A few months ago, a 40 year-old woman came to an emergency room in a hospital close to where I live, and she was brought in confused. Her blood pressure was an alarming 230 over 170. Within a few minutes, she went into cardiac collapse. She was resuscitated, stabilized, whisked over to a CAT scan suite right next to the emergency room, because they were concerned about blood clots in the lung. And the CAT scan revealed no blood clots in the lung, but it showed bilateral, visible, palpable breast masses, breast tumors, that had metastasized widely all over the body. And the real tragedy was, if you look through her records, she had been seen in four or five other health care institutions in the preceding two years. Four or five opportunities to see the breast masses, touch the breast mass, intervene at a much earlier stage than when we saw her.
Kilka miesięcy temu, 40-letnia kobieta przybyła na izbę przyjęć do szpitala niedaleko mojego miejsca zamieszkania. Była zdezorientowana. Jej ciśnienie tętnicze było niepokojące: 230/170. W przeciągu kilku minut wpadła we wstrząs kardiogenny. Była resuscytowana, ustabilizowano jej stan, i zrobiono jej tomografię komputerową zaraz obok oddziału ratunkowego, gdyż martwiono się o możliwe skrzepy krwi w płucu. O ile tomografia stwierdziła brak obecności skrzepów w płucu, o tyle wykazała obustronne, zauważalne, wyczuwalne palcami masy w piersiach, guzy piersi, które szeroko przerzutowały do całego ciała. Prawdziwym dramatem było jednak to, że jeśli przejrzeć jej dokumentację, była w czterech lub pięciu placówkach opieki zdrowia w ciągu ostatnich lat. Cztery czy pięć okazji, aby zauważyć te masy w piersiach, dotknąć ich, i zainterweniować na znacznie wcześniejszym etapie niż podczas tego spotkania.
Ladies and gentlemen, that is not an unusual story. Unfortunately, it happens all the time. I joke, but I only half joke, that if you come to one of our hospitals missing a limb, no one will believe you till they get a CAT scan, MRI or orthopedic consult. I am not a Luddite. I teach at Stanford. I'm a physician practicing with cutting-edge technology. But I'd like to make the case to you in the next 17 minutes that when we shortcut the physical exam, when we lean towards ordering tests instead of talking to and examining the patient, we not only overlook simple diagnoses that can be diagnosed at a treatable, early stage, but we're losing much more than that. We're losing a ritual. We're losing a ritual that I believe is transformative, transcendent, and is at the heart of the patient-physician relationship. This may actually be heresy to say this at TED, but I'd like to introduce you to the most important innovation, I think, in medicine to come in the next 10 years, and that is the power of the human hand -- to touch, to comfort, to diagnose and to bring about treatment.
Panie i panowie, to nie jest niezwykła historia. Niestety, zdarza się to cały czas. Żartuję, ale tylko w połowie, że jeśli przyjdziesz do jednego z naszych szpitali bez kończyny, nikt ci nie uwierzy dopóki nie dostanie skanu z tomografii lub rezonansu, albo konsultacji ortopedycznej. Nie jestem Luddystą (przeciwnikiem technologii). Uczę w Stanford. Jestem lekarzem używającym najnowocześniejszych technologii. Ale chcę wam dowieść przez następne 17 minut, że kiedy skracamy badanie fizykalne, kiedy skłaniamy się ku zlecaniu badań zamiast rozmawiać i badać pacjenta, nie tylko przegapiamy proste rozpoznania, które mogą być zdiagnozowane w wyleczalnym, wczesnym stadium, ale tracimy znacznie więcej niż to. Tracimy rytuał. Tracimy rytuał, który wierzę, że przemienia, jest transcendentny i jest kluczowym elementem w relacji między pacjentem i lekarzem. Mówienie tego na TED może być herezją, ale chciałbym wam przedstawić, moim zdaniem najważniejszą, innowację w medycynie, jaka nastąpi w najbliższych 10 latach, a jest to moc ludzkiej ręki - dotykanie, uspokajanie, diagnozowanie i leczenie.
I'd like to introduce you first to this person whose image you may or may not recognize. This is Sir Arthur Conan Doyle. Since we're in Edinburgh, I'm a big fan of Conan Doyle. You might not know that Conan Doyle went to medical school here in Edinburgh, and his character, Sherlock Holmes, was inspired by Sir Joseph Bell. Joseph Bell was an extraordinary teacher by all accounts. And Conan Doyle, writing about Bell, described the following exchange between Bell and his students.
Chciałbym wam najpierw przedstawić tego człowieka, którego podobizny możecie nie rozpoznac. To sir Arthur Conan Doyle. Skoro jesteśmy w Edynburgu, jestem wielkim fanem Conana Doyle'a. Możecie nie wiedzieć, że Conan Doyle chodził do szkoły medycznej, tu w Edynburgu, a stworzona przez niego postać Sherlocka Holmesa była inspirowana sir Josephem Bellem. Joseph Bell był niezwykłym nauczycielem pod każdym względem. I Conan Doyle pisząc o Bellu opisał następującą wymianę między Bellem i jego studentami.
So picture Bell sitting in the outpatient department, students all around him, patients signing up in the emergency room and being registered and being brought in. And a woman comes in with a child, and Conan Doyle describes the following exchange. The woman says, "Good Morning." Bell says, "What sort of crossing did you have on the ferry from Burntisland?" She says, "It was good." And he says, "What did you do with the other child?" She says, "I left him with my sister at Leith." And he says, "And did you take the shortcut down Inverleith Row to get here to the infirmary?" She says, "I did." And he says, "Would you still be working at the linoleum factory?" And she says, "I am."
Wyobraźcie sobie Bella siedzącego w przychodni, studenci znajdują się wokół niego, a pacjenci zgłaszający się do izby przyjęć są rejestrowani i wchodzą do gabinetu. I wchodzi kobieta z dzieckiem, a Conan Doyle opisuje następującą wymianę zdań. Kobieta mówi: "Dzień dobry". Bell mówi: "Jaką miała pani podróż promem z Burntisland"? Ona mówi: " Była dobra". A on mówi: "Co zrobiła pani z drugim dzieckiem"? Ona mówi: "Zostawiłam je z moją siostrą w Leith". A on mówi: "I wybrała pani skrót przez Inverleith Row by dostać się do tej lecznicy"? Ona mówi: "Tak". A on mówi: "Czy wciąż pracuje pani w fabryce linoleum"? A ona mówi: "Tak".
And Bell then goes on to explain to the students. He says, "You see, when she said, 'Good morning,' I picked up her Fife accent. And the nearest ferry crossing from Fife is from Burntisland. And so she must have taken the ferry over. You notice that the coat she's carrying is too small for the child who is with her, and therefore, she started out the journey with two children, but dropped one off along the way. You notice the clay on the soles of her feet. Such red clay is not found within a hundred miles of Edinburgh, except in the botanical gardens. And therefore, she took a short cut down Inverleith Row to arrive here. And finally, she has a dermatitis on the fingers of her right hand, a dermatitis that is unique to the linoleum factory workers in Burntisland." And when Bell actually strips the patient, begins to examine the patient, you can only imagine how much more he would discern. And as a teacher of medicine, as a student myself, I was so inspired by that story.
A potem Bell tłumaczy studentom. Mówi: "Widzicie, kiedy powiedziała "dzień dobry", usłyszałem jej akcent z Fife. A najbliższa przeprawa promem z Fife jest w Burntisland. Więc musiała wziąć prom. Zauważcie, że płaszcz, który niosła jest za mały dla dziecka, z którym przyszła. A więc zaczęła podróż z dwójką dzieci, ale po drodze zostawiła jedno z nich. Spójrzcie na glinę na jej podeszwach. Taka czerwona glina nie występuje w promieniu 160km wokół Edynburga, z wyjątkiem ogrodów botanicznych. A więc wybrała skrót przez Inverleith Row by tu dotrzeć. A w końcu, ma zapalenie skóry na palcach prawej ręki. Zapalenie, które jest charakterystyczne dla pracowników fabryki linoleum w Burntisland". A kiedy Bell w końcu rozbierze pacjenta, zacznie go badać, możemy sobie tylko wyobrazić o ile więcej dostrzeże. I jako nauczyciel medycyny, jako student byłem bardzo inspirowany tą historią.
But you might not realize that our ability to look into the body in this simple way, using our senses, is quite recent. The picture I'm showing you is of Leopold Auenbrugger who, in the late 1700s, discovered percussion. And the story is that Leopold Auenbrugger was the son of an innkeeper. And his father used to go down into the basement to tap on the sides of casks of wine to determine how much wine was left and whether to reorder. And so when Auenbrugger became a physician, he began to do the same thing. He began to tap on the chests of his patients, on their abdomens. And basically everything we know about percussion, which you can think of as an ultrasound of its day -- organ enlargement, fluid around the heart, fluid in the lungs, abdominal changes -- all of this he described in this wonderful manuscript "Inventum Novum," "New Invention," which would have disappeared into obscurity, except for the fact that this physician, Corvisart, a famous French physician -- famous only because he was physician to this gentleman -- Corvisart repopularized and reintroduced the work.
Ale możecie nie zdawać sobie sprawy, że nasza możliwość zaglądania do ciała, w ten prosty sposób, z wykorzystaniem własnych zmysłów, zrodziła się całkiem niedawno. Obrazek, który wam pokazuję przedstawia Leopolda Auenbruggera, który pod koniec XVIII wieku odkrył opukiwanie. Historia głosi, że Leopold Auenbrugger był synem oberżysty. Jego ojciec schodził do piwnicy i opukiwał boki beczółek wina, by określić jak wiele wina zostało i czy trzeba go zamówić więcej. Więc kiedy Leopold Auenbrugger został lekarzem zaczął robić to samo. Zaczął opukiwać klatki piersiowe swoich pacjentów, oraz ich brzuchy. I praktycznie wszystko co wiemy o opukiwaniu, o którym można myśleć jako o USG tamtych czasów - powiększenie narządów, płyn wokół serca, płyn w płucach, zmiany w jamie brzusznej - wszystko to opisał we wspaniałym manuskrypcie "Inventum Novum", "Nowe odkrycie", który odszedłby w zapomnienie, gdyby nie pewien lekarz imieniem Corvisant - sławny francuski lekarz. Sławny tylko dlatego, że był lekarzem tego pana. Corvisant ponownie spopularyzował i wprowadził tę pracę.
And it was followed a year or two later by Laennec discovering the stethoscope. Laennec, it is said, was walking in the streets of Paris and saw two children playing with a stick. One was scratching at the end of the stick, another child listened at the other end. And Laennec thought this would be a wonderful way to listen to the chest or listen to the abdomen using what he called "the cylinder." Later he renamed it the stethoscope. And that is how stethoscope and auscultation was born. So within a few years, in the late 1800s, early 1900s, all of a sudden, the barber surgeon had given way to the physician who was trying to make a diagnosis.
A rok czy dwa później Laennec odkrył stetoskop. Mówi się, że Laennec przechodząc ulicami Paryża zobaczył dwójkę dzieci bawiących się patykiem. Jedno drapało koniec kijka, a drugie dziecko słuchało na drugim końcu. I Laennec pomyślał, że będzie to wspaniały sposób by osłuchiwać klatkę piersiową albo brzuch przy użyciu tego, co nazwał cylindrem. Potem przemianował to na stetoskop. I tak narodził się stetoskop i osłuchiwanie. Więc w ciągu kilku lat, pod koniec wieku XIX i na początku XX, nagle, cyrulik ustąpił miejsca lekarzowi, który starał się postawić rozpoznanie.
If you'll recall, prior to that time, no matter what ailed you, you went to see the barber surgeon who wound up cupping you, bleeding you, purging you. And, oh yes, if you wanted, he would give you a haircut -- short on the sides, long in the back -- and pull your tooth while he was at it. He made no attempt at diagnosis. In fact, some of you might well know that the barber pole, the red and white stripes, represents the blood bandages of the barber surgeon, and the receptacles on either end represent the pots in which the blood was collected. But the arrival of auscultation and percussion represented a sea change, a moment when physicians were beginning to look inside the body.
Jeśli pamiętacie, przed tym czasem, nieważne co wam dolegało, chodziło się do cyrulika, który stawiał bańki, upuszczał krew, przeczyszczał. I, a tak, jeśli chcieliście, mógł was ostrzyc - krótko po bokach, długo z tyłu - i przy okazji - wyrwać ząb. Nie próbował stawiać rozpoznania. W rzeczywistości niektórzy z was mogą wiedzieć, że słupek balwierza w czerwone i białe pasy reprezentuje zakrwawione bandaże cyrulika, a pojemniki na każdym końcu reprezentują pojemniki, do których zbierana była krew. Ale pojawienie się osłuchiwania i opukiwania reprezentowało ogromną zmianę, moment w którym lekarze zaczynali zaglądać do wnętrza ciała.
And this particular painting, I think, represents the pinnacle, the peak, of that clinical era. This is a very famous painting: "The Doctor" by Luke Fildes. Luke Fildes was commissioned to paint this by Tate, who then established the Tate Gallery. And Tate asked Fildes to paint a painting of social importance. And it's interesting that Fildes picked this topic. Fildes' oldest son, Philip, died at the age of nine on Christmas Eve after a brief illness. And Fildes was so taken by the physician who held vigil at the bedside for two, three nights, that he decided that he would try and depict the physician in our time -- almost a tribute to this physician. And hence the painting "The Doctor," a very famous painting. It's been on calendars, postage stamps in many different countries. I've often wondered, what would Fildes have done had he been asked to paint this painting in the modern era, in the year 2011? Would he have substituted a computer screen for where he had the patient?
I myślę, że to konkretne malowidło reprezentuje szczyt tamtej ery w leczeniu. To bardzo sławne malowidło: "Lekarz" Luke'a Fildesa. Luke'owi Fildesowi zlecił namalowanie tego Tate, który potem założył Tate Gallery. I Tate poprosił Fildesa o namalowanie obrazu o znaczeniu społecznym. Interesujące jest to, że Fildes podjął ten temat. Najstarszy syn Fildesa, Philip, zmarł w wieku dziewięciu lat w Wigilię po krótkiej chorobie. I Fildes był tak poruszony przez lekarza, który czuwał przy łóżku przez dwie, trzy noce, że zdecydował, iż postara się przedstawić lekarza tamtych czasów - prawie hołd dla tamtego lekarza. I dlatego też obraz "Lekarz" jest taki sławny. Pojawiał się na kalendarzach, znaczkach pocztowych w wielu różnych krajach. Często zastanawiałem się co by zrobił Fildes, gdyby poproszono go o stworzenie tego obrazu we współczesnych czasach, w roku 2011? Czy zamieniłby ekran komputerowy na miejsce gdzie jest pacjent?
I've gotten into some trouble in Silicon Valley for saying that the patient in the bed has almost become an icon for the real patient who's in the computer. I've actually coined a term for that entity in the computer. I call it the iPatient. The iPatient is getting wonderful care all across America. The real patient often wonders, where is everyone? When are they going to come by and explain things to me? Who's in charge? There's a real disjunction between the patient's perception and our own perceptions as physicians of the best medical care.
Miałem pewne problemy z Dolinie Krzemowej przez mówienie, że pacjent w łóżku stał się niemal ikoną realnego pacjenta, który jest w komputerze. Nawet ukułem określenie dla tego bytu w komputerze. Nazywam to iPacjentem. iPacjent dostaje fantastyczną opiekę w całej Ameryce. Realny pacjent często się zastanawia, gdzie są wszyscy? Kiedy zamierzają przyjść i wyjaśnić mi różne rzeczy? Kto tu dowodzi? Jest prawdziwa rozbieżność między postrzeganiem pacjenta, a naszymi własnymi spostrzeżeniami jako lekarze jeśli chodzi o najlepszą opiekę medyczną.
I want to show you a picture of what rounds looked like when I was in training. The focus was around the patient. We went from bed to bed. The attending physician was in charge. Too often these days, rounds look very much like this, where the discussion is taking place in a room far away from the patient. The discussion is all about images on the computer, data. And the one critical piece missing is that of the patient.
Chcę wam pokazać obraz tego, jak wyglądały obchody kiedy ja się uczyłem. Koncentrowano się na pacjencie. Chodziliśmy od łóżka do łóżka. Przewodził lekarz prowadzący. Obecnie zbyt często obchody wyglądają tak, że dyskusja ma miejsce w pomieszczeniu odległym od pacjenta. Cała dyskusja dotyczy obrazów na komputerze, danych. I jedyną krytyczną brakującą częścią jest pacjent.
Now I've been influenced in this thinking by two anecdotes that I want to share with you. One had to do with a friend of mine who had a breast cancer, had a small breast cancer detected -- had her lumpectomy in the town in which I lived. This is when I was in Texas. And she then spent a lot of time researching to find the best cancer center in the world to get her subsequent care. And she found the place and decided to go there, went there. Which is why I was surprised a few months later to see her back in our own town, getting her subsequent care with her private oncologist.
Na takie moje myślenie wpłynęły dwie anegdoty, którymi chciałbym się z wami podzielić. Jedna jest związana z moją przyjaciółką, która miała raka piersi, wykryto u niej małego raka piersi - guza usunięto w mieście, w którym mieszkałem. Działo się to, kiedy żyłem w Teksasie. Spędziła ona potem dużo czasu, szukając najlepszego centrum onkologicznego na świecie, by objęło ją ono późniejszą opieką. Znalazła takie miejsce i zdecydowała się tam zgłosić - pojechała tam. Dlatego byłem zdziwiony gdy kilka miesięcy później widziałem ją z powrotem w naszym mieście jak powróciła na kontynuację opieki do swojego dawnego onkologa.
And I pressed her, and I asked her, "Why did you come back and get your care here?" And she was reluctant to tell me. She said, "The cancer center was wonderful. It had a beautiful facility, giant atrium, valet parking, a piano that played itself, a concierge that took you around from here to there. But," she said, "but they did not touch my breasts." Now you and I could argue that they probably did not need to touch her breasts. They had her scanned inside out. They understood her breast cancer at the molecular level; they had no need to touch her breasts.
Przycisnąłem ją i zapytałem: "Dlaczego wróciłaś i leczysz się tutaj"? Ociągała się z odpowiedzią. Powiedziała: "Centrum onkologiczne było piękne. Mieściło się w pięknym ośrodku, posiadało wielki atrium, parking z obsługą, pianino, które samo grało, pracownika, który przeprowadzał z jednego miejsca do drugiego. "Ale" , powiedziała, "ale nie dotknęli moich piersi". Zapewne możemy dyskutować, że oni prawdopodobnie nie musieli dotykać jej piersi. Wykonali jej badania obrazowe i rozumieli jej raka piersi na poziomie molekularnym, więc nie było potrzeby dotykania jej piersi.
But to her, it mattered deeply. It was enough for her to make the decision to get her subsequent care with her private oncologist who, every time she went, examined both breasts including the axillary tail, examined her axilla carefully, examined her cervical region, her inguinal region, did a thorough exam. And to her, that spoke of a kind of attentiveness that she needed. I was very influenced by that anecdote.
Ale dla niej to miało głębokie znaczenie. Wystarczyło by podjęła decyzję o tym, by powrócić pod opiekę do jej dawnego onkologa, który przy każdej wizycie, badał obie piersi łącznie z ogonem Spence'a, dokładnie badał dół pachowy, badał jej szyję, pachwiny, przeprowadzał szczegółowe badanie. A dla niej mówiło to o poświęcanej jej uwadze, której potrzebowała. Anegdota ta wywarła na mnie wielki wpływ.
I was also influenced by another experience that I had, again, when I was in Texas, before I moved to Stanford. I had a reputation as being interested in patients with chronic fatigue. This is not a reputation you would wish on your worst enemy. I say that because these are difficult patients. They have often been rejected by their families, have had bad experiences with medical care and they come to you fully prepared for you to join the long list of people who's about to disappoint them. And I learned very early on with my first patient that I could not do justice to this very complicated patient with all the records they were bringing in a new patient visit of 45 minutes. There was just no way. And if I tried, I'd disappoint them.
Wpłynęło na mnie także inne doświadczenie, które miało miejsce, również kiedy byłem w Teksasie, zanim przeprowadziłem się do Stanford. Miałem opinię lekarza zainteresowanego pacjentami z przewlekłym zmęczeniem. Nie jest to reputacja, której życzylibyście najgorszemu wrogowi. Mówię tak, ponieważ są to trudni pacjenci. Często zostali odrzuceni przez swoje rodziny, mieli złe doświadczenia z opieką zdrowotną i zjawiają się u ciebie w pełni gotowi, by dołączyć cię do długiej listy ludzi, którzy ich zawiodą. I nauczyłem się bardzo szybko przy moim pierwszym pacjencie, że nie mogę oddać sprawiedliwości temu bardzo skomplikowanemu pacjentowi z tymi wszystkimi wynikami badań, które przynosił i czasem wizyty na nowego pacjenta równym 45 minut. Po prostu nie było sposobu. A gdybym spróbował, to bym ich zawiódł.
And so I hit on this method where I invited the patient to tell me the story for their entire first visit, and I tried not to interrupt them. We know the average American physician interrupts their patient in 14 seconds. And if I ever get to heaven, it will be because I held my piece for 45 minutes and did not interrupt my patient. I then scheduled the physical exam for two weeks hence, and when the patient came for the physical, I was able to do a thorough physical, because I had nothing else to do. I like to think that I do a thorough physical exam, but because the whole visit was now about the physical, I could do an extraordinarily thorough exam.
Więc chwyciłem się takiej metody, gdzie zapraszałem pacjenta, by opowiedział historię choroby przez całą pierwszą wizytę i starałem się mu nie przeszkadzać. Wiemy, że przeciętny amerykański lekarz przerywa swoim pacjentom co 14 sekund. I jeśli kiedykolwiek pójdę do nieba, to dlatego, że milczałem przez 45 minut i nie przerywałem swoim pacjentom. Potem planowałem badanie fizykalne na za dwa tygodnie, a kiedy pacjent przychodził na to badanie, byłem w stanie przeprowadzić je dokładnie, ponieważ nie miałem niczego innego do zrobienia. Lubię myśleć, że przeprowadzam gruntowne badanie, ale dlatego, że cała wizyta jest na nie poświęcona mogę je przeprowadzić wyjątkowo dokładnie.
And I remember my very first patient in that series continued to tell me more history during what was meant to be the physical exam visit. And I began my ritual. I always begin with the pulse, then I examine the hands, then I look at the nail beds, then I slide my hand up to the epitrochlear node, and I was into my ritual. And when my ritual began, this very voluble patient began to quiet down. And I remember having a very eerie sense that the patient and I had slipped back into a primitive ritual in which I had a role and the patient had a role. And when I was done, the patient said to me with some awe, "I have never been examined like this before." Now if that were true, it's a true condemnation of our health care system, because they had been seen in other places.
I pamiętam, że mój pierwszy pacjent w tej serii kontynuował opowiadanie mi historii podczas części przewidzianej na badanie fizykalne. I zacząłem swój rytuał. Zawsze zaczynam od pulsu, potem badam dłonie, patrze na łożysko paznokcia, potem przesuwam rękę do węzła nadbloczkowego i kontynuowałem swój rytuał. A kiedy go rozpoczynałem, ten sam rozwlekły pacjent uciszył się. I pamiętam, że miałem niesamowite poczucie, że ten pacjent i ja powróciliśmy do tego pierwotnego rytuału, w którym ja miałem rolę i pacjent miał swoją rolę. A kiedy skończyłem, pacjent powiedział do mnie z pewną trwogą: "Nigdy wcześniej nie byłem w taki sposób badany". Jeśli to było prawdą, jest to prawdziwe potępienie naszego systemu opieki zdrowotnej, ponieważ byli oni badani w innych miejscach.
I then proceeded to tell the patient, once the patient was dressed, the standard things that the person must have heard in other institutions, which is, "This is not in your head. This is real. The good news, it's not cancer, it's not tuberculosis, it's not coccidioidomycosis or some obscure fungal infection. The bad news is we don't know exactly what's causing this, but here's what you should do, here's what we should do." And I would lay out all the standard treatment options that the patient had heard elsewhere.
Potem powiedziałem pacjentowi, kiedy tylko się ubrał, standardowe rzeczy, które osoba musiała słyszeć w innych instytucjach, to znaczy: "To nie w twojej głowie. To prawda. Dobra wiadomość jest taka, że to nie rak, nie gruźlica, nie kokcydioidomikoza ani żadna mało znana infekcja grzybicza. Zła wiadomość jest taka, że nie wiemy dokładnie co jest tego przyczyną, ale oto co powinieneś zrobić, oto co my powinniśmy zrobić". I wyłożyłem wszystkie standardowe opcje leczenia, które pacjent słyszał gdzie indziej.
And I always felt that if my patient gave up the quest for the magic doctor, the magic treatment and began with me on a course towards wellness, it was because I had earned the right to tell them these things by virtue of the examination. Something of importance had transpired in the exchange. I took this to my colleagues at Stanford in anthropology and told them the same story. And they immediately said to me, "Well you are describing a classic ritual." And they helped me understand that rituals are all about transformation.
I zawsze czułem, że jeśli pacjent porzucił poszukiwanie magicznego lekarza, magicznego leczenia i obierał ze mną kurs na powrót do zdrowia, to działo się tak dlatego, że zasłużyłem na mówienie im tych rzeczy na mocy badania. Coś ważnego wyszło na jaw podczas tej wymiany. Powiedziałem to moim kolegom antropologom w Stanford i powtórzyłem im tą samą historię. A oni natychmiast mi powiedzieli: "Opisujesz klasyczny rytuał". I pomogli mi zrozumieć, że w rytuałach chodzi o przemianę.
We marry, for example, with great pomp and ceremony and expense to signal our departure from a life of solitude and misery and loneliness to one of eternal bliss. I'm not sure why you're laughing. That was the original intent, was it not? We signal transitions of power with rituals. We signal the passage of a life with rituals. Rituals are terribly important. They're all about transformation. Well I would submit to you that the ritual of one individual coming to another and telling them things that they would not tell their preacher or rabbi, and then, incredibly on top of that, disrobing and allowing touch -- I would submit to you that that is a ritual of exceeding importance. And if you shortchange that ritual by not undressing the patient, by listening with your stethoscope on top of the nightgown, by not doing a complete exam, you have bypassed on the opportunity to seal the patient-physician relationship.
Na przykład bierzemy śluby z wielką pompą, ceremonią i wydatkami by zasygnalizować nasze odejście od samotnego i żałosnego życia do tego w wiecznej błogości. Nie wiem dlaczego się śmiejecie. Taki był pierwotny zamiar, czyż nie? Sygnalizujemy zmiany władz rytuałami. Sygnalizujemy odejście życia rytuałami. Rytuały są szalenie ważne. Chodzi w nich o transformację. Poddaję pod waszą rozwagę, że rytuał, w którym jedna osoba przychodzi do drugiej i mówi jej rzeczy, których nie powiedziałaby swojemu pastorowi czy rabinowi, a potem na dodatek, co niezwykłe, rozbiera się i pozwala dotykać - poddałbym pod waszą rozwagę czy nie jest to rytuał o wybitnym znaczeniu. I jeśli nie docenicie tego rytuału nie rozbierając pacjenta, nie osłuchując przez stetoskop przytknięty do piżamy, nie robiąc pełnego badania, pominęliście możliwość przypieczętowania relacji pacjent-lekarz.
I am a writer, and I want to close by reading you a short passage that I wrote that has to do very much with this scene. I'm an infectious disease physician, and in the early days of HIV, before we had our medications, I presided over so many scenes like this. I remember, every time I went to a patient's deathbed, whether in the hospital or at home, I remember my sense of failure -- the feeling of I don't know what I have to say; I don't know what I can say; I don't know what I'm supposed to do. And out of that sense of failure, I remember, I would always examine the patient. I would pull down the eyelids. I would look at the tongue. I would percuss the chest. I would listen to the heart. I would feel the abdomen. I remember so many patients, their names still vivid on my tongue, their faces still so clear. I remember so many huge, hollowed out, haunted eyes staring up at me as I performed this ritual. And then the next day, I would come, and I would do it again.
Jestem pisarzem i chcę zakończyć czytając wam krótki urywek, który napisałem, który ma wiele wspólnego z tą sceną. Jestem lekarzem chorób zakaźnych i we wczesnych dniach HIV, zanim mieliśmy nasze leki, Byłem świadkiem tak wielu scen jak ta. Pamiętam, że kiedykolwiek szedłem do łoża śmierci pacjenta, czy to w szpitalu czy w domu, pamiętam swoje poczucie porażki - poczucie, że nie wiem co powinienem powiedzieć; nie wiem co mogę powiedzieć; nie wiem co powinienem zrobić. I z tego poczucia porażki, pamiętam, że zawsze badałem pacjenta. Odciągałem dolne powieki. Patrzyłem na język. Opukiwałem klatkę piersiową. Słuchałem serca. Obmacywałem brzuch. Pamiętam tak wielu pacjentów, których imiona wciąż mam w pamięci, ich twarze wciąż tak wyraźne. Pamiętam tak wiele ogromnych, wciśniętych w czaszkę, przestraszonych oczu wpatrzonych we mnie, kiedy odprawiałem ten rytuał. A następnego dnia, przychodziłem i robiłem to ponownie.
And I wanted to read you this one closing passage about one patient. "I recall one patient who was at that point no more than a skeleton encased in shrinking skin, unable to speak, his mouth crusted with candida that was resistant to the usual medications. When he saw me on what turned out to be his last hours on this earth, his hands moved as if in slow motion. And as I wondered what he was up to, his stick fingers made their way up to his pajama shirt, fumbling with his buttons. I realized that he was wanting to expose his wicker-basket chest to me. It was an offering, an invitation. I did not decline.
I chciałem przeczytać wam ten końcowy fragment o jednym pacjencie. "Przypominam sobie jednego pacjenta, który był w tamtym momencie nie więcej jak szkieletem obleczonym w kurczącą się skórę, niezdolnym do mowy, jego usta pokryte skorupami grzybicy, która była oporna na zwykłe leczenie. Kiedy mnie zobaczył podczas, jak się później okazało, ostatnich godzin na ten ziemi, jego ręce poruszyły się jak w zwolnionym tempie. I gdy zastanawiałem się do czego zmierza jego chude palce zdążały do piżamy gmerając przy guzikach. Zdałem sobie sprawę, że chciał odsłonić swoją klatkę piersiową niczym kosz wiklinowy. Było to propozycja, zaproszenie. Nie odmówiłem.
I percussed. I palpated. I listened to the chest. I think he surely must have known by then that it was vital for me just as it was necessary for him. Neither of us could skip this ritual, which had nothing to do with detecting rales in the lung, or finding the gallop rhythm of heart failure. No, this ritual was about the one message that physicians have needed to convey to their patients. Although, God knows, of late, in our hubris, we seem to have drifted away. We seem to have forgotten -- as though, with the explosion of knowledge, the whole human genome mapped out at our feet, we are lulled into inattention, forgetting that the ritual is cathartic to the physician, necessary for the patient -- forgetting that the ritual has meaning and a singular message to convey to the patient.
Opukałem. Obmacałem. Osłuchałem klatkę piersiową. Na pewno musiał wówczas wiedzieć, że było to dla mnie ważne, tak jak i dla niego. Żadne z nas nie mogło pominąć tego rytuału, który nie miał nic wspólnego z wykrywaniem rzężeń w płucach, czy cwału komorowego oznaczającego wadę serca. Nie, ten rytuał dotyczył jednej wiadomości, którą lekarze musieli przekazywać swoim pacjentom. Choć, Bóg wie, ostatnio w naszej pysze wydajemy się od tego odchodzić. Wydaje się, że zapomnieliśmy - jak gdyby z eksplozją wiedzy, całym ludzkim genomen zmapowanym u naszych stóp, zostaliśmy ukołysani w nieuwagę, zapominając, że rytuał jest oczyszczający dla lekarza, potrzebny dla pacjenta - zapominając, że rytuał ma znaczenie i jedną wiadomość do przekazania pacjentowi.
And the message, which I didn't fully understand then, even as I delivered it, and which I understand better now is this: I will always, always, always be there. I will see you through this. I will never abandon you. I will be with you through the end."
I ta wiadomość, czego wówczas w pełni nie rozumiałem, nawet ją przekazując, a którą rozumiem lepiej teraz, głosi: Będę zawsze, zawsze, zawsze tutaj. Będę cię wspierał przez ten czas. Nigdy cię nie porzucę. Będę z tobą do końca".
Thank you very much.
Dziękuję bardzo.
(Applause)
(Oklaski)