Започнах с писане и изследване, като студент по хирургия, като някой, който има много време, докато стане някакъв експерт по нещо. Естественият въпрос, който задавате, е: "Как да направя добре това, което се опитвам да направя?" И той става въпрос за това, как всички ние да направим добре това, което се опитваме да направим.
I got my start in writing and research as a surgical trainee, as someone who was a long ways away from becoming any kind of an expert at anything. So the natural question you ask then at that point is, how do I get good at what I'm trying to do? And it became a question of, how do we all get good at what we're trying to do?
Трудно е да се научите да получите уменията, да се опитате да научите целия материал, който трябва да научите, за всяка задача, която поемате. Трябваше да мисля как да шия и как да режа, но също и как да избера правилния човек за операционната стая. И тогава, в средата на всичко това, възникна нов контекст за обмисляне на това, което е правилно.
It's hard enough to learn to get the skills, try to learn all the material you have to absorb at any task you're taking on. I had to think about how I sew and how I cut, but then also how I pick the right person to come to an operating room. And then in the midst of all this came this new context for thinking about what it meant to be good.
През изминалите няколко години осъзнахме, че бяхме в дълбока криза на състоянието на медицинското обслужване, поради нещо, за което обикновено не мислите, когато сте лекар, който е загрижен за това, как да направи добро за хората, което е цената на здравеопазването. Няма държава по света, която сега не си задава въпроса, дали можем да платим за това, което лекарите правят. Политическата борба, която подехме, е станала война за това, дали правителството е проблем или проблемът са застрахователните компании. Въпросът е да или не, по-дълбоко е от всичко това.
In the last few years we realized we were in the deepest crisis of medicine's existence due to something you don't normally think about when you're a doctor concerned with how you do good for people, which is the cost of health care. There's not a country in the world that now is not asking whether we can afford what doctors do. The political fight that we've developed has become one around whether it's the government that's the problem or is it insurance companies that are the problem. And the answer is yes and no; it's deeper than all of that.
Причината за неприятностите ни е в същност сложността, която науката ни е дала. За да разберете това, ще ви върна няколко поколения назад. Искам да ви върна във времето, когато Луис Томас написа своята книга "Най-младата наука". Луис Томас беше лекар - писател, един от любимите ми писатели. Той написа тази книга, за да обясни, какво значи да бъдеш лекар в болницата в Бостън сити в годините преди пеницилина да бъде изобретен, 1937 година. Това беше време, когато лекарствата бяха евтини и много неефективни. Ако сте в болница, казваше той, това е добре за вас, само защото това ви предлага някаква топлина, някаква храна, подслон и може би вниманието, оказано ви от медицинска сестра. Лекарите и медицината не правеха разлика между пациентите. Това не означаваше, че лекарите през цялото време са по-малко заети , както той обясняваше.
The cause of our troubles is actually the complexity that science has given us. And in order to understand this, I'm going to take you back a couple of generations. I want to take you back to a time when Lewis Thomas was writing in his book, "The Youngest Science." Lewis Thomas was a physician-writer, one of my favorite writers. And he wrote this book to explain, among other things, what it was like to be a medical intern at the Boston City Hospital in the pre-penicillin year of 1937. It was a time when medicine was cheap and very ineffective. If you were in a hospital, he said, it was going to do you good only because it offered you some warmth, some food, shelter, and maybe the caring attention of a nurse. Doctors and medicine made no difference at all. That didn't seem to prevent the doctors from being frantically busy in their days, as he explained.
Това, което те се опитваха да правят, беше да решат, дали имате диагноза, по която те могат да направят нещо. Имаше няколко диагнози. Например, може да имате белодробна пневмония и може да ви дадат антисерум, инжекция от анти - тела, за бактериум стрептококус, ако стажантите са написали думата правилно. Ако имате остра сърдечна недостатъчност, може да ви източат пинта кръв, като отворят вената на ръката ви, давайки ви препарат от суров лист на дигиталис и след това ви дадат кислород с маска. Ако имате ранни симптоми на парализа и сте наистина добър в задаването на лични въпроси, можете да решите, че тази парализа някой я има от сифилис и в този случай можете да дадете тази хубава смесица от живак и арсеник - толкова дълго, колкото да не ги предозирате и убиете. Освен тези неща, лекарите не можеха да направят нищо друго.
What they were trying to do was figure out whether you might have one of the diagnoses for which they could do something. And there were a few. You might have a lobar pneumonia, for example, and they could give you an antiserum, an injection of rabid antibodies to the bacterium streptococcus, if the intern sub-typed it correctly. If you had an acute congestive heart failure, they could bleed a pint of blood from you by opening up an arm vein, giving you a crude leaf preparation of digitalis and then giving you oxygen by tent. If you had early signs of paralysis and you were really good at asking personal questions, you might figure out that this paralysis someone has is from syphilis, in which case you could give this nice concoction of mercury and arsenic -- as long as you didn't overdose them and kill them. Beyond these sorts of things, a medical doctor didn't have a lot that they could do.
Това беше, когато основната структура на медицината беше създадена - което означаваше, да бъдем добри в това, което правехме и за това, каква искахме да бъде медицината. Беше време, когато беше известно, можехте да запомните и да направите всичко. Ако имахте тефтер с рецепти, ако имахте медицинска сестра, ако имахте болница, ако имахте място за възстановяване и може би някои основни инструмети, наистина можехте да направите всичко. Установявате фрактура, взимате кръв, изследвате кръвта, гледате я под микроскоп, слагате на пластина културата, инжектирате анти - серум. Това беше професията като занаятчия.
This was when the core structure of medicine was created -- what it meant to be good at what we did and how we wanted to build medicine to be. It was at a time when what was known you could know, you could hold it all in your head, and you could do it all. If you had a prescription pad, if you had a nurse, if you had a hospital that would give you a place to convalesce, maybe some basic tools, you really could do it all. You set the fracture, you drew the blood, you spun the blood, looked at it under the microscope, you plated the culture, you injected the antiserum. This was a life as a craftsman.
Като резултат, създадохме култура и набор от ценности, които показваха, че сме добри, че сме смели, че сме храбри, че сме независими и само-достатъчни. Автономията беше най-голямата ни ценност. Все пак, след няколко поколения, от които сме сега, ще видите напълно различен свят. Сега сме открили лечения за почти всички десетки хиляди заболявания, които човек може да има. Не можем да ги излекуваме всичките. Не можем да гарантираме, че всеки ще живее дълъг живот без болести. Но можем да направим възможно това за повечето от нас.
As a result, we built it around a culture and set of values that said what you were good at was being daring, at being courageous, at being independent and self-sufficient. Autonomy was our highest value. Go a couple generations forward to where we are, though, and it looks like a completely different world. We have now found treatments for nearly all of the tens of thousands of conditions that a human being can have. We can't cure it all. We can't guarantee that everybody will live a long and healthy life. But we can make it possible for most.
Но какво струва това? Сега сме открили 4 000 медицински и хирургически процедури. Открили сме 6 000 лекарства, за които съм лицензиран да предписвам рецепти. Опитваме се да разгърнем тази способност, в град след град, за всеки жив човек - в държавата ни, както и по света. Достигнахме точката, в която осъзнаваме, като лекари, че не можем да знаем всичко. Не можем да направим всичко сами.
But what does it take? Well, we've now discovered 4,000 medical and surgical procedures. We've discovered 6,000 drugs that I'm now licensed to prescribe. And we're trying to deploy this capability, town by town, to every person alive -- in our own country, let alone around the world. And we've reached the point where we've realized, as doctors, we can't know it all. We can't do it all by ourselves.
Има изследване, в което се разглежда колко лекари са необходими да се грижат за вас, ако постъпите в болница което се променя с времето. През 1970 г. бяха необходими само двама лекари, работещи на пълно работно време. Искам да кажа, че това заемаше работното време на медицинските сестри и малка част от работното време на лекаря, който ви проверяваше малко или много веднъж на ден. В края на 20-и век имаше повече от 15 лекари за един типичен пациент в болница - специалисти, терапевти, медицински сестри.
There was a study where they looked at how many clinicians it took to take care of you if you came into a hospital, as it changed over time. And in the year 1970, it took just over two full-time equivalents of clinicians. That is to say, it took basically the nursing time and then just a little bit of time for a doctor who more or less checked in on you once a day. By the end of the 20th century, it had become more than 15 clinicians for the same typical hospital patient -- specialists, physical therapists, the nurses.
Сега всички сме специалисти, дори лекарите за първа помощ. Всеки получава част от грижите. Но придържайки се към структурата, която сме изградили за смелост, независимост и само-задоволителност за всеки от тези хора, е станало бедствие. Обучили сме, наели сме и сме платили на хората, за да бъдат каубои. Но ние се нуждаем от изследователски екипи, изследователски екипи за пациенти.
We're all specialists now, even the primary care physicians. Everyone just has a piece of the care. But holding onto that structure we built around the daring, independence, self-sufficiency of each of those people has become a disaster. We have trained, hired and rewarded people to be cowboys. But it's pit crews that we need, pit crews for patients.
Има доказателства навсякъде около нас: 40 процента от пациентите ни с коронарни заболявания на артерия в общностите ни получават непълни или неправилни грижи. 60 процента от пациентите ни с астма или удар получават непълни или недостатъчни грижи. Два милиона хора постъпват в болница и се заразяват с инфекция, която не са имали, защото някой не е спазил основните практики за хигиена. Опитът ни с хора, които се разболяват и се нуждаят от грижи е, че имаме удивителни лекари, към които можем да се обърнем - работещи, изключително добре обучени и много умни - че имаме достъп до невероятни технологии, които ни дават голяма надежда, но малко чувство, че всичко е за вас, от началото до края, по успешен начин.
There's evidence all around us: 40 percent of our coronary artery disease patients in our communities receive incomplete or inappropriate care. 60 percent of our asthma, stroke patients receive incomplete or inappropriate care. Two million people come into hospitals and pick up an infection they didn't have because someone failed to follow the basic practices of hygiene. Our experience as people who get sick, need help from other people, is that we have amazing clinicians that we can turn to -- hardworking, incredibly well-trained and very smart -- that we have access to incredible technologies that give us great hope, but little sense that it consistently all comes together for you from start to finish in a successful way.
Има друг знак, че се нуждаем от изследователски екипи и това е неуправляемата цена на грижите ни. Мисля, че ние, които работим в областта на медицината, сме заслепени от този въпрос за цена. Искаме да кажем: "Просто това е така. Просто това е, което медицината изисква." Когато идвате от свят, където лекувате артрит с аспирин, който почти не върши работа, в свят, където ако имате заболяване, можем да направим изкуствена става на бедро, изкуствена става на коляно, което ви дава години, може би десетилетия без инвалидност, драматична промяна, тогава, не е ли изненада, че изкуствена става на коляно, което струва 40 000 долара, заместващ аспирин, който струва 10 цента, е по-скъпо? Просто това е начинът.
There's another sign that we need pit crews, and that's the unmanageable cost of our care. Now we in medicine, I think, are baffled by this question of cost. We want to say, "This is just the way it is. This is just what medicine requires." When you go from a world where you treated arthritis with aspirin, that mostly didn't do the job, to one where, if it gets bad enough, we can do a hip replacement, a knee replacement that gives you years, maybe decades, without disability, a dramatic change, well is it any surprise that that $40,000 hip replacement replacing the 10-cent aspirin is more expensive? It's just the way it is.
Но мисля, че пренебрегваме някои факти, които ни говорят за това, което можем да направим. След като разгледахме данните от резултатите, които получихме, след като сложността се беше увеличила, открихме, че най-скъпите грижи не са най-добрите. И обратно, най-добрите грижи често се оказват най-евтини - с по-малко усложнения, хората стават по-способни в това, което правят. Това означава, че има надежда. Защото за да имате най-добрите резултати, действително се нуждаете от най-скъпите грижи в държавата или в света, тогава действително ще говорим за регулиране, за това, кого ще изключим от медицинските грижи. Това действително ще бъде единствения ни избор.
But I think we're ignoring certain facts that tell us something about what we can do. As we've looked at the data about the results that have come as the complexity has increased, we found that the most expensive care is not necessarily the best care. And vice versa, the best care often turns out to be the least expensive -- has fewer complications, the people get more efficient at what they do. And what that means is there's hope. Because [if] to have the best results, you really needed the most expensive care in the country, or in the world, well then we really would be talking about rationing who we're going to cut off from Medicare. That would be really our only choice.
Но когато разгледаме позитивните отклонения - тези, които получават най-добри резултати на най-ниски цени - откриваме, че тези, които изглеждат най-много като системи, са най-успешните. Искам да кажа, че те са намерили начини да съберат всички различни парчета, всички различни части в едно цяло. Да имате страхотни части не е достатъчно и все пак, ние сме били луди по медицина с части. Искаме най-добрите лекарства, най-добрите технологии, най-добрите специалисти, но не мислим твърде много за това, как всичко се свързва. В действителност това е ужасен модел на стратегия.
But when we look at the positive deviants -- the ones who are getting the best results at the lowest costs -- we find the ones that look the most like systems are the most successful. That is to say, they found ways to get all of the different pieces, all of the different components, to come together into a whole. Having great components is not enough, and yet we've been obsessed in medicine with components. We want the best drugs, the best technologies, the best specialists, but we don't think too much about how it all comes together. It's a terrible design strategy actually.
Има известен мислен опит, който се докосва точно до това, и който казва: "Какво ще стане, ако конструирате кола с най-добрите части за кола?" Това ще ви накара да сложите спирачки на Порше, двигател на Ферари, конструкция на Волво, шаси на БМВ. И какво получавате, ако ги сглобите? Много скъпа купчина от железа, която не става за нищо. Ето как медицината може да се чувства понякога. Тя не е система.
There's a famous thought experiment that touches exactly on this that said, what if you built a car from the very best car parts? Well it would lead you to put in Porsche brakes, a Ferrari engine, a Volvo body, a BMW chassis. And you put it all together and what do you get? A very expensive pile of junk that does not go anywhere. And that is what medicine can feel like sometimes. It's not a system.
Обаче, в една система, когато нещата започнат да се сглобяват, осъзнавате, че тя има известни умения да действа и да изглежда по този начин. Умение номер едно е способността да разпознава успеха и способността да разпознава неуспеха. Когато сте специалист, не можете да видите крайния резултат много добре. Наистина трябва да се интересувате от данни, което не звучи добре.
Now a system, however, when things start to come together, you realize it has certain skills for acting and looking that way. Skill number one is the ability to recognize success and the ability to recognize failure. When you are a specialist, you can't see the end result very well. You have to become really interested in data, unsexy as that sounds.
Един от колегите ми е хирург в Седар Рапидс, Айова и той се заинтересува от въпроса, колко CT сканирания се правят от лекарите в Седар Рапидс. Той се заинтересувал от това, защото имаше правителствени доклади, доклади във вестници и статии в списания, в които беше написано, че има твърде много направени CT сканирания. Той не откри това при своите пациенти. Задал въпроса: "Колко сканирания направихме?" и искаше да получи данните. Отне му три месеца. Никой от колегите му не беше задавал този въпрос досега. Това, което откри, беше, че при 300 000 хора в общината им, за предишната година са направени 52 000 CT сканирания. Намериха проблем.
One of my colleagues is a surgeon in Cedar Rapids, Iowa, and he got interested in the question of, well how many CT scans did they do for their community in Cedar Rapids? He got interested in this because there had been government reports, newspaper reports, journal articles saying that there had been too many CT scans done. He didn't see it in his own patients. And so he asked the question, "How many did we do?" and he wanted to get the data. It took him three months. No one had asked this question in his community before. And what he found was that, for the 300,000 people in their community, in the previous year they had done 52,000 CT scans. They had found a problem.
Което ни отвежда до умение номер две на системата. Умение първо, откривате къде са грешките ви. Умение второ са решенията. Заинтересувах се от това, когато членове на Световната здравна организация дойдоха в екипа ми и ме попитаха, дали можем да помогнем с проект, който да намали смъртните случаи в хирургията. Хирургията се беше разраснала навсякъде по света, но безопасността на хирургията не беше. Сега обикновената ни тактика за справяне с проблеми като тези, е да обучаваме повече, да даваме на лекарите повече специализации и да създаваме повече технологии.
Which brings us to skill number two a system has. Skill one, find where your failures are. Skill two is devise solutions. I got interested in this when the World Health Organization came to my team asking if we could help with a project to reduce deaths in surgery. The volume of surgery had spread around the world, but the safety of surgery had not. Now our usual tactics for tackling problems like these are to do more training, give people more specialization or bring in more technology.
В хирургията имаме едни от най-специализираните и най-добре обучените лекари. Все пак, виждаме прекалено високи нива на смъртност и инвалидност, които биха могли да бъдат избегнати. Разгледахме това, което се прави в другите индустрии с висок риск. Разгледахме строителството на небостъргачи, разгледахме света на авиацията и открихме, че те имат технологии, имат обучение и имат още нещо: Имат чек - листи. Не очаквах да прекарам голяма част от времето си като хирург в Харвард, като се безпокоя за чек - листи. Все пак, открихме, че това са инструменти, които помагат на експертите. Главният инженер по сигурността в Боинг ни помогна.
Well in surgery, you couldn't have people who are more specialized and you couldn't have people who are better trained. And yet we see unconscionable levels of death, disability that could be avoided. And so we looked at what other high-risk industries do. We looked at skyscraper construction, we looked at the aviation world, and we found that they have technology, they have training, and then they have one other thing: They have checklists. I did not expect to be spending a significant part of my time as a Harvard surgeon worrying about checklists. And yet, what we found were that these were tools to help make experts better. We got the lead safety engineer for Boeing to help us.
Можем ли да създадем чек - листа за хирургията? Не за най-нисшите хора в медицината, а за хората, навсякъде по веригата, целия екип, включително хирурзите. Те ни научиха, че създаването на чек - листа, която да помогне на лекарите да се справят със сложните случаи е по-трудно, отколкото мислех. Трябва да мислите за неща, като точки на пауза. Трябва да идентифицирате моментите в процеса, и да можете да обхванете даден проблем, преди да е станал опасен, и да направите нещо за това. Трябва да знаете, че това е чек - листа преди излитане. След това трябва да се фолусирате върху проблемните неща. Авиационните чек - листи, точно като тази, която е за самолет с един двигател, не е ръководство как се управлява самолет, тя е напомняне за ключовите неща, които могат да бъдат забравени или пропуснати, ако не са проверени.
Could we design a checklist for surgery? Not for the lowest people on the totem pole, but for the folks who were all the way around the chain, the entire team including the surgeons. And what they taught us was that designing a checklist to help people handle complexity actually involves more difficulty than I had understood. You have to think about things like pause points. You need to identify the moments in a process when you can actually catch a problem before it's a danger and do something about it. You have to identify that this is a before-takeoff checklist. And then you need to focus on the killer items. An aviation checklist, like this one for a single-engine plane, isn't a recipe for how to fly a plane, it's a reminder of the key things that get forgotten or missed if they're not checked.
Направихме това. Създадохме дву - минутна чек - листа с 19 въпроса за хирургически екипи. Записахме точките на паузи точно преди да бъде сложена анестезията, точно преди ножът да разреже кожата, точно преди пациентът да напусне стаята. Имахме записани много глупави неща - да се уверим, че антибиотикът се дава по правилната схема, защото това намалява на половина процентът на инфекции те - и след това нещо интересно, защото не можете да направите ръководство за нищо толкова сложно, като хирургия. Вместо това, можете да съставите ръководство за това, как екипът ви да се подготви за неочакваното. Имахме записани неща, като да бъдем сигурни, че всеки в стаята е казал името си в началото на деня, защото имаме 6 или повече души, които понякога стават група, първият път, когато влезете в стаята.
So we did this. We created a 19-item two-minute checklist for surgical teams. We had the pause points immediately before anesthesia is given, immediately before the knife hits the skin, immediately before the patient leaves the room. And we had a mix of dumb stuff on there -- making sure an antibiotic is given in the right time frame because that cuts the infection rate by half -- and then interesting stuff, because you can't make a recipe for something as complicated as surgery. Instead, you can make a recipe for how to have a team that's prepared for the unexpected. And we had items like making sure everyone in the room had introduced themselves by name at the start of the day, because you get half a dozen people or more who are sometimes coming together as a team for the very first time that day that you're coming in.
Приложихме тази чек - листа в осем болници по света, в места от градска Танзания до университета на Вашингтон в Сиатъл. Открихме, че след като тя бъде приложена, процентът на усложненията се намалява с 35 процента. Тя беше приложена във всички болници, до които я изпратихме. Процентът на смъртността се намали с 47 процента. Това беше нещо повече от лекарство.
We implemented this checklist in eight hospitals around the world, deliberately in places from rural Tanzania to the University of Washington in Seattle. We found that after they adopted it the complication rates fell 35 percent. It fell in every hospital it went into. The death rates fell 47 percent. This was bigger than a drug.
(Аплодисменти)
(Applause)
Това ни доведе до умение номер три, способността да я прилагаме, да накараме колегите си по цялата верига в същност да правят тези неща. Тя се разпространяваше бавно. Все още това не е стандарт в хирургията - освен че съставихме чек - листи за раждане на деца и в други области. Има голямо съпротивление, защото използването на тези неща ни принуди да се сблъскаме с факта, че не сме система, принуди ни да разгледаме различен набор от ценности. Просто използването на чек - листа изисква да използваме различни ценности от тези, които имахме, като скромност, дисциплина, работа в екип. Това е обратното на това, което имахме: независимост, самостоятелност, автономия.
And that brings us to skill number three, the ability to implement this, to get colleagues across the entire chain to actually do these things. And it's been slow to spread. This is not yet our norm in surgery -- let alone making checklists to go onto childbirth and other areas. There's a deep resistance because using these tools forces us to confront that we're not a system, forces us to behave with a different set of values. Just using a checklist requires you to embrace different values from the ones we've had, like humility, discipline, teamwork. This is the opposite of what we were built on: independence, self-sufficiency, autonomy.
Между другото, срещнах действителен каубой. Попитах го, как се чувства да пази стадо от хиляда глави добитък, които са разпръстнати на стотици мили. Как той прави това? Той отговори: "Имаме каубои, които се намират на определени места навсякъде." Те непрекъснато общуват по и-мейл и имат протоколи и чек - листи за това, как да се справят с всичко - (Смях) - от лошо време до спешни случаи или ваксиниране на добитъка. Сега дори каубоите са екипи. Изглежда като времето, когато сме станали такива.
I met an actual cowboy, by the way. I asked him, what was it like to actually herd a thousand cattle across hundreds of miles? How did you do that? And he said, "We have the cowboys stationed at distinct places all around." They communicate electronically constantly, and they have protocols and checklists for how they handle everything -- (Laughter) -- from bad weather to emergencies or inoculations for the cattle. Even the cowboys are pit crews now. And it seemed like time that we become that way ourselves.
Да накараме системите да работят е голямата задача на поколението ми от лекари и учени. Но ще отида по-далеч и ще кажа, че да накараме системите да работят, независимо дали в здравеопазването, образованието, промяната на климата, да създадем път за излизане от бедността, е голямата задача на поколението ни като цяло. Знанието се развива във всички области, но то донесе сложност, то донесе специализация. Дошли сме до точката, където нямаме друг избор, освен да приемем, че въпреки че сме толкова индивидуалисти, колкото искаме да бъдем, сложността изисква групов успех. Сега всички трябва да бъдем екипи.
Making systems work is the great task of my generation of physicians and scientists. But I would go further and say that making systems work, whether in health care, education, climate change, making a pathway out of poverty, is the great task of our generation as a whole. In every field, knowledge has exploded, but it has brought complexity, it has brought specialization. And we've come to a place where we have no choice but to recognize, as individualistic as we want to be, complexity requires group success. We all need to be pit crews now.
Благодаря ви.
Thank you.
(Аплодисменти)
(Applause)