A few months ago, a 40 year-old woman came to an emergency room in a hospital close to where I live, and she was brought in confused. Her blood pressure was an alarming 230 over 170. Within a few minutes, she went into cardiac collapse. She was resuscitated, stabilized, whisked over to a CAT scan suite right next to the emergency room, because they were concerned about blood clots in the lung. And the CAT scan revealed no blood clots in the lung, but it showed bilateral, visible, palpable breast masses, breast tumors, that had metastasized widely all over the body. And the real tragedy was, if you look through her records, she had been seen in four or five other health care institutions in the preceding two years. Four or five opportunities to see the breast masses, touch the breast mass, intervene at a much earlier stage than when we saw her.
Een paar maanden geleden kwam een 40-jarige vrouw naar de spoeddienst van een ziekenhuis in mijn buurt. Ze was erg in de war. Haar bloeddruk was alarmerend hoog: 230 op 170. Binnen de paar minuten kreeg ze een hartstilstand. Ze werd gereanimeerd, gestabiliseerd en meegetroond naar een CT-scankamer vlak naast de eerste hulp. Ze dachten aan bloedstolsels in de longen. De CT-scan onthulde geen bloedstolsels in de longen, maar toonde bilaterale, zichtbare, voelbare borstmassa's, borsttumoren. Ze waren uitgezaaid over het hele lichaam. De echte tragedie was dat uit haar dossier bleek dat ze in de loop van de voorbije jaren al in vier of vijf andere instellingen voor gezondheidszorg was onderzocht. Vier of vijf kansen om de borstmassa's te zien, te voelen en in een veel vroeger stadium in te grijpen dan toen we haar zagen.
Ladies and gentlemen, that is not an unusual story. Unfortunately, it happens all the time. I joke, but I only half joke, that if you come to one of our hospitals missing a limb, no one will believe you till they get a CAT scan, MRI or orthopedic consult. I am not a Luddite. I teach at Stanford. I'm a physician practicing with cutting-edge technology. But I'd like to make the case to you in the next 17 minutes that when we shortcut the physical exam, when we lean towards ordering tests instead of talking to and examining the patient, we not only overlook simple diagnoses that can be diagnosed at a treatable, early stage, but we're losing much more than that. We're losing a ritual. We're losing a ritual that I believe is transformative, transcendent, and is at the heart of the patient-physician relationship. This may actually be heresy to say this at TED, but I'd like to introduce you to the most important innovation, I think, in medicine to come in the next 10 years, and that is the power of the human hand -- to touch, to comfort, to diagnose and to bring about treatment.
Dames en heren, dit is geen ongewoon verhaal. Het gebeurt helaas de hele tijd. Ik maak een grapje, maar meen het half, dat als je naar een van onze ziekenhuizen komt en je mist een ledemaat, niemand je zal geloven voor je een CT-scan, MRI of orthopedische raadpleging bent gepasseerd. Ik ben niet tegen moderne middelen. Ik geef les aan Stanford. Ik ben een arts die gebruik maakt van de modernste technologie. Toch zou ik jullie in de komende 17 minuten graag duidelijk maken dat we het fysieke onderzoek niet mogen verwaarlozen. Als we liever testen voorschrijven dan met de patiënt te praten en hem te onderzoeken, gaan we niet alleen eenvoudige diagnoses mislopen die in een behandelbaar, vroeg stadium kunnen worden gediagnosticeerd, maar gaan we veel meer dan dat verliezen. We verliezen een ritueel. We verliezen een ritueel waarvan ik geloof dat het transformatief, transcendent en het hart van de patiënt-artsrelatie is. Dit bij TED komen zeggen kan ketterij zijn, maar ik wil jullie laten kennismaken met wat ik beschouw als de belangrijkste vernieuwing in de geneeskunde voor de komende 10 jaar. Dat is de kracht van de menselijke hand - om aan te raken, te troosten, te diagnosticeren en te behandelen.
I'd like to introduce you first to this person whose image you may or may not recognize. This is Sir Arthur Conan Doyle. Since we're in Edinburgh, I'm a big fan of Conan Doyle. You might not know that Conan Doyle went to medical school here in Edinburgh, and his character, Sherlock Holmes, was inspired by Sir Joseph Bell. Joseph Bell was an extraordinary teacher by all accounts. And Conan Doyle, writing about Bell, described the following exchange between Bell and his students.
Ik wil jullie eerst laten kennismaken met deze persoon die jullie misschien wel herkennen. Dit is Sir Arthur Conan Doyle. Aangezien we in Edinburgh zijn, geef ik toe dat ik een grote fan ben van Conan Doyle. Misschien weten jullie het niet maar Conan Doyle studeerde hier in Edinburgh aan de medische faculteit en zijn personage, Sherlock Holmes, werd geïnspireerd door Sir Joseph Bell. Joseph Bell was in alle opzichten een buitengewoon lesgever. Conan Doyle beschreef de volgende gedachtewisseling tussen Bell en zijn studenten.
So picture Bell sitting in the outpatient department, students all around him, patients signing up in the emergency room and being registered and being brought in. And a woman comes in with a child, and Conan Doyle describes the following exchange. The woman says, "Good Morning." Bell says, "What sort of crossing did you have on the ferry from Burntisland?" She says, "It was good." And he says, "What did you do with the other child?" She says, "I left him with my sister at Leith." And he says, "And did you take the shortcut down Inverleith Row to get here to the infirmary?" She says, "I did." And he says, "Would you still be working at the linoleum factory?" And she says, "I am."
Verbeeld je Bell in de polikliniek met studenten om hem heen. Patiënten melden zich aan, worden geregistreerd en binnengebracht. Een vrouw komt binnen met een kind en Conan Doyle beschrijft het volgende gesprek. De vrouw zegt: 'Goedemorgen'. Bell zegt: 'Hoe verliep de oversteek met de veerboot van Burntisland?' Ze zegt: 'Goed.' Hij zegt: 'Waar is je andere kind gebleven?' Ze zegt: 'Ik liet hem bij mijn zus op Leith.' Hij zegt: 'Heb je de binnenweg langs Inverleith Row genomen om naar hier te komen?' Ze zegt: 'Ja.' Hij zegt: 'Werk je nog in de linoleumfabriek?' Ze zegt: 'Jawel.'
And Bell then goes on to explain to the students. He says, "You see, when she said, 'Good morning,' I picked up her Fife accent. And the nearest ferry crossing from Fife is from Burntisland. And so she must have taken the ferry over. You notice that the coat she's carrying is too small for the child who is with her, and therefore, she started out the journey with two children, but dropped one off along the way. You notice the clay on the soles of her feet. Such red clay is not found within a hundred miles of Edinburgh, except in the botanical gardens. And therefore, she took a short cut down Inverleith Row to arrive here. And finally, she has a dermatitis on the fingers of her right hand, a dermatitis that is unique to the linoleum factory workers in Burntisland." And when Bell actually strips the patient, begins to examine the patient, you can only imagine how much more he would discern. And as a teacher of medicine, as a student myself, I was so inspired by that story.
Daarna legt Bell het uit aan de studenten. Hij zegt: 'Toen ze zei: 'Goedemorgen,' hoorde ik haar tongval van Fife. De dichtstbijzijnde ferry-overtocht van Fife komt uit Burntisland. Dus moet ze daar de veerboot hebben genomen. De jas die ze bij zich had is te klein voor het kind dat ze bij heeft. Dus begon ze de reis met twee kinderen, maar liet er eentje onderweg achter. Bekijk de klei op de zolen van haar voeten. Zulke rode klei vind je niet op minder dan honderdvijftig kilometer van Edinburgh behalve dan in de botanische tuin. Daarom nam ze een binnenweg langs Inverleith Row om naar hier te komen. Tenslotte heeft ze een soort dermatitis op de vingers van haar rechterhand. Een dermatitis die uniek is voor de arbeiders in de linoleumfabriek van Burntisland.' Je kan je voorstellen hoe veel meer Bell nog zou vinden als hij de ontklede patiënte ging onderzoeken. Als professor in de geneeskunde, ook als student werd ik zeer geïnspireerd door dat verhaal.
But you might not realize that our ability to look into the body in this simple way, using our senses, is quite recent. The picture I'm showing you is of Leopold Auenbrugger who, in the late 1700s, discovered percussion. And the story is that Leopold Auenbrugger was the son of an innkeeper. And his father used to go down into the basement to tap on the sides of casks of wine to determine how much wine was left and whether to reorder. And so when Auenbrugger became a physician, he began to do the same thing. He began to tap on the chests of his patients, on their abdomens. And basically everything we know about percussion, which you can think of as an ultrasound of its day -- organ enlargement, fluid around the heart, fluid in the lungs, abdominal changes -- all of this he described in this wonderful manuscript "Inventum Novum," "New Invention," which would have disappeared into obscurity, except for the fact that this physician, Corvisart, a famous French physician -- famous only because he was physician to this gentleman -- Corvisart repopularized and reintroduced the work.
Maar misschien realiseren jullie je niet dat deze eenvoudige manier om naar het lichaam te kijken met behulp van onze zintuigen eigenlijk vrij recent is. Dit is Leopold Auenbrugger die op het einde van de 18de eeuw de percussie ontdekt. Het verhaal gaat dat Leopold Auenbrugger de zoon was van een herbergier. Zijn vader had de gewoonte om in de kelder op de zijkanten van de wijntonnen te kloppen om te bepalen hoeveel wijn er nog over was en of hij er moest bijbestellen. Toen Auenbrugger arts werd, begon hij hetzelfde te doen. Hij begon de borst en de buik van zijn patiënten te bekloppen. Alles wat we nu weten over percussie, die je kan beschouwen als de echografie van toen - orgaanvergroting, vocht rond het hart, vocht in de longen, veranderingen in de buik - dit alles beschreef hij in dit prachtige manuscript 'Inventum Novum' of 'Nieuwe Uitvinding'. Het zou in de vergetelheid zijn geraakt zonder deze arts, Corvisart. Een beroemde Franse arts - alleen beroemd omdat hij arts was van deze meneer. Hij heeft het werk opnieuw onder de aandacht gebracht.
And it was followed a year or two later by Laennec discovering the stethoscope. Laennec, it is said, was walking in the streets of Paris and saw two children playing with a stick. One was scratching at the end of the stick, another child listened at the other end. And Laennec thought this would be a wonderful way to listen to the chest or listen to the abdomen using what he called "the cylinder." Later he renamed it the stethoscope. And that is how stethoscope and auscultation was born. So within a few years, in the late 1800s, early 1900s, all of a sudden, the barber surgeon had given way to the physician who was trying to make a diagnosis.
Enkele jaren later gevolgd door de ontdekking van de stethoscoop door Laennec. Men vertelt dat Laennec in de straten van Parijs twee kinderen zag spelen met een stok. Een krabde aan het eind van de stok, het ander luisterde aan de andere kant. Laennec dacht dat dit een prachtige manier kon worden om te luisteren naar borst of buik met behulp van wat hij 'de cilinder' noemde. Later doopte hij hem om tot stethoscoop. Zo ontstonden de stethoscoop en het luisteren naar lichaamsgeruis (auscultatie). In de loop van een paar jaar, in de late jaren 1800, begin 1900, had de kapper-heelmeester plaatsgemaakt voor een arts die een diagnose probeerde te stellen.
If you'll recall, prior to that time, no matter what ailed you, you went to see the barber surgeon who wound up cupping you, bleeding you, purging you. And, oh yes, if you wanted, he would give you a haircut -- short on the sides, long in the back -- and pull your tooth while he was at it. He made no attempt at diagnosis. In fact, some of you might well know that the barber pole, the red and white stripes, represents the blood bandages of the barber surgeon, and the receptacles on either end represent the pots in which the blood was collected. But the arrival of auscultation and percussion represented a sea change, a moment when physicians were beginning to look inside the body.
Vóór die tijd ging je, wat je ook mankeerde, naar de kapper-heelmeester voor een behandeling met cupping, aderlaten of purgeren. En, oh ja, als je wilde, knipte hij ook nog je haren - kort aan de zijkanten, lang achteraan - en trok terloops ook nog een tand. Hij deed geen enkele poging tot diagnose. Sommigen van jullie kennen misschien de barbierstok nog met de rode en witte strepen, die de bloederige verbanden van de kapper-heelmeester voorstellen. De potten aan beide uiteinden vertegenwoordigen de potten waarin het bloed werd opgevangen. De komst van auscultatie en percussie betekende een grote verandering. Van toen af begonnen artsen in het lichaam te kijken.
And this particular painting, I think, represents the pinnacle, the peak, of that clinical era. This is a very famous painting: "The Doctor" by Luke Fildes. Luke Fildes was commissioned to paint this by Tate, who then established the Tate Gallery. And Tate asked Fildes to paint a painting of social importance. And it's interesting that Fildes picked this topic. Fildes' oldest son, Philip, died at the age of nine on Christmas Eve after a brief illness. And Fildes was so taken by the physician who held vigil at the bedside for two, three nights, that he decided that he would try and depict the physician in our time -- almost a tribute to this physician. And hence the painting "The Doctor," a very famous painting. It's been on calendars, postage stamps in many different countries. I've often wondered, what would Fildes have done had he been asked to paint this painting in the modern era, in the year 2011? Would he have substituted a computer screen for where he had the patient?
Dit aparte schilderij vertegenwoordigt volgens mij het hoogtepunt, de piek van dat klinische tijdperk. Dit is een zeer beroemd schilderij: 'The Doctor' door Luke Fildes. Luke Fildes kreeg de opdracht voor dit schilderij van Tate toen die de Tate Gallery stichtte. Tate vroeg Fildes om een schilderij van maatschappelijk belang te schilderen. Het is interessant dat Fildes dit onderwerp koos. Fildes' oudste zoon, Philip, overleed negen jaar oud op kerstavond na een korte ziekte. Fildes was zo ontroerd door de arts die twee, drie nachten lang bij het ziekbed waakte, dat hij besloot de arts in onze tijd af te beelden - bijna een eerbetoon aan deze arts. Vandaar het schilderij 'The Doctor', een zeer beroemd schilderij. Het heeft op kalenders en postzegels in veel verschillende landen gestaan. Ik heb me vaak afgevraagd wat Fildes zou hebben gedaan mocht hij gevraagd zijn om dit schilderij te schilderen in de moderne tijd, in het jaar 2011? Zou hij de patiënt door een computerscherm hebben vervangen?
I've gotten into some trouble in Silicon Valley for saying that the patient in the bed has almost become an icon for the real patient who's in the computer. I've actually coined a term for that entity in the computer. I call it the iPatient. The iPatient is getting wonderful care all across America. The real patient often wonders, where is everyone? When are they going to come by and explain things to me? Who's in charge? There's a real disjunction between the patient's perception and our own perceptions as physicians of the best medical care.
Ik heb in Silicon Valley wat problemen gekregen door te zeggen dat de patiënt in het bed bijna uitgegroeid is tot een icoon voor de echte patiënt in de computer. Ik bedacht een term voor die entiteit in de computer. Ik noem het de iPatient. De iPatient krijgt in heel Amerika de beste zorgen. Terwijl de echte patiënt zich vaak afvraagt waar iedereen blijft? Wanneer gaan ze eens langskomen om mij wat dingen uit te leggen? Wie heeft de leiding? Er is een echte kloof ontstaan tussen wat de patiënt en wijzelf als artsen als beste medische zorg ervaren.
I want to show you a picture of what rounds looked like when I was in training. The focus was around the patient. We went from bed to bed. The attending physician was in charge. Too often these days, rounds look very much like this, where the discussion is taking place in a room far away from the patient. The discussion is all about images on the computer, data. And the one critical piece missing is that of the patient.
Hier een foto van hoe rondes eruitzagen tijdens mijn opleiding. De focus lag op de patiënt. We gingen van bed naar bed. De behandelende arts had de leiding. Maar nu lijken rondes te vaak hierop. De discussie wordt in een kamer ver weg van de patiënt gevoerd. De discussie gaat over beelden op de computer, data. Het belangrijkste onderdeel ontbreekt en dat is de patiënt.
Now I've been influenced in this thinking by two anecdotes that I want to share with you. One had to do with a friend of mine who had a breast cancer, had a small breast cancer detected -- had her lumpectomy in the town in which I lived. This is when I was in Texas. And she then spent a lot of time researching to find the best cancer center in the world to get her subsequent care. And she found the place and decided to go there, went there. Which is why I was surprised a few months later to see her back in our own town, getting her subsequent care with her private oncologist.
Ik ben zo gaan denken door twee anekdotes die ik jullie wil vertellen. Een had te maken met een vriendin die borstkanker had. Ze hadden een kleine borstkanker ontdekt. Haar tumor werd verwijderd in de stad waar ik woonde. In Texas. Zij stak veel tijd in het zoeken naar het beste kankercentrum ter wereld voor de nazorg. Ze vond het en ging ernaartoe. Daarom was ik een paar maanden later verrast haar terug in onze eigen stad te zien om nazorg te krijgen van haar privé-oncoloog.
And I pressed her, and I asked her, "Why did you come back and get your care here?" And she was reluctant to tell me. She said, "The cancer center was wonderful. It had a beautiful facility, giant atrium, valet parking, a piano that played itself, a concierge that took you around from here to there. But," she said, "but they did not touch my breasts." Now you and I could argue that they probably did not need to touch her breasts. They had her scanned inside out. They understood her breast cancer at the molecular level; they had no need to touch her breasts.
Ik drong aan en vroeg haar: 'Waarom ben je hier terug voor de nazorg?' Ze was wat weigerachtig om het me te vertellen. Ze zei: 'Dat kankercentrum was geweldig. Een prachtige instelling, groot atrium, parkeren door personeel, een piano die zichzelf bespeelde, een conciërge die je overal naartoe bracht. 'Maar,' zei ze, 'Ze hebben mijn borsten niet aangeraakt.' Nu zou je kunnen zeggen dat het waarschijnlijk niet eens nodig was om haar borsten aan te raken. Ze hadden haar helemaal gescand. Ze begrepen haar borstkanker op moleculair niveau. Het was niet nodig om haar borsten aan te raken.
But to her, it mattered deeply. It was enough for her to make the decision to get her subsequent care with her private oncologist who, every time she went, examined both breasts including the axillary tail, examined her axilla carefully, examined her cervical region, her inguinal region, did a thorough exam. And to her, that spoke of a kind of attentiveness that she needed. I was very influenced by that anecdote.
Maar voor haar maakte het veel uit. Het was genoeg voor haar om de beslissing te nemen voor haar nazorg terug te gaan naar haar privé-oncoloog die elke keer dat ze ging haar beide borsten onderzocht inclusief de axillaire staart. Ook haar oksels, haar cervicale regio, haar liesstreek, werden aan een grondig onderzoek onderworpen. Dat vertegenwoordigde voor haar de soort aandacht die ze nodig had. Ik werd zeer beïnvloed door deze anekdote.
I was also influenced by another experience that I had, again, when I was in Texas, before I moved to Stanford. I had a reputation as being interested in patients with chronic fatigue. This is not a reputation you would wish on your worst enemy. I say that because these are difficult patients. They have often been rejected by their families, have had bad experiences with medical care and they come to you fully prepared for you to join the long list of people who's about to disappoint them. And I learned very early on with my first patient that I could not do justice to this very complicated patient with all the records they were bringing in a new patient visit of 45 minutes. There was just no way. And if I tried, I'd disappoint them.
Ik werd ook beïnvloed door een andere ervaring, ook in Texas, voordat ik naar Stanford verhuisde. Ik had de reputatie geïnteresseerd te zijn in patiënten met chronische vermoeidheid. Dit is een reputatie die je je ergste vijand niet zou toewensen. Ik zeg dat omdat dit moeilijke patiënten zijn. Ze worden vaak afgewezen door hun familie en hebben slechte ervaringen gehad met medische zorg. Ze komen naar je toe helemaal met het idee om je aan de lange lijst van mensen toe te voegen, die klaar staan om ze teleur te stellen. Door mijn eerste patiënt leerde ik al heel vlug dat ik deze zeer gecompliceerde patiënt met heel zijn dossier in een intakegesprek van 45 minuten geen recht kon doen. Dat ging gewoon niet. Als ik het probeerde, zou ik hen teleurstellen.
And so I hit on this method where I invited the patient to tell me the story for their entire first visit, and I tried not to interrupt them. We know the average American physician interrupts their patient in 14 seconds. And if I ever get to heaven, it will be because I held my piece for 45 minutes and did not interrupt my patient. I then scheduled the physical exam for two weeks hence, and when the patient came for the physical, I was able to do a thorough physical, because I had nothing else to do. I like to think that I do a thorough physical exam, but because the whole visit was now about the physical, I could do an extraordinarily thorough exam.
Ik bedacht een methode waarbij ik de patiënten uitnodigde om mij hun volledige verhaal te vertellen tijdens hun eerste bezoek en ik probeerde hen niet te onderbreken. We weten dat de gemiddelde Amerikaanse arts zijn patiënt elke 14 seconden onderbreekt. Als ik ooit in de hemel kom, zal het zijn dat ik 45 minuten lang mijn mond hield zonder mijn patiënt te onderbreken. Vervolgens sprak ik af voor het fysieke onderzoek twee weken later. Als de patiënt dan voor het fysieke onderzoek kwam, kon ik een grondig lichamelijk onderzoek doen want ik had niets anders te doen. Ik denk wel dat ik een lichamelijk onderzoek altijd grondig doe, maar omdat het hele bezoek nu over het fysieke ging, kon ik nu een buitengewoon grondig onderzoek doen.
And I remember my very first patient in that series continued to tell me more history during what was meant to be the physical exam visit. And I began my ritual. I always begin with the pulse, then I examine the hands, then I look at the nail beds, then I slide my hand up to the epitrochlear node, and I was into my ritual. And when my ritual began, this very voluble patient began to quiet down. And I remember having a very eerie sense that the patient and I had slipped back into a primitive ritual in which I had a role and the patient had a role. And when I was done, the patient said to me with some awe, "I have never been examined like this before." Now if that were true, it's a true condemnation of our health care system, because they had been seen in other places.
Ik herinner me dat mijn eerste patiënt in die serie me meer over zijn geschiedenis bleef vertellen tijdens de tijd die bedoeld was voor het fysieke onderzoek. Ik begon mijn ritueel. Ik begin altijd met de pols, dan onderzoek ik de handen, kijk naar het nagelbed, dan schuif ik mijn hand op tot aan de epitrochleare knoop. Zo begin ik aan mijn ritueel. Toen ik mijn ritueel aanvatte begon deze zeer spraakzame patiënt te kalmeren. Ik herinner me het zeer griezelige gevoel dat de patiënt en ik waren teruggevallen op een primitief ritueel waarin zowel ik als de patiënt hun rol speelden. Toen ik klaar was, zei de patiënt met wat ontzag tegen mij: 'Zo ben ik nog nooit onderzocht geworden.' Als dat waar zou zijn, is dat een echte veroordeling van onze gezondheidszorg, omdat ze ook op andere plaatsen werden onderzocht.
I then proceeded to tell the patient, once the patient was dressed, the standard things that the person must have heard in other institutions, which is, "This is not in your head. This is real. The good news, it's not cancer, it's not tuberculosis, it's not coccidioidomycosis or some obscure fungal infection. The bad news is we don't know exactly what's causing this, but here's what you should do, here's what we should do." And I would lay out all the standard treatment options that the patient had heard elsewhere.
Vervolgens vertelde ik aan de patiënt, zodra hij aangekleed was, de standaardzaken die hij in andere instellingen moet hebben gehoord zoals: 'Dit zit niet in je hoofd. Dit is echt. Het goede nieuws is dat het geen kanker, geen tuberculose, geen coccidioidomycose of een obscure schimmelinfectie is. Het slechte nieuws is dat we niet precies weten wat dit veroorzaakt, maar hier is wat je moet doen, hier is wat we moeten doen.' Ik legde hem alle standaardbehandelingen voor die hij elders ook had gehoord.
And I always felt that if my patient gave up the quest for the magic doctor, the magic treatment and began with me on a course towards wellness, it was because I had earned the right to tell them these things by virtue of the examination. Something of importance had transpired in the exchange. I took this to my colleagues at Stanford in anthropology and told them the same story. And they immediately said to me, "Well you are describing a classic ritual." And they helped me understand that rituals are all about transformation.
Ik had altijd het gevoel dat als mijn patiënt de zoektocht naar de magische arts, de magische behandeling opgaf en met mij op zoek ging naar beterschap, dat dat kwam omdat ik het recht had verworven hem deze dingen te vertellen op grond van het onderzoek. Iets belangrijks was duidelijk geworden bij deze uitwisseling. Ik legde dit voor aan mijn collega's in de antropologie op Stanford en vertelde hen hetzelfde verhaal. Ze zeiden mij meteen: 'Je beschrijft een klassiek ritueel.' Ze hielpen me begrijpen dat rituelen alles te maken hebben met transformatie.
We marry, for example, with great pomp and ceremony and expense to signal our departure from a life of solitude and misery and loneliness to one of eternal bliss. I'm not sure why you're laughing. That was the original intent, was it not? We signal transitions of power with rituals. We signal the passage of a life with rituals. Rituals are terribly important. They're all about transformation. Well I would submit to you that the ritual of one individual coming to another and telling them things that they would not tell their preacher or rabbi, and then, incredibly on top of that, disrobing and allowing touch -- I would submit to you that that is a ritual of exceeding importance. And if you shortchange that ritual by not undressing the patient, by listening with your stethoscope on top of the nightgown, by not doing a complete exam, you have bypassed on the opportunity to seal the patient-physician relationship.
We trouwen bijvoorbeeld met veel pracht en praal en kosten om ons vertrek van een leven van eenzaamheid en ellende naar een van eeuwige gelukzaligheid aan te geven. Ik weet niet waarom jullie lachen. Dat was de oorspronkelijke bedoeling, niet? Ook machtsoverdracht gaat gepaard met rituelen. Ook het levenseinde. Rituelen zijn verschrikkelijk belangrijk. Ze hebben allemaal te maken met transformatie. Ik zou jullie duidelijk willen maken dat het ritueel van een persoon die naar een ander persoon gaat en hem vertelt wat hij zijn predikant of rabbi niet zou vertellen. Die zich dan ook nog uitkleedt en toestaat om te worden aangeraakt, dat is een meer dan belangrijk ritueel. Als je dat ritueel tekortdoet door de patiënt niet te ontkleden, door met je stethoscoop alleen doorheen de nachtjapon te luisteren, door geen volledig onderzoek te doen, heb je de mogelijkheid gemist om de patiënt-artsrelatie te bezegelen.
I am a writer, and I want to close by reading you a short passage that I wrote that has to do very much with this scene. I'm an infectious disease physician, and in the early days of HIV, before we had our medications, I presided over so many scenes like this. I remember, every time I went to a patient's deathbed, whether in the hospital or at home, I remember my sense of failure -- the feeling of I don't know what I have to say; I don't know what I can say; I don't know what I'm supposed to do. And out of that sense of failure, I remember, I would always examine the patient. I would pull down the eyelids. I would look at the tongue. I would percuss the chest. I would listen to the heart. I would feel the abdomen. I remember so many patients, their names still vivid on my tongue, their faces still so clear. I remember so many huge, hollowed out, haunted eyes staring up at me as I performed this ritual. And then the next day, I would come, and I would do it again.
Ik ben schrijver en ik wil afsluiten door jullie een korte passage uit een boek voor te lezen. Ze gaat hierover. Mijn specialiteit is besmettelijke ziekten en in de vroege dagen van hiv voordat we daar medicijnen voor hadden, heb ik zoveel scènes als deze meegemaakt. Ik herinner me elke keer dat ik naar het sterfbed van een patiënt ging, in het ziekenhuis of thuis, dat gevoel van mislukking - het gevoel van niet weten wat te zeggen. Ik wist niet wat te zeggen of wat te doen. Uit dat gevoel van mislukking herinner ik me dat ik altijd de patiënt onderzocht. Ik trok zijn oogleden omlaag. Ik keek naar zijn tong. Ik beklopte zijn borst en luisterde naar zijn hart. Ik betastte zijn buik. Ik herinner me nog zoveel patiënten, ken hun namen nog, hun gezichten zie ik nog voor me. Ik herinner me die grote, holle, wilde ogen die me aanstaarden terwijl ik dit ritueel uitvoerde. De volgende dag deed ik het weer.
And I wanted to read you this one closing passage about one patient. "I recall one patient who was at that point no more than a skeleton encased in shrinking skin, unable to speak, his mouth crusted with candida that was resistant to the usual medications. When he saw me on what turned out to be his last hours on this earth, his hands moved as if in slow motion. And as I wondered what he was up to, his stick fingers made their way up to his pajama shirt, fumbling with his buttons. I realized that he was wanting to expose his wicker-basket chest to me. It was an offering, an invitation. I did not decline.
Ik wil nog deze laatste passage over een patiënt voorlezen. 'Ik herinner mij een patiënt die toen nog slechts vel over been was, niet in staat om te spreken, zijn mond vol korsten van candida die resistent was tegen de gebruikelijke medicijnen. Toen hij me zag tijdens wat zijn laatste uren op deze aarde bleken te zijn, bewogen zijn handen als in slow motion. Toen ik me afvroeg wat hij van plan was, bewogen zijn benige vingers naar zijn pyjamashirt en betastten de knopen. Ik realiseerde me dat hij me zijn ingevallen borst wilde tonen. Het was een aanbod, een uitnodiging. Ik heb het niet geweigerd.
I percussed. I palpated. I listened to the chest. I think he surely must have known by then that it was vital for me just as it was necessary for him. Neither of us could skip this ritual, which had nothing to do with detecting rales in the lung, or finding the gallop rhythm of heart failure. No, this ritual was about the one message that physicians have needed to convey to their patients. Although, God knows, of late, in our hubris, we seem to have drifted away. We seem to have forgotten -- as though, with the explosion of knowledge, the whole human genome mapped out at our feet, we are lulled into inattention, forgetting that the ritual is cathartic to the physician, necessary for the patient -- forgetting that the ritual has meaning and a singular message to convey to the patient.
Ik beklopte. Ik palpeerde. Ik luisterde naar zijn borst. Ik vermoed dat hij zeker moet hebben geweten dat het voor mij zowel als voor hem van vitaal belang was. Geen van ons had dit ritueel kunnen overslaan. Het had niets te maken met het opsporen van reutelende ademhaling in de longen of het vinden van het ontregelde ritme van hartfalen. Nee, dit ritueel ging over een boodschap die artsen aan hun patiënten moeten overbrengen. Waar we, God weet het, de laatste tijd in onze overmoed van lijken weg te drijven. We lijken te zijn vergeten dat, met de explosie van kennis, met het gehele menselijke genoom in kaart gebracht, we onoplettend zijn geworden. We zijn vergeten dat het ritueel louterend is voor de arts en nodig voor de patiënt. We zijn vergeten dat het ritueel betekenis heeft en een bijzondere boodschap overbrengt naar de patiënt.
And the message, which I didn't fully understand then, even as I delivered it, and which I understand better now is this: I will always, always, always be there. I will see you through this. I will never abandon you. I will be with you through the end."
De boodschap die ik toen niet helemaal begreep, zelfs als ik ze overbracht en die ik nu beter begrijp, is deze: Ik zal er altijd, altijd, altijd zijn. Ik zal je bijstaan. Ik zal je nooit in de steek laten. Ik zal met je doorgaan tot het einde.'
Thank you very much.
Heel hartelijk bedankt.
(Applause)
(Applaus)