A few months ago, a 40 year-old woman came to an emergency room in a hospital close to where I live, and she was brought in confused. Her blood pressure was an alarming 230 over 170. Within a few minutes, she went into cardiac collapse. She was resuscitated, stabilized, whisked over to a CAT scan suite right next to the emergency room, because they were concerned about blood clots in the lung. And the CAT scan revealed no blood clots in the lung, but it showed bilateral, visible, palpable breast masses, breast tumors, that had metastasized widely all over the body. And the real tragedy was, if you look through her records, she had been seen in four or five other health care institutions in the preceding two years. Four or five opportunities to see the breast masses, touch the breast mass, intervene at a much earlier stage than when we saw her.
Några månader sedan kom en 40-årig kvinna in till akutmottagningen på ett sjukhus nära där jag bor och hon kom in helt förvirrad. Hennes blodtryck var oroväckande 230 över 170. Inom några få minuter utvecklade hon kardiogen chock. Hon återupplivades, stabiliserades skickades raskt över till CT precis bredvid akutrummet, för de var oroliga för blodproppar i lungan. Och CT:n avslöjade inga blodproppar i lungan, utan visade bilaterala, synliga, palperbara bröstmassor, brösttumörer, som hade spridit sig långt genom hela kroppen. Och det verkligt sorgliga var att om man kollade igenom hennes journaler hade hon undersökts på fyra eller fem andra sjukvårdsinsitutioner de föregående två åren. Fyra eller fem tillfällen att se bröstmassorna, känna på bröstmassan, ingripa vid ett mycket tidigare stadium än när vi träffade henne.
Ladies and gentlemen, that is not an unusual story. Unfortunately, it happens all the time. I joke, but I only half joke, that if you come to one of our hospitals missing a limb, no one will believe you till they get a CAT scan, MRI or orthopedic consult. I am not a Luddite. I teach at Stanford. I'm a physician practicing with cutting-edge technology. But I'd like to make the case to you in the next 17 minutes that when we shortcut the physical exam, when we lean towards ordering tests instead of talking to and examining the patient, we not only overlook simple diagnoses that can be diagnosed at a treatable, early stage, but we're losing much more than that. We're losing a ritual. We're losing a ritual that I believe is transformative, transcendent, and is at the heart of the patient-physician relationship. This may actually be heresy to say this at TED, but I'd like to introduce you to the most important innovation, I think, in medicine to come in the next 10 years, and that is the power of the human hand -- to touch, to comfort, to diagnose and to bring about treatment.
Mina damer och herrar, detta är ingen ovanlig historia. Tyvärr händer det hela tiden. Jag skojar, men bara halvt, att om du kommer in till ett av våra sjukhus med en avsaknad lem, så kommer ingen tro dig tills de får en CT, MR eller ortopeduttalande. Jag är ingen maskinstormare. Jag undervisar på Stanford. Jag är en läkare som använder ledande teknologi. Men jag skulle vilja plädera för, i de kommande 17 minuterna, att när vi avkortar läkarundersökningen, när vi tenderar att beställa prover i stället för att prata med och undersöka patienten, missar vi inte bara enkla diagnoser som kan fastställas vid ett behandlingsbart, tidigt stadium, utan går miste om mycket mer än så. Vi går miste om en ritual. Vi går miste om en ritual som jag tror är förvandlande, översinnlig och ligger i patient-läkarrelationens hjärta. Det må vara en hädelse att säga detta på TED men jag skulle vilja introducera er för den viktigaste innovationen, enligt mig, inom medicin de kommande 10 åren, och det är makten i det mänskliga handlaget -- att beröra, att trösta, att diagnostisera och att behandla.
I'd like to introduce you first to this person whose image you may or may not recognize. This is Sir Arthur Conan Doyle. Since we're in Edinburgh, I'm a big fan of Conan Doyle. You might not know that Conan Doyle went to medical school here in Edinburgh, and his character, Sherlock Holmes, was inspired by Sir Joseph Bell. Joseph Bell was an extraordinary teacher by all accounts. And Conan Doyle, writing about Bell, described the following exchange between Bell and his students.
Jag skulle vilja introducera er för den här personen vars bild ni kanske känner igen. Detta är Sir Arthur Conan Doyle. Då vi nu är i Edinburgh -- Conan Doyle är en stor favorit. Ni kanske inte känner till att Conan Doyle läste medicin här i Edinburgh, och att hans figur, Sherlock Holmes, inspirerades av Sir Joseph Bell. Joseph Bell var en alldeles särskild lärare av allt att döma. Och Conan Doyle, då han skrev om Bell, beskrev följande utbytet mellan Bell och hans studenter.
So picture Bell sitting in the outpatient department, students all around him, patients signing up in the emergency room and being registered and being brought in. And a woman comes in with a child, and Conan Doyle describes the following exchange. The woman says, "Good Morning." Bell says, "What sort of crossing did you have on the ferry from Burntisland?" She says, "It was good." And he says, "What did you do with the other child?" She says, "I left him with my sister at Leith." And he says, "And did you take the shortcut down Inverleith Row to get here to the infirmary?" She says, "I did." And he says, "Would you still be working at the linoleum factory?" And she says, "I am."
Så föreställ nu Bell på öppenvårdsavdelningen, omringad av studenter, patienter som anmäler sig i akutrummet och registreras och tas in. Så kommer det in en kvinna med ett barn, och Conan Doyle beskriver följande utbytet. Kvinnan säger, "Godmorgon." Bell säger, "Hur var din färd över med färjan från Burntisland?" Hon säger, "Den var bra." Och han säger, "Vad har du gjort av det andra barnet?" Hon säger, "Jag lämnade honom hos min syster i Leith." Och han säger, "Och tog du genvägen nedför Inverleith Row för att komma hit till vårdcentralen?" Hon säger, "Det gjorde jag." Och han säger, "Arbetar du fortfarande på linoleumfabriken?" Och hon säger, "Det gör jag."
And Bell then goes on to explain to the students. He says, "You see, when she said, 'Good morning,' I picked up her Fife accent. And the nearest ferry crossing from Fife is from Burntisland. And so she must have taken the ferry over. You notice that the coat she's carrying is too small for the child who is with her, and therefore, she started out the journey with two children, but dropped one off along the way. You notice the clay on the soles of her feet. Such red clay is not found within a hundred miles of Edinburgh, except in the botanical gardens. And therefore, she took a short cut down Inverleith Row to arrive here. And finally, she has a dermatitis on the fingers of her right hand, a dermatitis that is unique to the linoleum factory workers in Burntisland." And when Bell actually strips the patient, begins to examine the patient, you can only imagine how much more he would discern. And as a teacher of medicine, as a student myself, I was so inspired by that story.
Och då fortsätter Bell med att förklara för studenterna. Han säger, "Ni förstår, när hon sade, 'Godmorgon,' lade jag märke till hennes Fifeska dialekt, och närmaste färjan från Fife är från Burntisland så hon måste ha tagit färjan över. Ni ser att jackan hon bär på är för liten för barnet som är med henne och således påbörjade hon resan med två barn men släppte av en på vägen. Ni ser leran på hennes fotsulor. Sådan röd lera hittar man inte inom 16 mil från Edinburgh utom i de botaniska trädgårdarna, och således tog hon genvägen nedför Inverleith Row för att komma hit. Och slutligen har hon dermatit på fingrarna på hennes högra hand, en dermatit som enbart linoleumfabriksarbetarna i Burntisland har." Så när Bell faktiskt klär av patienten, börjar undersöka patienten, kan ni bara föreställa er hur mycket mer han lär se. Och som lärare i medicin, som studerande själv, blev jag mycket inspirerad av den historien.
But you might not realize that our ability to look into the body in this simple way, using our senses, is quite recent. The picture I'm showing you is of Leopold Auenbrugger who, in the late 1700s, discovered percussion. And the story is that Leopold Auenbrugger was the son of an innkeeper. And his father used to go down into the basement to tap on the sides of casks of wine to determine how much wine was left and whether to reorder. And so when Auenbrugger became a physician, he began to do the same thing. He began to tap on the chests of his patients, on their abdomens. And basically everything we know about percussion, which you can think of as an ultrasound of its day -- organ enlargement, fluid around the heart, fluid in the lungs, abdominal changes -- all of this he described in this wonderful manuscript "Inventum Novum," "New Invention," which would have disappeared into obscurity, except for the fact that this physician, Corvisart, a famous French physician -- famous only because he was physician to this gentleman -- Corvisart repopularized and reintroduced the work.
Men ni kanske inte inser att vår förmåga att se in i kroppen på detta enkla sätt, med våra sinnen, är relativt ny. Bilden jag visar er är på Leopold Auenbrugger som, sent 1700-tal, upptäckte perkussion. Och enligt sägen var Leopold Auenbrugger son till en värdshusvärd. Och hans far brukade gå ner i källaren för att knacka på sidorna på vintunnorna i syfte att lista ut hur mycket vin som var kvar och huruvida han behövde beställa mer. Så när Auenbrugger blev läkare började han göra likadant. Han började knacka på sina patienters bröstkorgar, på deras bukar. Och i princip allt vi vet om perkussion, som ni kan tänka på som dåtidens ultraljud -- organförstoring, vätska kring hjärtat, vätska i lungorna, bukförändringar -- allt detta beskrev han i detta underbara manuskript "Inventum Novum," "Ny Uppfinning," som skulle ha fallit i glömska om det inte vore för denna läkaren, Corvisart, en känd fransk läkare -- känd enbart eftersom han var läkare till denna herren -- Corvisart återpopulariserade och återintroducerade verket.
And it was followed a year or two later by Laennec discovering the stethoscope. Laennec, it is said, was walking in the streets of Paris and saw two children playing with a stick. One was scratching at the end of the stick, another child listened at the other end. And Laennec thought this would be a wonderful way to listen to the chest or listen to the abdomen using what he called "the cylinder." Later he renamed it the stethoscope. And that is how stethoscope and auscultation was born. So within a few years, in the late 1800s, early 1900s, all of a sudden, the barber surgeon had given way to the physician who was trying to make a diagnosis.
Och det följdes ett eller två år senare av Laennecs upptäckt av stetoskopet. Laennec, sägs det, gick på gatorna i Paris och såg två barn som lekte med en pinne. Det ena krafsade på ena änden av pinnen, det andra barnet lyssnade på andra änden. Och Laennec tänkte att detta vore ett underbart sätt att lyssna på bröstkorgen eller på buken med något han kallade för "cylindern." Senare döpte han om den till stetoskopet. Och så föddes stetoskopet och auskultationen. Så inom några få år, sent 1800-tal, tidigt 1900-tal, helt plötsligt, hade barberarkirurgen gett vika för läkaren som försökte ställa en diagnos.
If you'll recall, prior to that time, no matter what ailed you, you went to see the barber surgeon who wound up cupping you, bleeding you, purging you. And, oh yes, if you wanted, he would give you a haircut -- short on the sides, long in the back -- and pull your tooth while he was at it. He made no attempt at diagnosis. In fact, some of you might well know that the barber pole, the red and white stripes, represents the blood bandages of the barber surgeon, and the receptacles on either end represent the pots in which the blood was collected. But the arrival of auscultation and percussion represented a sea change, a moment when physicians were beginning to look inside the body.
Om ni minns, innan dess, oavsett vad som besvärade dig, gick du till barberarkirurgen som koppade dig, åderlät dig, renade dig. Och o ja, om du ville, klippte han dig -- kort på sidorna, långt där bak -- och drog ut din tand när han ändå höll på. Han gjorde inget försök till diagnos. Faktum är, som vissa av er kanske vet, att barberarskylten, med dess röda och vita ränder, representerar barberarkirurgens blodiga bandage och behållarna på vardera ände representerar kärlen i vilka blodet samlades. Men auskultationen och perkussionens ankomst representerade en djuplodande förändring, ett ögonblick när läkarna började titta inuti kroppen.
And this particular painting, I think, represents the pinnacle, the peak, of that clinical era. This is a very famous painting: "The Doctor" by Luke Fildes. Luke Fildes was commissioned to paint this by Tate, who then established the Tate Gallery. And Tate asked Fildes to paint a painting of social importance. And it's interesting that Fildes picked this topic. Fildes' oldest son, Philip, died at the age of nine on Christmas Eve after a brief illness. And Fildes was so taken by the physician who held vigil at the bedside for two, three nights, that he decided that he would try and depict the physician in our time -- almost a tribute to this physician. And hence the painting "The Doctor," a very famous painting. It's been on calendars, postage stamps in many different countries. I've often wondered, what would Fildes have done had he been asked to paint this painting in the modern era, in the year 2011? Would he have substituted a computer screen for where he had the patient?
Och just denna målning, tycker jag representerar höjdpunkten, toppen, av den kliniska eran. Detta är en väldigt känd målning: "Läkaren" av Luke Fildes. Luke Fildes fick i uppdrag att måla denna av Tate, som sedan grundade Tate Gallery. Och Tate bad Fildes att måla bilden av samhällelig betydelse. Och det är intressant att Fildes valde detta ämne. Fildes äldsta son, Philip, dog vid nio års ålder på julafton efter en tids sjukdom. Och Fildes var så tagen med läkaren som vakade vid sängkanten i två, tre nätter, att han bestämde sig för att försöka skildra läkaren i vår tid -- nästan som en hyllning till denna läkare. Och därmed målningen "Läkaren," en väldigt känd målning. Den har varit med i kalendrar, på frimärken i många olika länder. Jag har ofta undrat vad Fildes skulle ha gjort om han hade ombetts att måla denna målning i den moderna eran, år 2011? Skulle han ha målat en datorskärm istället för patient?
I've gotten into some trouble in Silicon Valley for saying that the patient in the bed has almost become an icon for the real patient who's in the computer. I've actually coined a term for that entity in the computer. I call it the iPatient. The iPatient is getting wonderful care all across America. The real patient often wonders, where is everyone? When are they going to come by and explain things to me? Who's in charge? There's a real disjunction between the patient's perception and our own perceptions as physicians of the best medical care.
Jag har råkat lite illa ut i Silicon Valley när jag har sagt att patienten i sängen har nästan blivit en ikon för den riktiga patienten som finns i datorn. Jag har faktiskt myntat ett begrepp för väsenet i datorn. Jag kallar det för iPatient. iPatienten får jättebra vård över hela USA. Den riktiga patienten undrar ofta, var är allihopa? När kommer de komma förbi och förklara saker för mig? Vem är ansvarig? Det finns en verklig skillnad mellan patientens uppfattning och våra egna uppfattningar som läkare av den bästa vården.
I want to show you a picture of what rounds looked like when I was in training. The focus was around the patient. We went from bed to bed. The attending physician was in charge. Too often these days, rounds look very much like this, where the discussion is taking place in a room far away from the patient. The discussion is all about images on the computer, data. And the one critical piece missing is that of the patient.
Jag vill visa er en bild på hur ronder såg ut när jag utbildades. Fokus var på patienten. Vi gick från säng till säng. Överläkaren var ansvarig. Alltför ofta nuförtiden ser ronder ut så här, där diskussionen sker i ett rum långt borta från patienten. Diskussionen handlar om bilder på en dator, data. Och den väsentliga biten som saknas är patienten.
Now I've been influenced in this thinking by two anecdotes that I want to share with you. One had to do with a friend of mine who had a breast cancer, had a small breast cancer detected -- had her lumpectomy in the town in which I lived. This is when I was in Texas. And she then spent a lot of time researching to find the best cancer center in the world to get her subsequent care. And she found the place and decided to go there, went there. Which is why I was surprised a few months later to see her back in our own town, getting her subsequent care with her private oncologist.
Jag har påverkats i mitt tankesätt av två anekdoter som jag vill dela med er. Den ena har att göra med en vän till mig som hade bröstcancer, hos vilken en liten brösttumör upptäcktes -- och som fick den borttagen i staden där jag bodde. Detta var när jag bodde i Texas. Och hon spenderade sedan mycket tid på att hitta den bästa cancerkliniken i världen för att få sin efterföljande vård. Och hon hittade stället och bestämde sig för att åka dit, gjorde det. Varför jag blev förvånad några månader senare över att se henne tillbaka i vår stad där hon fick sin efterföljande vård hos sin privata onkolog.
And I pressed her, and I asked her, "Why did you come back and get your care here?" And she was reluctant to tell me. She said, "The cancer center was wonderful. It had a beautiful facility, giant atrium, valet parking, a piano that played itself, a concierge that took you around from here to there. But," she said, "but they did not touch my breasts." Now you and I could argue that they probably did not need to touch her breasts. They had her scanned inside out. They understood her breast cancer at the molecular level; they had no need to touch her breasts.
Och jag tryckte på, och jag frågade henne, "Varför kom du tillbaka för att få din vård här?" Och hon drog sig för att berätta. Hon sade, "Cancerkliniken var underbar. Det var en vacker byggnad, med stor hall, betjänad parkering, ett piano som spelade sig självt, en concierge som följde en hit och dit. Men," sade hon, "de tog inte på mina bröst." Både du och jag kan nog hävda att de förmodligen inte behövde ta på hennes bröst. De hade ju scannat henne ut och in. De förstod hennes bröstcancer på en molekylär nivå -- de behövde inte ta på hennes bröst.
But to her, it mattered deeply. It was enough for her to make the decision to get her subsequent care with her private oncologist who, every time she went, examined both breasts including the axillary tail, examined her axilla carefully, examined her cervical region, her inguinal region, did a thorough exam. And to her, that spoke of a kind of attentiveness that she needed. I was very influenced by that anecdote.
Men för henne betydde det oerhört mycket. Det var tillräckligt för henne att ta beslutet att få sin efterföljande vård hos sin privata onkolog som, varje gång hon kom, undersökte båda brösten inklusive armhåleutskottet, undersökte henne i axillen noga, undersökte hennes hals, hennes ljumskar, gjorde en noggrann undersökning. Och för henne tydde det på den typen av uppmärksamhet hon behövde. Jag påverkades mycket av den anekdoten.
I was also influenced by another experience that I had, again, when I was in Texas, before I moved to Stanford. I had a reputation as being interested in patients with chronic fatigue. This is not a reputation you would wish on your worst enemy. I say that because these are difficult patients. They have often been rejected by their families, have had bad experiences with medical care and they come to you fully prepared for you to join the long list of people who's about to disappoint them. And I learned very early on with my first patient that I could not do justice to this very complicated patient with all the records they were bringing in a new patient visit of 45 minutes. There was just no way. And if I tried, I'd disappoint them.
Jag påverkades också av en annan upplevelse jag hade, också i Texas, innan jag flyttade till Stanford. Jag hade ett rykte om att vara intresserad av patienter med kroniskt trötthetssyndrom. Detta är inget rykte du ens skulle önska din värsta fiende. Jag säger detta eftersom dessa patienter är svåra. De har ofta avvisats av sina familjer, har haft dåliga erfarenheter med vården och de kommer till dig fullständigt beredda på att du kommer vara ännu en på en lång lista människor som kommer göra dem besvikna. Och jag lärde i ett väldigt tidigt skede med min första patient att jag inte kunde göra denna ytterst komplicerade patienten rättvisa med alla journaler den tog med sig och ett förstagångsbesök på 45 minuter. Det fanns bara inget sätt. Och om jag försökte, blev de besvikna.
And so I hit on this method where I invited the patient to tell me the story for their entire first visit, and I tried not to interrupt them. We know the average American physician interrupts their patient in 14 seconds. And if I ever get to heaven, it will be because I held my piece for 45 minutes and did not interrupt my patient. I then scheduled the physical exam for two weeks hence, and when the patient came for the physical, I was able to do a thorough physical, because I had nothing else to do. I like to think that I do a thorough physical exam, but because the whole visit was now about the physical, I could do an extraordinarily thorough exam.
Så jag hittade en metod där jag erbjöd patienten att berätta sin historia under hela första besöket och jag försökte att inte avbryta. Vi vet att den genomsnittliga amerikanska läkaren avbryter sin patient inom 14 sekunder. Och om jag någonsin kommer till himlen kommer det vara för att jag höll tyst i 45 minuter och avbröt inte min patient. Sedan bokade jag den fysiska undersökningen två veckor därefter och när patient kom för undersökningen kunde jag göra en noggrann undersökning för jag hade inget annat att göra. Jag vill nog ändå påstå att jag gör en noggrann undersökning men eftersom hela besöket handlade nu om undersökningen kunde jag göra en utomordentligt noggrann undersökning.
And I remember my very first patient in that series continued to tell me more history during what was meant to be the physical exam visit. And I began my ritual. I always begin with the pulse, then I examine the hands, then I look at the nail beds, then I slide my hand up to the epitrochlear node, and I was into my ritual. And when my ritual began, this very voluble patient began to quiet down. And I remember having a very eerie sense that the patient and I had slipped back into a primitive ritual in which I had a role and the patient had a role. And when I was done, the patient said to me with some awe, "I have never been examined like this before." Now if that were true, it's a true condemnation of our health care system, because they had been seen in other places.
Och jag minns att min allra första patient i den serien fortsatte att berätta ännu mer under det som egentligen skulle vara undersökningsbesöket. Och jag påbörjade min ritual. Jag börjar alltid med pulsen, sedan undersöker jag händerna, sedan tittar jag på nagelbäddarna, sedan låter jag min hand glida upp till armveckslymfkörteln och jag är inne i min ritual. Och när min ritual hade påbörjats, började denna annars pratsamma patient tystna. Och jag minns att jag hade en väldigt kuslig känsla av att patienten och jag hade glidit tillbaka in i en primitiv ritual i vilken jag hade en roll och patienten hade en roll. Och när jag var färdig sade patienten till mig något vördnadsfullt, "Jag har aldrig undersökts på detta sätt." Om detta nu var sant vore det ett verkligt fördömande av vår hälso- och sjukvård för de hade mottagits på andra ställen.
I then proceeded to tell the patient, once the patient was dressed, the standard things that the person must have heard in other institutions, which is, "This is not in your head. This is real. The good news, it's not cancer, it's not tuberculosis, it's not coccidioidomycosis or some obscure fungal infection. The bad news is we don't know exactly what's causing this, but here's what you should do, here's what we should do." And I would lay out all the standard treatment options that the patient had heard elsewhere.
Jag fortsatte sedan med att berätta för patienten, när denna väl var påklädd, standardsakerna personen måste ha hört på andra institutioner som "Det är inte i ditt huvud. Detta är på riktigt. De goda nyheterna är att det inte är cancer, det är inte tuberkulos, det är inte coccidiomykos eller någon obskyr svampinfektion. De dåliga nyheterna är att vi vet inte riktigt vad orsaken är men här är vad du borde göra, här är vad vi borde göra." Och så skulle jag presentera alla standardbehandlingsalternativen som patienten hade hört om på andra ställen.
And I always felt that if my patient gave up the quest for the magic doctor, the magic treatment and began with me on a course towards wellness, it was because I had earned the right to tell them these things by virtue of the examination. Something of importance had transpired in the exchange. I took this to my colleagues at Stanford in anthropology and told them the same story. And they immediately said to me, "Well you are describing a classic ritual." And they helped me understand that rituals are all about transformation.
Och jag kände alltid att om min patient slutade söka efter den magiska doktorn, den magiska behandlingen och började med mig på vägen mot välmående skulle det vara pga att jag hade förtjänat rättigheten att berätta dessa saker med stöd av undersökningen. Något viktigt hade framkommit i utbytet. Jag tog med detta till mina kollegor inom antropologi på Stanford och berättade samma historia för dem. Och de sade genast till mig, "Det du beskriver är en klassisk ritual." Och de fick mig att förstå att ritualer handlar om förvandling.
We marry, for example, with great pomp and ceremony and expense to signal our departure from a life of solitude and misery and loneliness to one of eternal bliss. I'm not sure why you're laughing. That was the original intent, was it not? We signal transitions of power with rituals. We signal the passage of a life with rituals. Rituals are terribly important. They're all about transformation. Well I would submit to you that the ritual of one individual coming to another and telling them things that they would not tell their preacher or rabbi, and then, incredibly on top of that, disrobing and allowing touch -- I would submit to you that that is a ritual of exceeding importance. And if you shortchange that ritual by not undressing the patient, by listening with your stethoscope on top of the nightgown, by not doing a complete exam, you have bypassed on the opportunity to seal the patient-physician relationship.
Vi gifter oss, till exempel, med stor pompa och ståt och omkostnader för att markera vår avgång från ett liv i ensamhet och misär till ett i evig lycka. Jag förstår inte riktigt varför ni skrattar. Det var väl grundtanken, eller? Vi markerar maktöverlämningar med ritualer. Vi markerar bortgång med ritualer. Ritualer är hemskt viktiga. De handlar om förvandling. Och jag skulle vilja påstå för er att ritualen där en individ kommer till en annan och berättar saker för dem som de aldrig skulle berätta för sin präst eller rabbi för att sedan, otroligt nog, utöver det, klä av sig och tillåta sig vidröras -- jag skulle vilja påstå för er att det är en ritual av stor betydelse. Och om du fuskar med ritualen genom att inte klä av patienten, genom att lyssna med ditt stetoskop genom sjukhussärken, genom att inte göra en fullständig undersökning, har du förbigått möjligheten att sluta patient-läkarrelationen.
I am a writer, and I want to close by reading you a short passage that I wrote that has to do very much with this scene. I'm an infectious disease physician, and in the early days of HIV, before we had our medications, I presided over so many scenes like this. I remember, every time I went to a patient's deathbed, whether in the hospital or at home, I remember my sense of failure -- the feeling of I don't know what I have to say; I don't know what I can say; I don't know what I'm supposed to do. And out of that sense of failure, I remember, I would always examine the patient. I would pull down the eyelids. I would look at the tongue. I would percuss the chest. I would listen to the heart. I would feel the abdomen. I remember so many patients, their names still vivid on my tongue, their faces still so clear. I remember so many huge, hollowed out, haunted eyes staring up at me as I performed this ritual. And then the next day, I would come, and I would do it again.
Jag är författare och jag vill avsluta med att läsa ett kort stycke jag skrev som har väldigt mycket med den här situationen att göra. Jag är infektionsläkare och i början av HIV-eran, innan vi hade mediciner, hade jag hand om så många liknande situationer. Jag minns att varje gång jag gick mot en patients dödsbädd, vare sig på sjukhuset eller hemma, så minns jag min känsla av misslyckande -- känslan av jag vet inte vad jag skall säga, jag vet inte vad jag kan säga, jag vet inte vad jag borde göra. Och utav den känslan av misslyckande, minns jag, så undersökte jag alltid patienten. Jag drog ner ögonlocken. Jag tittade på tungan. Jag knackade på bröstkorgen. Jag lyssnade på hjärtat. Jag kände på buken. Jag minns så många patienter, deras namn tydliga på tungan ännu, deras ansikten fortfarande skarpa. Jag minns så många stora, ihåliga, plågade ögon som stirrade upp på mig medan jag utförde denna ritual Och sedan nästa dag kom jag och gjorde det igen.
And I wanted to read you this one closing passage about one patient. "I recall one patient who was at that point no more than a skeleton encased in shrinking skin, unable to speak, his mouth crusted with candida that was resistant to the usual medications. When he saw me on what turned out to be his last hours on this earth, his hands moved as if in slow motion. And as I wondered what he was up to, his stick fingers made their way up to his pajama shirt, fumbling with his buttons. I realized that he was wanting to expose his wicker-basket chest to me. It was an offering, an invitation. I did not decline.
Och jag ville läsa detta slutstycket för er om en av patienterna. "Jag minns en patient som var vid det laget knappt mer än ett skelett innesluten i en krympande hud, oförmögen att prata, med munnen ingrodd med candida som var resistent mot de vanliga medicinerna. När han såg mig i vad som visade sig vara hans sista timmar på denna jord rörde sig hans händer ytterst långsamt. Och medan jag undrade vad han höll på med tog sig hans pinnfingrar upp till hans pyjamasskjorta, fumlandes med knapparna. Jag insåg att han ville blottlägga sin utmärglade bröstkorg för mig. Det var en gåva, en inbjudan. Jag tackade inte nej.
I percussed. I palpated. I listened to the chest. I think he surely must have known by then that it was vital for me just as it was necessary for him. Neither of us could skip this ritual, which had nothing to do with detecting rales in the lung, or finding the gallop rhythm of heart failure. No, this ritual was about the one message that physicians have needed to convey to their patients. Although, God knows, of late, in our hubris, we seem to have drifted away. We seem to have forgotten -- as though, with the explosion of knowledge, the whole human genome mapped out at our feet, we are lulled into inattention, forgetting that the ritual is cathartic to the physician, necessary for the patient -- forgetting that the ritual has meaning and a singular message to convey to the patient.
Jag knackade. Jag palperade. Jag lyssnade på bröstkorgen. Jag tror säkert att han visste vid det laget att det var viktigt för mig precis som det var nödvändigt för honom. Ingen av oss kunde hoppa över denna ritual som hade inget att göra med att upptäcka rassel i lungorna eller att hitta hjärtsviktens kännetecknande galopprytm. Nej, denna ritual handlade om det enda budskapet läkare har behövt förmedla till sina patienter. Även om, Gud vet att på senaste, i vår högmod, verkar vi ha glidit bort. Vi verkar ha glömt -- som om, i kunskapsexplosionen, med hela det mänskliga genomet kartlagt vid våra fötter, vi vaggas in i ouppmärksamhet och glömmer att ritualen är katarsisk för läkaren, nödvändig för patienten -- vi glömmer att ritualen har mening och ett alldeles särskilt budskap att förmedla till patienten.
And the message, which I didn't fully understand then, even as I delivered it, and which I understand better now is this: I will always, always, always be there. I will see you through this. I will never abandon you. I will be with you through the end."
Och budskapet, som jag inte helt förstod då, även medan jag förmedlade det, och som jag förstår bättre nu är detta: jag kommer alltid, alltid, alltid vara där. Jag kommer ta dig igenom detta. Jag kommer aldrig överge dig. Jag kommer var med dig till slutet."
Thank you very much.
Tack så mycket.
(Applause)
(Applåder)