A few months ago, a 40 year-old woman came to an emergency room in a hospital close to where I live, and she was brought in confused. Her blood pressure was an alarming 230 over 170. Within a few minutes, she went into cardiac collapse. She was resuscitated, stabilized, whisked over to a CAT scan suite right next to the emergency room, because they were concerned about blood clots in the lung. And the CAT scan revealed no blood clots in the lung, but it showed bilateral, visible, palpable breast masses, breast tumors, that had metastasized widely all over the body. And the real tragedy was, if you look through her records, she had been seen in four or five other health care institutions in the preceding two years. Four or five opportunities to see the breast masses, touch the breast mass, intervene at a much earlier stage than when we saw her.
Qualche mese fa, una donna di 40 anni è arrivata al pronto soccorso di un ospedale vicino a dove abito io, ed è stata ricoverata in stato confusionale. La sua pressione sanguigna era un allarmante 230 su 170. In pochi minuti, è andata in arresto cardiaco. E' stata rianimata, stabilizzata, e portata per effettuarle una TAC proprio accanto al pronto soccorso, perché erano preoccupati per coaguli di sangue nel polmone. La TAC non ha rivelato coaguli di sangue nel polmone ma ha mostrato delle masse bilaterali, palpabili e visibili, tumori al seno, che avevano già formato metastasi su tutto il corpo. E la vera tragedia è stata che se vedete la sua cartella clinica, era stata vista in altre quattro o cinque strutture sanitarie negli anni precedenti. Quattro o cinque occasioni per vedere e toccare le masse al seno, intervenire in una fase più precoce di quando l'abbiamo vista noi.
Ladies and gentlemen, that is not an unusual story. Unfortunately, it happens all the time. I joke, but I only half joke, that if you come to one of our hospitals missing a limb, no one will believe you till they get a CAT scan, MRI or orthopedic consult. I am not a Luddite. I teach at Stanford. I'm a physician practicing with cutting-edge technology. But I'd like to make the case to you in the next 17 minutes that when we shortcut the physical exam, when we lean towards ordering tests instead of talking to and examining the patient, we not only overlook simple diagnoses that can be diagnosed at a treatable, early stage, but we're losing much more than that. We're losing a ritual. We're losing a ritual that I believe is transformative, transcendent, and is at the heart of the patient-physician relationship. This may actually be heresy to say this at TED, but I'd like to introduce you to the most important innovation, I think, in medicine to come in the next 10 years, and that is the power of the human hand -- to touch, to comfort, to diagnose and to bring about treatment.
Signore e signori, questa non è una storia insolita. Purtroppo succede molto spesso. Io scherzo ma mica tanto quando dico che se venite a uno dei nostri ospedali senza un arto, nessuno vi crederà finché non vi faranno una TAC, una RM o una consultazione ortopedica. Non sono un luddista. Io insegno a Stanford. Sono un medico che pratica con una tecnologia all'avanguardia. Ma nei prossimi 17 minuti mi piacerebbe spiegarvi il caso che quando saltiamo l'esame fisico, quando ci affidiamo alla prescrizione dei test invece di esaminare e parlare con il paziente, non solo trascuriamo le diagnosi semplici che possono essere diagnosticate in una fase precoce e curabile, ma perdiamo molto di più. Stiamo perdendo un rituale. Stiamo perdendo un rituale che credo sia trasformatore, trascendente, ed è al cuore del rapporto medico-paziente. Dire questo in realtà potrebbe essere un'eresia qui al TED ma vorrei presentarvi la novità più importante secondo me, in medicina dei prossimi 10 anni ed è la forza della mano umana -- di toccare, confortare, diagnosticare e trovare una cura.
I'd like to introduce you first to this person whose image you may or may not recognize. This is Sir Arthur Conan Doyle. Since we're in Edinburgh, I'm a big fan of Conan Doyle. You might not know that Conan Doyle went to medical school here in Edinburgh, and his character, Sherlock Holmes, was inspired by Sir Joseph Bell. Joseph Bell was an extraordinary teacher by all accounts. And Conan Doyle, writing about Bell, described the following exchange between Bell and his students.
Prima di tutto voglio presentarvi questa persona la cui immagine potreste riconoscere. Si tratta del signor Arthur Conan Doyle. Io sono un suo grande fan, visto che siamo qui a Edimburgo. Probabilmente non sapete che Conan Doyle frequentò la facoltà di medicina qui ad Edimburgo e il suo personaggio, Sherlock Holmes, fu ispirato dal signor Joseph Bell, un docente straordinario a detta di tutti. E Conan Doyle scrivendo di Bell, descrisse il seguente scambio di parole tra Bell e i suoi studenti.
So picture Bell sitting in the outpatient department, students all around him, patients signing up in the emergency room and being registered and being brought in. And a woman comes in with a child, and Conan Doyle describes the following exchange. The woman says, "Good Morning." Bell says, "What sort of crossing did you have on the ferry from Burntisland?" She says, "It was good." And he says, "What did you do with the other child?" She says, "I left him with my sister at Leith." And he says, "And did you take the shortcut down Inverleith Row to get here to the infirmary?" She says, "I did." And he says, "Would you still be working at the linoleum factory?" And she says, "I am."
Quindi immaginate Bell seduto in ambulatorio, gli studenti intorno a lui, i pazienti che si registrano al pronto soccorso che vengono registrati e portati dentro. Una donna arriva con un bambino e Conan Doyle descrive il seguente dialogo. La donna dice: "Buongiorno". Bell le chiede: "Come è andata la traversata sul traghetto da Burntisland?" Lei dice: "E' stato bello". E lui chiede: "Cosa ha fatto con l'altro bambino?" Lei risponde: "L'ho lasciato con mia sorella a Leith". E lui chiede: "E ha preso la scorciatoia in Inverleith Row per arrivare in infermeria?" Lei risponde: "Certo". E lui chiede: "Continua a lavorare nella fabbrica di linoleum?" E lei risponde: "Sì".
And Bell then goes on to explain to the students. He says, "You see, when she said, 'Good morning,' I picked up her Fife accent. And the nearest ferry crossing from Fife is from Burntisland. And so she must have taken the ferry over. You notice that the coat she's carrying is too small for the child who is with her, and therefore, she started out the journey with two children, but dropped one off along the way. You notice the clay on the soles of her feet. Such red clay is not found within a hundred miles of Edinburgh, except in the botanical gardens. And therefore, she took a short cut down Inverleith Row to arrive here. And finally, she has a dermatitis on the fingers of her right hand, a dermatitis that is unique to the linoleum factory workers in Burntisland." And when Bell actually strips the patient, begins to examine the patient, you can only imagine how much more he would discern. And as a teacher of medicine, as a student myself, I was so inspired by that story.
E poi Bell spiega agli studenti. "Vedete, quando lei ha detto 'Buongiorno', ho riconosciuto il suo accento del Fife. E il traghetto più vicino che attraversa da Fife proviene da Burntisland. Quindi deve averlo preso. Notate che il cappotto che porta è troppo piccolo per il bambino che è con lei, e, quindi, ha iniziato il viaggio con due bambini, ma ne ha lasciato uno lungo la strada. Notate l'argilla sotto la suola. Quel tipo di argilla rossa non si trova nel giro di centinaia di chilometri da Edimburgo, tranne nei giardini botanici. E quindi, ha preso una scorciatoia da Inverleith Row per arrivare fin qui. E, infine, ha una dermatite sulle dita della mano destra, una dermatite specifica dei lavoratori della fabbrica di linoleum a Burntisland". E quando Bell spoglia la paziente e comincia ad esaminarla, potete solo immaginare quanto ancora avrebbe trovato. Come insegnante di medicina e anche come studente, mi sono sentito molto ispirato da questa storia.
But you might not realize that our ability to look into the body in this simple way, using our senses, is quite recent. The picture I'm showing you is of Leopold Auenbrugger who, in the late 1700s, discovered percussion. And the story is that Leopold Auenbrugger was the son of an innkeeper. And his father used to go down into the basement to tap on the sides of casks of wine to determine how much wine was left and whether to reorder. And so when Auenbrugger became a physician, he began to do the same thing. He began to tap on the chests of his patients, on their abdomens. And basically everything we know about percussion, which you can think of as an ultrasound of its day -- organ enlargement, fluid around the heart, fluid in the lungs, abdominal changes -- all of this he described in this wonderful manuscript "Inventum Novum," "New Invention," which would have disappeared into obscurity, except for the fact that this physician, Corvisart, a famous French physician -- famous only because he was physician to this gentleman -- Corvisart repopularized and reintroduced the work.
Ma probabilmente non vi accorgete che la nostra capacità di esaminare il corpo in questa forma semplice, usando i nostri sensi, è abbastanza recente. L'immagine che vi sto mostrando è di Leopoldo Auenbrugger che, alla fine del 1700, scoprì la percussione. E la storia è che Leopold Auenbrugger era figlio di un locandiere. E suo padre andava giù in cantina per colpire con le dita i lati delle botti di vino per valutare quando vino era rimasto e se doveva ordinare di più. Quindi quando Auenbrugger divenne un medico cominciò a fare la stessa cosa. Cominciò a dare colpetti al petto dei suoi pazienti, sugli addomi. E sostanzialmente tutto ciò che sappiamo sulla percussione, che potete immaginare come l'ecografia a quel tempo - allargamento degli organi, fluidi intorno al cuore, liquido nei polmoni, cambiamenti addominali - descrisse tutto in questo meraviglioso manoscritto "Inventum Novum", "Nuova invenzione", che sarebbe finito nel dimenticatoio, se non fosse stato per quest'uomo, Corvisart, un famoso medico francese - famoso solo perché fu il medico di questo signore - Corvisart diffuse e introdusse di nuovo il lavoro.
And it was followed a year or two later by Laennec discovering the stethoscope. Laennec, it is said, was walking in the streets of Paris and saw two children playing with a stick. One was scratching at the end of the stick, another child listened at the other end. And Laennec thought this would be a wonderful way to listen to the chest or listen to the abdomen using what he called "the cylinder." Later he renamed it the stethoscope. And that is how stethoscope and auscultation was born. So within a few years, in the late 1800s, early 1900s, all of a sudden, the barber surgeon had given way to the physician who was trying to make a diagnosis.
E fu seguito uno o due anni più tardi da Laennec con l'invenzione dello stetoscopio. Laennec, si dice, camminando per le strade di Parigi vide due bambini che giocavano con un bastone. Uno di loro percuoteva un'estremità del bastone, e l'altro poggiava all'orecchio l'altra estremità. E Laennec pensò che questo sarebbe un modo meraviglioso di ascoltare il torace o ascoltare l'addome usando quello che chiamò "Il Cilindro" che più tardi ribattezzò come stetoscopio. E fu così che nacquero lo stetoscopio e l'auscultazione. Così in pochi anni, alla fine del 1800 e l'inizio del 1900, improvvisamente, il barbiere-chirurgo aveva lasciato il posto al medico che cercava di fare una diagnosi.
If you'll recall, prior to that time, no matter what ailed you, you went to see the barber surgeon who wound up cupping you, bleeding you, purging you. And, oh yes, if you wanted, he would give you a haircut -- short on the sides, long in the back -- and pull your tooth while he was at it. He made no attempt at diagnosis. In fact, some of you might well know that the barber pole, the red and white stripes, represents the blood bandages of the barber surgeon, and the receptacles on either end represent the pots in which the blood was collected. But the arrival of auscultation and percussion represented a sea change, a moment when physicians were beginning to look inside the body.
Se vi ricordate, prima di quel tempo, qualunque cosa ti affliggesse, andavi dal barbiere-chirurgo che finiva per mettervi ventose, o per fare salassi e spurghi. E se volevi, era in grado di tagliarti i capelli - corti sui lati, lunghi dietro - e allo stesso tempo estrarti un dente. Non faceva alcun tentativo di diagnosi. In effetti, alcuni di voi forse sanno bene che il palo del barbiere a strisce bianche e rosse rappresenta le bende sanguinose del barbiere-chirurgo, e le prese alle due estremità rappresentano i vasi in cui veniva raccolto il sangue. Ma l'arrivo dell'auscultazione e della percussione ha rappresentato una svolta radicale, un momento in cui i medici cominciavano a guardare dentro il corpo.
And this particular painting, I think, represents the pinnacle, the peak, of that clinical era. This is a very famous painting: "The Doctor" by Luke Fildes. Luke Fildes was commissioned to paint this by Tate, who then established the Tate Gallery. And Tate asked Fildes to paint a painting of social importance. And it's interesting that Fildes picked this topic. Fildes' oldest son, Philip, died at the age of nine on Christmas Eve after a brief illness. And Fildes was so taken by the physician who held vigil at the bedside for two, three nights, that he decided that he would try and depict the physician in our time -- almost a tribute to this physician. And hence the painting "The Doctor," a very famous painting. It's been on calendars, postage stamps in many different countries. I've often wondered, what would Fildes have done had he been asked to paint this painting in the modern era, in the year 2011? Would he have substituted a computer screen for where he had the patient?
E questo particolare dipinto secondo me rappresenta l'apice, il picco della medicina di quell'epoca. Questo è un dipinto molto famoso: "The Doctor" di Luke Fildes. Luke Fildes lo dipinse commissionato da Tate, che dopo creò la Tate Gallery. Tate chiese a Fildes di dipingere il quadro d'importanza sociale. La cosa interessante è il motivo per cui Fildes ha scelto questo argomento. Philip, Il figlio maggiore di Fildes morì all'età di nove anni alla vigilia di Natale dopo una breve malattia. E fu così preso dal medico che gli fece la veglia per due o tre notti che decise che avrebbe cercato di rappresentare il medico del nostro tempo - quasi un tributo a questo medico. Ed è per questo che "The Doctor" è un quadro molto famoso. E' stato su calendari e francobolli in molti paesi diversi. Mi sono spesso chiesto, cosa avrebbe fatto Fildes se gli avessero chiesto di dipingere questo quadro nell'era moderna, nel 2011? Avrebbe sostituito il paziente con lo schermo di un computer?
I've gotten into some trouble in Silicon Valley for saying that the patient in the bed has almost become an icon for the real patient who's in the computer. I've actually coined a term for that entity in the computer. I call it the iPatient. The iPatient is getting wonderful care all across America. The real patient often wonders, where is everyone? When are they going to come by and explain things to me? Who's in charge? There's a real disjunction between the patient's perception and our own perceptions as physicians of the best medical care.
Ho avuto qualche guaio nella Silicon Valley nel dire che il paziente nel letto è quasi diventato un'icona per il paziente reale che è nel computer. Infatti ho coniato un termine per questa entità nel computer. Lo chiamo l'iPatient L'iPatient riceve cure meravigliose in tutta l'America. Il paziente reale spesso si chiede, dove sono tutti? Quando verranno per spiegarmi le cose? Chi è il responsabile? C'è una disgiunzione tra la percezione reale del paziente e le nostre percezioni come dottori che dispensano le migliori cure mediche.
I want to show you a picture of what rounds looked like when I was in training. The focus was around the patient. We went from bed to bed. The attending physician was in charge. Too often these days, rounds look very much like this, where the discussion is taking place in a room far away from the patient. The discussion is all about images on the computer, data. And the one critical piece missing is that of the patient.
Voglio mostrarvi una foto di come erano i turni medici quando ero in formazione. L'attenzione era attorno il paziente. Andavamo da letto a letto. Il medico in servizio era responsabile. Molto spesso oggi i turni sembrano più così, dove la discussione si svolge in una stanza lontana dal paziente. La discussione è tutta sulle immagini sul computer, dati. E il cruciale pezzo mancante è il paziente.
Now I've been influenced in this thinking by two anecdotes that I want to share with you. One had to do with a friend of mine who had a breast cancer, had a small breast cancer detected -- had her lumpectomy in the town in which I lived. This is when I was in Texas. And she then spent a lot of time researching to find the best cancer center in the world to get her subsequent care. And she found the place and decided to go there, went there. Which is why I was surprised a few months later to see her back in our own town, getting her subsequent care with her private oncologist.
Il mio modo di pensare è stato influenzato da due aneddoti che voglio condividere con voi. Uno ha a che fare con una mia amica che aveva un cancro al seno, le avevano trovato un piccolo tumore al petto - glielo hanno asportato nella città dove abitavo io. Questo è quando ero in Texas. E poi ha trascorso molto tempo alla ricerca del miglior centro per la cura del cancro del mondo per fare ulteriori cure. E trovato il posto, decise di andarci. Ecco perché mi sono stupito qualche mese dopo nel vederla tornare nella nostra città, per fare ulteriori cure con il suo oncologo privato.
And I pressed her, and I asked her, "Why did you come back and get your care here?" And she was reluctant to tell me. She said, "The cancer center was wonderful. It had a beautiful facility, giant atrium, valet parking, a piano that played itself, a concierge that took you around from here to there. But," she said, "but they did not touch my breasts." Now you and I could argue that they probably did not need to touch her breasts. They had her scanned inside out. They understood her breast cancer at the molecular level; they had no need to touch her breasts.
Ho insistito e le ho chiesto, "Perché sei tornata per farti curare qui?" Ed era riluttante a dirmelo. Mi disse: "Il centro oncologico era meraviglioso. Aveva una bellissima struttura, un atrio enorme, parcheggio, un pianoforte che suonava da solo, un portiere che ti portava in giro. Ma", disse, "ma non mi toccavano il seno". Noi qui potremmo sostenere che probabilmente non c'era bisogno di toccarle il seno. Loro l'avevano scansionato tutta. Hanno capito il suo cancro al seno a livello molecolare e non avevano bisogno di toccarle il seno.
But to her, it mattered deeply. It was enough for her to make the decision to get her subsequent care with her private oncologist who, every time she went, examined both breasts including the axillary tail, examined her axilla carefully, examined her cervical region, her inguinal region, did a thorough exam. And to her, that spoke of a kind of attentiveness that she needed. I was very influenced by that anecdote.
Ma per lei era profondamente importante. Per lei questo è stato sufficiente per prendere la decisione di farsi una cura successiva con il suo oncologo privato che, ad ogni visita, esaminava entrambi i seni compresa la coda ascellare, esaminava con attenzione l'ascella, esaminava la regione cervicale, la regione inguinale, faceva un esame approfondito. E per lei questo significava il tipo di attenzione di cui aveva bisogno. Sono stato molto influenzato da questa storia.
I was also influenced by another experience that I had, again, when I was in Texas, before I moved to Stanford. I had a reputation as being interested in patients with chronic fatigue. This is not a reputation you would wish on your worst enemy. I say that because these are difficult patients. They have often been rejected by their families, have had bad experiences with medical care and they come to you fully prepared for you to join the long list of people who's about to disappoint them. And I learned very early on with my first patient that I could not do justice to this very complicated patient with all the records they were bringing in a new patient visit of 45 minutes. There was just no way. And if I tried, I'd disappoint them.
Sono stato anche influenzato da un'altra esperienza che ho avuto sempre quando ero in Texas, prima di trasferirmi a Stanford. Avevo la reputazione di interessarmi in pazienti affetti da stanchezza cronica. Questa non è la reputazione che vorreste per il vostro peggior nemico. Lo dico perché si tratta di pazienti difficili. Sono stati spesso rifiutati dalle loro famiglie, hanno avuto brutte esperienze con le cure mediche, e vengono da voi assolutamente preparati ad unirsi a una lunga lista di persone che li deluderà. E ho imparato molto presto con il mio primo paziente che non potevo rendere giustizia a questo paziente complicato con tutti i documenti che portava e una visita di 45 minuti. Non c'era proprio nessun modo. Se ci provavo, lo deludevo.
And so I hit on this method where I invited the patient to tell me the story for their entire first visit, and I tried not to interrupt them. We know the average American physician interrupts their patient in 14 seconds. And if I ever get to heaven, it will be because I held my piece for 45 minutes and did not interrupt my patient. I then scheduled the physical exam for two weeks hence, and when the patient came for the physical, I was able to do a thorough physical, because I had nothing else to do. I like to think that I do a thorough physical exam, but because the whole visit was now about the physical, I could do an extraordinarily thorough exam.
E quindi ho ideato questo metodo in cui invitavo il paziente a raccontarmi la sua storia durante tutta la prima visita, e cercavo di non interromperlo. Sappiamo che il medico americano medio interrompe i suoi pazienti ogni 14 secondi. E se mai dovessi andare in paradiso, sarà per i 45 minuti in cui sono stato zitto senza interrompere il mio paziente. Quindi programmavo la visita medica dopo due settimane, e quando il paziente tornava per l'esame, ero capace di fare una visita approfondita perché non avevo null'altro da fare. Mi piace pensare che faccio una visita medica approfondita, ma proprio perché la visita era solo fisica, potevo fare un esame estremamente accurato.
And I remember my very first patient in that series continued to tell me more history during what was meant to be the physical exam visit. And I began my ritual. I always begin with the pulse, then I examine the hands, then I look at the nail beds, then I slide my hand up to the epitrochlear node, and I was into my ritual. And when my ritual began, this very voluble patient began to quiet down. And I remember having a very eerie sense that the patient and I had slipped back into a primitive ritual in which I had a role and the patient had a role. And when I was done, the patient said to me with some awe, "I have never been examined like this before." Now if that were true, it's a true condemnation of our health care system, because they had been seen in other places.
Ricordo che il mio primo paziente in quella serie continuava a raccontarmi la sua storia durante quello che doveva essere la visita medica. Ho iniziato il mio rituale. Inizio sempre con il polso, poi esamino le mani, poi do un'occhiata alla matrice ungueale, poi scorro la mia mano fino al nodo epitrocleare, ed era il mio rituale. E quando è iniziato il mio rituale, questo paziente volubile ha cominciato a placarsi. Ricordo di aver avuto un inquietante sensazione che entrambi ci fossimo infilati in un rituale primitivo in cui io avevo un ruolo e il paziente il suo. E quando ho finito, il paziente mi ha detto con una certa soggezione, "Non ero mai stato esaminato in questo modo prima d'ora". Ora, se ciò fosse vero, sarebbe una vera condanna per il nostro sistema sanitario dato che era stato visto in altri posti.
I then proceeded to tell the patient, once the patient was dressed, the standard things that the person must have heard in other institutions, which is, "This is not in your head. This is real. The good news, it's not cancer, it's not tuberculosis, it's not coccidioidomycosis or some obscure fungal infection. The bad news is we don't know exactly what's causing this, but here's what you should do, here's what we should do." And I would lay out all the standard treatment options that the patient had heard elsewhere.
Poi gli ho detto, una volta che si è vestito, le cose standard che deve aver sentito in altre istituzioni, come: "Questo non è nella tua testa". Questo è reale. La buona notizia è che non è cancro, non è tubercolosi, non è coccidiomicosi o qualche oscura infezione fungina. La cattiva notizia è che non sappiamo esattamente cosa stia causando questo, ma ecco cosa si dovrebbe fare, ecco cosa dovremmo fare". E vorrei esporre tutte le opzioni standard di trattamento che il paziente aveva sentito altrove.
And I always felt that if my patient gave up the quest for the magic doctor, the magic treatment and began with me on a course towards wellness, it was because I had earned the right to tell them these things by virtue of the examination. Something of importance had transpired in the exchange. I took this to my colleagues at Stanford in anthropology and told them the same story. And they immediately said to me, "Well you are describing a classic ritual." And they helped me understand that rituals are all about transformation.
E ho sempre sentito che se il mio paziente rinunciava alla ricerca del dottore mago, il trattamento magico e iniziava con me un percorso verso il benessere, era perché mi ero guadagnato il diritto di dirgli queste cose per averlo esaminato. Qualcosa di importante era successo nello scambio. Ho portato questo ai miei colleghi di antropologia a Stanford e gli ho raccontato la storia. E subito mi hanno detto, "Beh, ci stai descrivendo un rituale classico". E mi hanno aiutato a capire che i rituali sono tutti sulla trasformazione.
We marry, for example, with great pomp and ceremony and expense to signal our departure from a life of solitude and misery and loneliness to one of eternal bliss. I'm not sure why you're laughing. That was the original intent, was it not? We signal transitions of power with rituals. We signal the passage of a life with rituals. Rituals are terribly important. They're all about transformation. Well I would submit to you that the ritual of one individual coming to another and telling them things that they would not tell their preacher or rabbi, and then, incredibly on top of that, disrobing and allowing touch -- I would submit to you that that is a ritual of exceeding importance. And if you shortchange that ritual by not undressing the patient, by listening with your stethoscope on top of the nightgown, by not doing a complete exam, you have bypassed on the opportunity to seal the patient-physician relationship.
Per esempio, ci sposiamo con gran pompa, cerimonia e spese per segnare la nostra partenza da una vita di solitudine e di miseria a una di gioia eterna. Non so perché ridete. Questa era l'intenzione originale, non è vero? segniamo la transizione di potere con rituali. Segniamo la fine di una vita con rituali. I rituali sono tremendamente importanti. Sono tutti di trasformazione. Vorrei precisare che il rituale di una persona che viene da un'altra e le racconta cose che non racconterebbe al suo pastore o rabbino, e poi, per giunta, svestito e pronto ad essere toccato - vi assicuro che questo è un rituale di estrema importanza. E se si abbrevia questo rituale senza spogliare il paziente, ascoltando con lo stetoscopio sopra la camicia da notte, non facendo un esame completo, si perderà l'opportunità di sigillare il rapporto medico-paziente.
I am a writer, and I want to close by reading you a short passage that I wrote that has to do very much with this scene. I'm an infectious disease physician, and in the early days of HIV, before we had our medications, I presided over so many scenes like this. I remember, every time I went to a patient's deathbed, whether in the hospital or at home, I remember my sense of failure -- the feeling of I don't know what I have to say; I don't know what I can say; I don't know what I'm supposed to do. And out of that sense of failure, I remember, I would always examine the patient. I would pull down the eyelids. I would look at the tongue. I would percuss the chest. I would listen to the heart. I would feel the abdomen. I remember so many patients, their names still vivid on my tongue, their faces still so clear. I remember so many huge, hollowed out, haunted eyes staring up at me as I performed this ritual. And then the next day, I would come, and I would do it again.
Io sono uno scrittore e voglio chiudere leggendovi un breve passaggio che ho scritto che ha molto a che fare con questa scena. La mia specialità sono le malattie infettive e nel primo periodo dell'HIV, prima che avessimo i farmaci, ho presieduto molte scene come questa. Ricordo che ogni volta che andavo da un malato terminale, sia in ospedale che a casa, ricordo un senso di fallimento - una sensazione di non sapere che cosa poter dire; non sapevo cosa dire; non sapevo quello che dovevo fare. E da quel senso di fallimento, ricordo, che esaminavo sempre il paziente. Esaminavo le palpebre. Davo un'occhiata alla lingua. Battevo leggermente il petto. Ascoltavo il cuore. Sentivo l'addome. Ricordo così tanti pazienti, i loro nomi ancora vivi sulla mia lingua, i loro volti ancora così chiari. Ricordo tanti occhi enormi, infossati, impauriti che mi fissavano mentre facevo questo rituale. E poi l'indomani, tornavo e lo facevo ancora.
And I wanted to read you this one closing passage about one patient. "I recall one patient who was at that point no more than a skeleton encased in shrinking skin, unable to speak, his mouth crusted with candida that was resistant to the usual medications. When he saw me on what turned out to be his last hours on this earth, his hands moved as if in slow motion. And as I wondered what he was up to, his stick fingers made their way up to his pajama shirt, fumbling with his buttons. I realized that he was wanting to expose his wicker-basket chest to me. It was an offering, an invitation. I did not decline.
Volevo leggervi questo passaggio di chiusura su un paziente. "Ricordo un paziente che era all'epoca poco più di uno scheletro, soltanto pelle e ossa incapace di parlare, la bocca con infezione da candida che era resistente ai farmaci abituali. Quando mi vide durante quelle che sarebbero le sue ultime ore sulla terra, le sue mani si muovevano al rallentatore. E mentre mi chiedevo cosa stesse pensando, spostò le dita ossute fino alla camicia del pigiama lottando con i bottoni. Capii che voleva farmi vedere il suo petto incavato. Era un'offerta, un invito. Non rifiutai.
I percussed. I palpated. I listened to the chest. I think he surely must have known by then that it was vital for me just as it was necessary for him. Neither of us could skip this ritual, which had nothing to do with detecting rales in the lung, or finding the gallop rhythm of heart failure. No, this ritual was about the one message that physicians have needed to convey to their patients. Although, God knows, of late, in our hubris, we seem to have drifted away. We seem to have forgotten -- as though, with the explosion of knowledge, the whole human genome mapped out at our feet, we are lulled into inattention, forgetting that the ritual is cathartic to the physician, necessary for the patient -- forgetting that the ritual has meaning and a singular message to convey to the patient.
Toccai, palpai e ascoltai il petto. Sicuramente già sapeva quanto fosse vitale per me e necessario per lui. Nessuno poteva sfuggire al rituale che non aveva niente a che fare con la scoperta di rantoli nel polmone, o trovare i galoppi ventricolari dell'insufficienza cardiaca. No, questo rituale era un messaggio che i medici hanno bisogno di trasmettere ai loro pazienti. Anche se, Dio sa che, in questi ultimi tempi, nella nostra arroganza, sembra che ce ne siamo allontanati. Sembra che abbiamo dimenticato - come se, con l'esplosione di conoscenza, l'intero genoma umano tracciato ai nostri piedi, ci abbia portato alla disattenzione, dimenticando che il rituale è catartico per il medico e necessario per il paziente - dimenticando che il rituale ha un significato e un messaggio particolare da trasmettere al paziente.
And the message, which I didn't fully understand then, even as I delivered it, and which I understand better now is this: I will always, always, always be there. I will see you through this. I will never abandon you. I will be with you through the end."
E il messaggio che allora non avevo del tutto capito, anche se lo avevo trasmesso, e che ora ho capito meglio è questo: Sarò sempre, sempre, sempre presente. Ti accompagnerò in tutto questo. Non ti abbandonerò mai. Sarò con te fino alla fine".
Thank you very much.
Grazie infinite.
(Applause)
(Applausi)