías se había extendido por todo el mundo, pero no se había incrementado la seguridad de las mismas. Nuestra táctica habitual para abordar problemas como estos es entrenar más, especializar más a la gente o incorporar más tecnología.
Well in surgery, you couldn't have people who are more specialized and you couldn't have people who are better trained. And yet we see unconscionable levels of death, disability that could be avoided. And so we looked at what other high-risk industries do. We looked at skyscraper construction, we looked at the aviation world, and we found that they have technology, they have training, and then they have one other thing: They have checklists. I did not expect to be spending a significant part of my time as a Harvard surgeon worrying about checklists. And yet, what we found were that these were tools to help make experts better. We got the lead safety engineer for Boeing to help us.
Pero en cirugía uno no puede obtener gente más especializada o mejor entrenada que la que tenemos ahora. Y sin embargo, vemos niveles inconcebibles de muerte o discapacidad que podrían evitarse. Y por esa razón, observamos lo que se hace en otras industrias de alto riesgo. Observamos la construcción de rascacielos, el mundo de la aviación, y encontramos que tienen tecnología, entrenamiento y tienen otra cosa más: listas de comprobación. No esperaba pasar una parte significativa de mi tiempo como un cirujano de Harvard preocupándome por listas de comprobación. Y sin embargo, lo que encontramos fue que estas eran herramientas que ayudaban a los expertos a ser mejores. Conseguimos la ayuda del principal ingeniero en seguridad de Boeing.
Could we design a checklist for surgery? Not for the lowest people on the totem pole, but for the folks who were all the way around the chain, the entire team including the surgeons. And what they taught us was that designing a checklist to help people handle complexity actually involves more difficulty than I had understood. You have to think about things like pause points. You need to identify the moments in a process when you can actually catch a problem before it's a danger and do something about it. You have to identify that this is a before-takeoff checklist. And then you need to focus on the killer items. An aviation checklist, like this one for a single-engine plane, isn't a recipe for how to fly a plane, it's a reminder of the key things that get forgotten or missed if they're not checked.
¿Podemos diseñar una lista de comprobación para la cirugía? No para los individuos de menor jerarquía, sino para la gente en todos los eslabones de la cadena, todo el equipo incluso los cirujanos. Y lo que nos enseñaron es que diseñar una lista de comprobación que ayude a las personas a manejar la complejidad realmente conlleva más dificultad de la que tenía entendido. Uno tiene que pensar en cosas como puntos de pausa. Es necesario identificar los momentos en un proceso cuándo es posible detectar un problema antes de que se vuelva un peligro y hacer algo al respecto. Hay que identificar que esta es una lista de comprobación antes del despegue. Luego uno tiene que concentrarse en los elementos claves. Una lista de comprobación de aviación, como esta para un avión de un solo motor, no es una receta de cómo volar un avión, es un recordatorio de las cosas claves que se suelen olvidar o pasar por alto si no son comprobadas.
So we did this. We created a 19-item two-minute checklist for surgical teams. We had the pause points immediately before anesthesia is given, immediately before the knife hits the skin, immediately before the patient leaves the room. And we had a mix of dumb stuff on there -- making sure an antibiotic is given in the right time frame because that cuts the infection rate by half -- and then interesting stuff, because you can't make a recipe for something as complicated as surgery. Instead, you can make a recipe for how to have a team that's prepared for the unexpected. And we had items like making sure everyone in the room had introduced themselves by name at the start of the day, because you get half a dozen people or more who are sometimes coming together as a team for the very first time that day that you're coming in.
Así que hicimos esto. Creamos una lista de comprobación de 2 minutos con 19 puntos para equipos quirúrgicos. Teníamos los puntos de pausa inmediatamente antes de la aplicación de anestesia, inmediatamente antes de que el cuchillo toque la piel, inmediatamente antes de que el paciente abandone la sala. Y tuvimos una mezcla de cosas tontas allí, asegurarse de dar un antibiótico durante el momento adecuado debido a que esto reduce la tasa de infección a la mitad, y también cosas interesantes porque no se puede hacer una receta para algo tan complicado como una cirugía. En su lugar, se puede hacer una receta para tener un equipo que esté preparado para lo inesperado. Para eso pusimos elementos como asegurarse de que todos en la sala se hayan presentado por su nombre al comienzo del día, porque uno se encuentra con media docena de personas o más que se juntan y forman un equipo por primera vez en el día, ese día que se va a operar.
We implemented this checklist in eight hospitals around the world, deliberately in places from rural Tanzania to the University of Washington in Seattle. We found that after they adopted it the complication rates fell 35 percent. It fell in every hospital it went into. The death rates fell 47 percent. This was bigger than a drug.
Implementamos esta lista de comprobación en los 8 hospitales del mundo, deliberadamente en lugares desde la zona rural de Tanzania a la Universidad de Washington en Seattle. Descubrimos que después de que la adoptaron, las tasas de complicación se redujeron un 35 %. Esto sucedió en cada hospital que adoptó la lista. Las tasas de mortalidad descendieron un 47 %. Esto fue mayor que una droga.
(Applause)
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And that brings us to skill number three, the ability to implement this, to get colleagues across the entire chain to actually do these things. And it's been slow to spread. This is not yet our norm in surgery -- let alone making checklists to go onto childbirth and other areas. There's a deep resistance because using these tools forces us to confront that we're not a system, forces us to behave with a different set of values. Just using a checklist requires you to embrace different values from the ones we've had, like humility, discipline, teamwork. This is the opposite of what we were built on: independence, self-sufficiency, autonomy.
Y eso nos lleva a la habilidad número tres: la capacidad de implementar esto, conseguir que colegas en todos los eslabones de la cadena hagan estas cosas. Su propagación ha sido lenta. Esta todavía no es nuestra norma en cirugía, mucho menos hacer listas de comprobación dirigidas al parto y otras áreas. Hay una profunda resistencia porque el uso de estas herramientas nos obliga a enfrentar el hecho de que no somos un sistema, nos obliga a actuar con un conjunto diferente de valores. El solo hecho de usar una lista de comprobación requiere que adoptemos valores diferentes de los que teníamos, como la humildad, disciplina, trabajo en equipo. Esto es lo opuesto a la base en la que nos formamos: independencia, autosuficiencia, autonomía.
I met an actual cowboy, by the way. I asked him, what was it like to actually herd a thousand cattle across hundreds of miles? How did you do that? And he said, "We have the cowboys stationed at distinct places all around." They communicate electronically constantly, and they have protocols and checklists for how they handle everything -- (Laughter) -- from bad weather to emergencies or inoculations for the cattle. Even the cowboys are pit crews now. And it seemed like time that we become that way ourselves.
Conocí a un vaquero, un temerario de verdad. Le pregunté cómo era arrear miles de cabezas de ganado a través de cientos de kilómetros. ¿Cómo lo haces? Y él dijo: "tenemos vaqueros estacionados en diferentes lugares alrededor" que se comunican electrónicamente todo el tiempo, y tienen protocolos y listas de comprobación de cómo manejan todo, (Risas) desde mal tiempo a emergencias o vacunas para el ganado. Incluso los vaqueros son equipos de boxes. Y me pareció que ya era hora de que nosotros fuésemos de la misma manera.
Making systems work is the great task of my generation of physicians and scientists. But I would go further and say that making systems work, whether in health care, education, climate change, making a pathway out of poverty, is the great task of our generation as a whole. In every field, knowledge has exploded, but it has brought complexity, it has brought specialization. And we've come to a place where we have no choice but to recognize, as individualistic as we want to be, complexity requires group success. We all need to be pit crews now.
Hacer que los sistemas funcionen es la gran tarea de mi generación de médicos y científicos. Pero quisiera ir más allá y decir que hacer que los sistemas funcionen, ya sea en la salud, educación, cambio climático o en la lucha contra la pobreza es la gran tarea de nuestra generación en su totalidad. En cada campo, el conocimiento se ha disparado, pero ha traído complejidad, ha traído especialización. Y hemos llegado a un lugar donde no tenemos opción, sino reconocer, por más individualistas que queramos ser, que la complejidad requiere de éxito grupal. Ahora todos necesitamos ser equipos de boxes.
Thank you.
Gracias.
(Applause)
(Aplausos)