A few months ago, a 40 year-old woman came to an emergency room in a hospital close to where I live, and she was brought in confused. Her blood pressure was an alarming 230 over 170. Within a few minutes, she went into cardiac collapse. She was resuscitated, stabilized, whisked over to a CAT scan suite right next to the emergency room, because they were concerned about blood clots in the lung. And the CAT scan revealed no blood clots in the lung, but it showed bilateral, visible, palpable breast masses, breast tumors, that had metastasized widely all over the body. And the real tragedy was, if you look through her records, she had been seen in four or five other health care institutions in the preceding two years. Four or five opportunities to see the breast masses, touch the breast mass, intervene at a much earlier stage than when we saw her.
לפני מספר חודשים, אישה בת 40 הגיעה לחדר מיון בבית-חולים הקרוב למקום מגוריי. היא הובאה במצב של עירפול חושים. לחץ הדם שלה בישר רעות, 230 על 170. תוך כמה דקות ליבה הפסיק לפעום. היא קיבלה החייאה, מצבה התייצב, הועברה בדחיפות למתקן סריקה ממוחשב בצמוד למיון, בגלל שהיה חשש להיווצרות קרישי-דם בריאותיה. הסריקה העלתה שאין קרישי-דם בריאות, אבל הראתה גושים היכולים להתגלות במישוש ובראיה בשני שדיה, גידולים בשדיים, ששלחו גרורות רבות בכל גופה. והעצוב מכל היה, שאם עוברים על ההיסטוריה הרפואית שלה, היא נבדקה בארבעה או חמישה מכונים רפואיים בשנים שקדמו. ארבע או חמש הזדמנויות להבחין בגושים בשדיים, לגעת בגידולים, להתערב בשלב הרבה יותר מוקדם מאשר המועד בו אנו ראינו אותם.
Ladies and gentlemen, that is not an unusual story. Unfortunately, it happens all the time. I joke, but I only half joke, that if you come to one of our hospitals missing a limb, no one will believe you till they get a CAT scan, MRI or orthopedic consult. I am not a Luddite. I teach at Stanford. I'm a physician practicing with cutting-edge technology. But I'd like to make the case to you in the next 17 minutes that when we shortcut the physical exam, when we lean towards ordering tests instead of talking to and examining the patient, we not only overlook simple diagnoses that can be diagnosed at a treatable, early stage, but we're losing much more than that. We're losing a ritual. We're losing a ritual that I believe is transformative, transcendent, and is at the heart of the patient-physician relationship. This may actually be heresy to say this at TED, but I'd like to introduce you to the most important innovation, I think, in medicine to come in the next 10 years, and that is the power of the human hand -- to touch, to comfort, to diagnose and to bring about treatment.
גבירותיי ורבותיי, זה לא סיפור יוצא-דופן. לצערי, הוא מתרחש כל הזמן. אני מתבדח, אבל זו רק חצי בדיחה, שאם תבואו לבית-חולים עם איבר חסר, אף אחד לא יאמין לכם עד שתעברו סריקה ממוחשבת, MRI או בדיקה אורתופדית. אני לא נגד קידמה. אני מלמד בסטנפורד. אני רופא שמשתמש בטכנולוגיה מתקדמת. אבל הייתי רוצה לטעון בפניכם ב-17 הדקות הבאות שכאשר אנו עושים קיצורי-דרך בבדיקה הגופנית, ונוטים אל עבר בדיקות מכשירים במקום לשוחח עם החולה ולבדוק אותו, לא רק שאנו פוסחים על אבחנות פשוטות הניתנות לגילוי ולטיפול בשלב המוקדם, אלא אנו אף מאבדים הרבה יותר מזה. אנו מאבדים הליך טקסי. אנו מאבדים הליך שאני מאמין שהוא מתפתח, נעלה והנמצא בלב היחסים בין המטופל והרופא. זו עשויה להיות כפירה לומר זאת ב-TED, אבל הייתי רוצה לחשוף בפניכם את ההמצאה החשובה ביותר, לדעתי, שתהיה ברפואה ב-10 השנים הבאות, וזו היכולת של יד אדם -- לגעת, לנחם, לאבחן וליצור טיפול.
I'd like to introduce you first to this person whose image you may or may not recognize. This is Sir Arthur Conan Doyle. Since we're in Edinburgh, I'm a big fan of Conan Doyle. You might not know that Conan Doyle went to medical school here in Edinburgh, and his character, Sherlock Holmes, was inspired by Sir Joseph Bell. Joseph Bell was an extraordinary teacher by all accounts. And Conan Doyle, writing about Bell, described the following exchange between Bell and his students.
תחילה ברצוני להציג בפניכם אדם זה שאת דמותו אתם עשויים, או שלא, לזהות. זהו סר ארתור קונן דויל. מאחר ואנו נמצאים באדינבורו, אני חסיד גדול שלו. אולי אינכם יודעים שקונן דויל למד בבית-ספר לרפואה כאן באדינבורו, ואת ההשראה לדמותו של שרלוק הולמס הוא קיבל מסר ג'וזף בל. ג'וזף בל היה מורה יוצא דופן מכל הבחינות. וקונן דויל, בכותבו אודות בל, תיאר את השיחה הבאה בין בל והתלמידים שלו.
So picture Bell sitting in the outpatient department, students all around him, patients signing up in the emergency room and being registered and being brought in. And a woman comes in with a child, and Conan Doyle describes the following exchange. The woman says, "Good Morning." Bell says, "What sort of crossing did you have on the ferry from Burntisland?" She says, "It was good." And he says, "What did you do with the other child?" She says, "I left him with my sister at Leith." And he says, "And did you take the shortcut down Inverleith Row to get here to the infirmary?" She says, "I did." And he says, "Would you still be working at the linoleum factory?" And she says, "I am."
דמיינו את בל יושב במחלקת מיון, תלמידיו סביבו, החולים נכנסים למיון, נרשמים ובאים לפניו. אישה אחת נכנסת עם ילד, וקונן דויל מתאר את השיחה הבאה ביניהם. האישה אומרת, "בוקר טוב." בל שואל, "איך היה השיוט במעבורת מברנטאילנד?" היא עונה, "היה טוב." הוא שואל, " מה עשית עם ילדך השני?" היא עונה, "השארתי אותו אצל אחותי ב-ליית'." הוא שואל, "האם עשית קיצור-דרך דרך אינוורליית' רו כדי להגיע לכאן?" היא עונה שכן. הוא שואל, "האם את עדיין עובדת במפעל הלינוליום (חומר המכיל שעם)?" היא עונה שכן.
And Bell then goes on to explain to the students. He says, "You see, when she said, 'Good morning,' I picked up her Fife accent. And the nearest ferry crossing from Fife is from Burntisland. And so she must have taken the ferry over. You notice that the coat she's carrying is too small for the child who is with her, and therefore, she started out the journey with two children, but dropped one off along the way. You notice the clay on the soles of her feet. Such red clay is not found within a hundred miles of Edinburgh, except in the botanical gardens. And therefore, she took a short cut down Inverleith Row to arrive here. And finally, she has a dermatitis on the fingers of her right hand, a dermatitis that is unique to the linoleum factory workers in Burntisland." And when Bell actually strips the patient, begins to examine the patient, you can only imagine how much more he would discern. And as a teacher of medicine, as a student myself, I was so inspired by that story.
ואז בל מסביר לתלמידיו: "אתם רואים, כאשר היא אמרה, 'בוקר טוב', קלטתי את מבטא הפייפ שלה. והמעבורת הקרובה ביותר מ-פייפ היא ב-ברנטאילנד. ולכן היא היתה חייבת לנסוע במעבורת זו. שמתם לב, המעיל שהיא נושאת קטן מדי לילד שאיתה, וזה אומר היא החלה את נסיעתה עם שני ילדים, אבל השאירה אחד איפה שהוא בדרך. שמתם לב לאדמה בכפות רגליה. אדמה אדומה כזו אינה נמצאת ברדיוס של כ-150 ק"מ מאדינבורו, מלבד בגנים הבוטניים. ולכן היא עשתה קיצור-דרך דרך אינוורליית' רו כדי להגיע לכאן. ולבסוף, יש לה דלקת עור על אצבעות יד ימינה, דלקת הייחודית לעובדים במפעל הלינליום ב-ברנטאילנד." כאשר בל מפשיט את המטופל, מתחיל לבחון אותו, ניתן רק לדמיין עד כמה הרבה יותר הוא מאבחן. ובתור מרצה לרפואה, בתור תלמיד בעצמי, מאוד התלהבתי מהסיפור.
But you might not realize that our ability to look into the body in this simple way, using our senses, is quite recent. The picture I'm showing you is of Leopold Auenbrugger who, in the late 1700s, discovered percussion. And the story is that Leopold Auenbrugger was the son of an innkeeper. And his father used to go down into the basement to tap on the sides of casks of wine to determine how much wine was left and whether to reorder. And so when Auenbrugger became a physician, he began to do the same thing. He began to tap on the chests of his patients, on their abdomens. And basically everything we know about percussion, which you can think of as an ultrasound of its day -- organ enlargement, fluid around the heart, fluid in the lungs, abdominal changes -- all of this he described in this wonderful manuscript "Inventum Novum," "New Invention," which would have disappeared into obscurity, except for the fact that this physician, Corvisart, a famous French physician -- famous only because he was physician to this gentleman -- Corvisart repopularized and reintroduced the work.
אבל אולי לא הבחנתם שיכולתנו להסתכל על הגוף באופן פשוט כל-כך, בעזרת חושינו, היא די מאוחרת. התמונה שמופיעה כאן היא של ליאופולד איואנברוגר שלקראת סוף המאה ה-18, גילה את שיטת הנקישה. הסיפור הוא שליאופולד איואנברוגר היה הבן של בעל פונדק. אביו נהג לרדת למרתף ולהקיש על צידי חביות יין כדי לדעת כמה יין נשאר ואם צריך להזמין עוד. וכך כאשר איואנברוגר הפך לרופא, הוא החל לעשות אותו הדבר. הוא החל להקיש על חזיהם של חוליו, על בטניהם. ובעיקרון, כל מה שאנו יודעים על הקשה, שניתן לחשוב עליה בתור אולטראסאונד של אז -- התנפחות איבר, נוזל סביב הלב, נוזל בריאות, שינויים בקיבה -- כל זה מתואר בכתב-יד מקסים זה "Inventum Novum," "המצאה חדשה", שהיה נעלם בתהומות הנשיה, לולא העובדה שרופא זה, כורוויסארט, רופא צרפתי מפורסם -- מפורסם רק בגלל שהוא היה רופא של אדון זה -- כורוויסארט פישט והציג מחדש את המחקר.
And it was followed a year or two later by Laennec discovering the stethoscope. Laennec, it is said, was walking in the streets of Paris and saw two children playing with a stick. One was scratching at the end of the stick, another child listened at the other end. And Laennec thought this would be a wonderful way to listen to the chest or listen to the abdomen using what he called "the cylinder." Later he renamed it the stethoscope. And that is how stethoscope and auscultation was born. So within a few years, in the late 1800s, early 1900s, all of a sudden, the barber surgeon had given way to the physician who was trying to make a diagnosis.
ושנה או שנתיים אחר-כך, לאינק שהמציא את הסטטוסקופ המשיך אותו. מספרים שלאינק היה מתהלך ברחובות פריז והוא ראה שני ילדים משחקים במקל. אחד גירד את קצה המקל והאחר האזין בקצה השני. לאינק חשב שזו דרך נפלאה להאזין לחזה או לקיבה בעזרת מה שהוא כינה "הצילינדר". יותר מאוחר הוא שינה את השם לסטטוסקופ. בדרך זו נולדו הסטטוסקופ וההאזנה באמצעותו. כך שבתוך שנים מעטות, בשלהי המאה ה-19 ותחילת המאה ה-20, פתאום, המנתח המגלח פינה את מקומו לרופא המנסה לאבחן.
If you'll recall, prior to that time, no matter what ailed you, you went to see the barber surgeon who wound up cupping you, bleeding you, purging you. And, oh yes, if you wanted, he would give you a haircut -- short on the sides, long in the back -- and pull your tooth while he was at it. He made no attempt at diagnosis. In fact, some of you might well know that the barber pole, the red and white stripes, represents the blood bandages of the barber surgeon, and the receptacles on either end represent the pots in which the blood was collected. But the arrival of auscultation and percussion represented a sea change, a moment when physicians were beginning to look inside the body.
אם אתם זוכרים, לפני זה, לא משנה מה כאב לכם, הלכתם לבקר את המנתח המגלח שהיה מכסה אתכם בכוסות רוח, מקיז את דמכם, מטהר אתכם. אה כן, אם רציתם, גם היה מספר אתכם -- קצר בצדדים, ארוך מאחור -- ואם כבר, גם עוקר לכם שן. הוא לא התאמץ לאבחן. למעשה, חלקיכם אולי מכירים היטב שהתורן של אותו מנתח, הרצועות האדומות והלבנות, מייצגות את התחבושות ספוגות הדם אצל אותו מנתח-מגלח, והקעריות בשני קצוותיו מייצגות את כלי-הקיבול שבהם נאסף הדם. אבל כניסת הסטטוסקופ והנקישות מייצגת שינוי מהותי, נקודת זמן בה הרופאים החלו להביט אל תוך הגוף.
And this particular painting, I think, represents the pinnacle, the peak, of that clinical era. This is a very famous painting: "The Doctor" by Luke Fildes. Luke Fildes was commissioned to paint this by Tate, who then established the Tate Gallery. And Tate asked Fildes to paint a painting of social importance. And it's interesting that Fildes picked this topic. Fildes' oldest son, Philip, died at the age of nine on Christmas Eve after a brief illness. And Fildes was so taken by the physician who held vigil at the bedside for two, three nights, that he decided that he would try and depict the physician in our time -- almost a tribute to this physician. And hence the painting "The Doctor," a very famous painting. It's been on calendars, postage stamps in many different countries. I've often wondered, what would Fildes have done had he been asked to paint this painting in the modern era, in the year 2011? Would he have substituted a computer screen for where he had the patient?
וציור מסויים זה, לדעתי, מייצג את השיא, את הפיסגה, של אותה תקופה ברפואה. זהו ציור מאוד מפורסם: "הרופא" מאת לוק פילדס. לוק פילדס מונה לצייר אותו על-ידי טייט, אשר ייסד אז את גלריית טייט. טייט ביקש מפילדס לצייר ציור שיש לו חשיבות חברתית. וזה מעניין שפילדס בחר נושא זה. בנו הבכור של פילדס, פיליפ, מת בגיל 9, בערב חג-מולד לאחר מחלה קצרה. פילדס כה התרשם מהרופא שנשאר ער לצידו במשך 2, 3 לילות, שהוא החליט לנסות לתאר את הרופא בן-זמנו -- מעין מחווה לרופא זה. לכן הציור הזה, "הרופא", הוא ציור כה מפורסם. הוא מופיע בלוחות-שנה, בולי דואר במדינות שונות וכו'. לעיתים תהיתי, מה פילדס היה עושה אם היה מתבקש לצייר ציור זה בתקופה המודרנית שלנו, בשנת 2011? האם הוא היה שם מסך מחשב במקומו של החולה?
I've gotten into some trouble in Silicon Valley for saying that the patient in the bed has almost become an icon for the real patient who's in the computer. I've actually coined a term for that entity in the computer. I call it the iPatient. The iPatient is getting wonderful care all across America. The real patient often wonders, where is everyone? When are they going to come by and explain things to me? Who's in charge? There's a real disjunction between the patient's perception and our own perceptions as physicians of the best medical care.
היו לי צרות בעמק הסיליקון כאשר אמרתי שהחולה במיטה הפך כמעט לצלם של החולה האמיתי ששוכן במחשב. בעצם טבעתי מונח לאותה ישות במחשב. אני מכנה אותו חולה ה-iP. חולה ה-iP זוכה לטיפול נהדר בכל ארה"ב. החולה האמיתי תוהה לעיתים, איפה כולם? מתי הם יחזרו אליי כדי להסביר לי משהו? מי אחראי? אין קשר בין איך שהחולה תופס לבין איך שאנחנו תופסים בתור רופאים מהו הטיפול הטוב ביותר.
I want to show you a picture of what rounds looked like when I was in training. The focus was around the patient. We went from bed to bed. The attending physician was in charge. Too often these days, rounds look very much like this, where the discussion is taking place in a room far away from the patient. The discussion is all about images on the computer, data. And the one critical piece missing is that of the patient.
אראה לכם תמונה של איך נראו ביקורי-רופא כאשר אני למדתי. ההתמקדות היתה בחולה. הלכנו ממיטה למיטה. הרופא התורן היה האחראי. ביותר מדי מקרים בימינו, ביקורי-רופא נראים כך, כאשר הדיון מתרחש בחדר הרחוק מהחולה. כל הדיון הוא אודות תמונות במחשב ונתונים. אבל החלק הקריטי שחסר הוא החולה.
Now I've been influenced in this thinking by two anecdotes that I want to share with you. One had to do with a friend of mine who had a breast cancer, had a small breast cancer detected -- had her lumpectomy in the town in which I lived. This is when I was in Texas. And she then spent a lot of time researching to find the best cancer center in the world to get her subsequent care. And she found the place and decided to go there, went there. Which is why I was surprised a few months later to see her back in our own town, getting her subsequent care with her private oncologist.
בחשיבה שלי זו הושפעתי משתי אנקדוטות שברצוני לחלוק איתכם. אחת נוגעת לידידה שלי שהיה לה סרטן שד, סרטן קל שאותר -- שעברה ניתוח להסרת גידול בעיר מגוריי. זה קרה כאשר חייתי בטקסס. היא חיפשה אז הרבה זמן את המרכז הטוב ביותר בעולם לטיפול בסרטן כדי לקבל שם את הטיפול. היא מצאה אחד כזה והחליטה ללכת לשם. זו הסיבה למה מספר חודשים יותר מאוחר הופתעתי כאשר ראיתי אותה שוב בעיר מגוריי, מקבלת את הטיפול אצל האונקולוג הפרטי שלה.
And I pressed her, and I asked her, "Why did you come back and get your care here?" And she was reluctant to tell me. She said, "The cancer center was wonderful. It had a beautiful facility, giant atrium, valet parking, a piano that played itself, a concierge that took you around from here to there. But," she said, "but they did not touch my breasts." Now you and I could argue that they probably did not need to touch her breasts. They had her scanned inside out. They understood her breast cancer at the molecular level; they had no need to touch her breasts.
שאלתי אותה, "מדוע חזרת כדי לקבל את הטיפול כאן?" היא לא התלהבה לספר לי. היא אמרה, "המרכז לסרטן היה נהדר. יש שם מתקנים נהדרים, רחבה מרכזית גדולה, מחנים לך את האוטו, פסנתר שמנגן לבד, עובד שלהם שלוקח אותך לכל מקום. אבל, היא אמרה, "הם לא נגעו בשדיי." ואכן אפשר לטעון שהם כנראה לא היו זקוקים לגעת. הם עשו לה סריקה מכל הכיוונים. הם הבינו את הסרטן שהיה לה ברמה המולקולרית; לא היה להם צורך לגעת בשדיה.
But to her, it mattered deeply. It was enough for her to make the decision to get her subsequent care with her private oncologist who, every time she went, examined both breasts including the axillary tail, examined her axilla carefully, examined her cervical region, her inguinal region, did a thorough exam. And to her, that spoke of a kind of attentiveness that she needed. I was very influenced by that anecdote.
אבל עבורה זה היה מאוד חשוב. זה הספיק לה להחליט לעבור את הטיפול הממשיך אצל האונקולוג הפרטי שלה אשר, בכל פעם שהיא הלכה אליו, בדק את שני שדיה כולל בית-השחי, בדק את בית-השחי בקפדנות, בדק את אזור הצוואר, את אזור המפשעה, בחן את כולם ביסודיות. ועבורה, זה היה מין ביטוי לתשומת לב שהיא נזקקה לה. אנקדוטה זו השפיעה עליי מאוד.
I was also influenced by another experience that I had, again, when I was in Texas, before I moved to Stanford. I had a reputation as being interested in patients with chronic fatigue. This is not a reputation you would wish on your worst enemy. I say that because these are difficult patients. They have often been rejected by their families, have had bad experiences with medical care and they come to you fully prepared for you to join the long list of people who's about to disappoint them. And I learned very early on with my first patient that I could not do justice to this very complicated patient with all the records they were bringing in a new patient visit of 45 minutes. There was just no way. And if I tried, I'd disappoint them.
כמו-כן הושפעתי גם מניסיון אחר שהיה לי, שוב, בהיותי בטקסס, לפני שעברתי לסטנפורד. יצא לי מוניטין בתור כזה שמתעניין בחולים שיש להם עייפות כרונית. מוניטין כזה אתה לא מאחל אפילו לאויביך הגרועים ביותר. אני אומר זאת כי חולים הללו הם אנשים קשים. לעיתים קרובות הם דחויים על-ידי משפחותיהם, יש להם ניסיון רע עם מערכת הבריאות והם באים לרופא מוכנים מראש כדי להכניס גם אותו לרשימה הארוכה של אנשים שכבר איכזבו אותם. למדתי מהר מאוד כבר עם המטופל הראשון שלי שאני לא יכול לטפל כראוי במטופל עם תסבוכת כזו, עם כל הניירת שהוא הביא, במיפגש הראשון איתו בן 45 דקות. אין שום סיכוי שזה יצליח. ואם אנסה, בסוך הוא יתאכזב.
And so I hit on this method where I invited the patient to tell me the story for their entire first visit, and I tried not to interrupt them. We know the average American physician interrupts their patient in 14 seconds. And if I ever get to heaven, it will be because I held my piece for 45 minutes and did not interrupt my patient. I then scheduled the physical exam for two weeks hence, and when the patient came for the physical, I was able to do a thorough physical, because I had nothing else to do. I like to think that I do a thorough physical exam, but because the whole visit was now about the physical, I could do an extraordinarily thorough exam.
לכן המצאתי שיטה שבה ביקשתי ממנו לספר לי את סיפורו במשך כל המפגש הראשון, וניסיתי לא לקטוע אותו באמצע. אנו מכירים את הרופא האמריקאי הממוצע שקוטע את המטופל תוך 14 שניות. ואם אגיע אי-פעם לגן-עדן, זה יקרה בגלל שהתאפקתי במשך 45 דקות ולא קטעתי את המטופל. אחר-כך קבעתי בדיקה גופנית לעוד שבועיים, וכאשר המטופל הגיע לבדיקה זו, יכולתי לבדוק אותו ביסודיות, מכיוון שזה כל מה שהייתי צריך לעשות. אני אוהב לחשוב שאני עושה בדיקה גופנית יסודית אבל מאחר וכל המפגש היה מכוון רק לבדיקה כזו, יכולתי לבצעה ביסודיות בצורה יוצאת-דופן.
And I remember my very first patient in that series continued to tell me more history during what was meant to be the physical exam visit. And I began my ritual. I always begin with the pulse, then I examine the hands, then I look at the nail beds, then I slide my hand up to the epitrochlear node, and I was into my ritual. And when my ritual began, this very voluble patient began to quiet down. And I remember having a very eerie sense that the patient and I had slipped back into a primitive ritual in which I had a role and the patient had a role. And when I was done, the patient said to me with some awe, "I have never been examined like this before." Now if that were true, it's a true condemnation of our health care system, because they had been seen in other places.
אני זוכר שהמטופל הראשון שלי באותה סידרה המשיך לספר לי יותר על עברו במהלך מה שהיה אמור להיות מפגש לצורכי בדיקה גופנית. התחלתי את הליך הבדיקה השיגרתי. אני תמיד מתחיל עם הדופק, אחר-כך בודק את הידיים, אחר-כך את מצעי הציפורניים, לאחר-מכן אני מחליק את ידי מעלה אל בליטת המיפרק, וכך התנהל מהלך הבדיקה השיגרתי. כאשר הבדיקה החלה, מטופל קולני זה החל להיות יותר בשקט. אני זוכר את התחושה המאוד מוזרה שהמטופל ואני גולשים בחזרה אל המהלך השיגרתי המיושן שבו לי יש תפקיד ולמטופל יש תפקיד. כאשר סיימתי, המטופל אמר לי ביראת-כבוד מסויימת, "מעולם לא בדקו אותי בצורה זו." אם זה נכון, זהו ציון לגנאי למערכת הבריאות שלנו, מכיוון שהוא נבדק גם במקומות אחרים.
I then proceeded to tell the patient, once the patient was dressed, the standard things that the person must have heard in other institutions, which is, "This is not in your head. This is real. The good news, it's not cancer, it's not tuberculosis, it's not coccidioidomycosis or some obscure fungal infection. The bad news is we don't know exactly what's causing this, but here's what you should do, here's what we should do." And I would lay out all the standard treatment options that the patient had heard elsewhere.
המשכתי וסיפרתי למטופל, לאחר שהוא התלבש, את הדברים הרגילים שהוא וודאי כבר שמע במכוני בדיקה אחרים, שזה, "זה לא סתם בראש שלך. זה אמיתי. החדשות הטובות הן שזה לא סרטן, זו לא שחפת, זו לא פטרת קוקידיואידיס או זיהום פטרייתי אחר לא ידוע. החדשות הרעות הן שאיננו יודעים מה בדיוק הגורם של זה, אבל הנה מה שעליך לעשות, הנה מה שעלינו לעשות." ואז הייתי מפרט את כל אפשרויות הטיפול הרגילות שהמטופל כבר שמע עליהן במקומות אחרים.
And I always felt that if my patient gave up the quest for the magic doctor, the magic treatment and began with me on a course towards wellness, it was because I had earned the right to tell them these things by virtue of the examination. Something of importance had transpired in the exchange. I took this to my colleagues at Stanford in anthropology and told them the same story. And they immediately said to me, "Well you are describing a classic ritual." And they helped me understand that rituals are all about transformation.
תמיד חשתי שאם המטופל שלי ויתר על החיפוש אחר הרופא הקוסם, הטיפול הקסום והתחיל אצלי את החלמתו, זה היה בגלל שהרווחתי ביושר את הזכות לספר לו על הדברים הללו על סמך הבדיקה. משהו חשוב התברר בתמורה. לקחתי את זה לעמיתיי האנתרופולוגים בסטנפורד וסיפרתי להם את הסיפור כולו. והם מייד אמרו שאני מתאר הליך טקסי קלאסי. הם עזרו לי להבין שהליכים טקסיים קשורים בשינוי.
We marry, for example, with great pomp and ceremony and expense to signal our departure from a life of solitude and misery and loneliness to one of eternal bliss. I'm not sure why you're laughing. That was the original intent, was it not? We signal transitions of power with rituals. We signal the passage of a life with rituals. Rituals are terribly important. They're all about transformation. Well I would submit to you that the ritual of one individual coming to another and telling them things that they would not tell their preacher or rabbi, and then, incredibly on top of that, disrobing and allowing touch -- I would submit to you that that is a ritual of exceeding importance. And if you shortchange that ritual by not undressing the patient, by listening with your stethoscope on top of the nightgown, by not doing a complete exam, you have bypassed on the opportunity to seal the patient-physician relationship.
לדוגמא, אנו מתחתנים, ברוב פאר, טקסים והוצאות כדי לסמל את פרידתינו מחיי בדידות וצער ומעבר אל אושר נצחי. איני בטוח מדוע אתם צוחקים. זו היתה הכוונה המקורית, לא? אנו מציינים העברת כובד משקל באמצעות טקסים. אנו מציינים שלבים בחיים באמצעות טקסים. לטקסים יש חשיבות עצומה. הם כולם קשורים בשינוי. אגלה לכם שהטקס של אדם אחד הניגש לאחר ומספר לו דברים שלא יספר למטיף הדת או הרבי שלו, ואחר-כך, בנוסף לזה, יתפשט ויאפשר מגע -- אגלה לכם שטקס זה הוא בעל חשיבות עצומה. ואם מחפפים בטקס זה בכך שלא מבקשים מהמטופל להתפשט, בכך שמאזינים באמצעות הסטטוסקופ דרך כותונת הלילה, בכך שלא מבצעים בדיקה שלמה, אז פוסחים על ההזדמנות לחזק ולתת גושפנקא ליחסי רופא-מטופל.
I am a writer, and I want to close by reading you a short passage that I wrote that has to do very much with this scene. I'm an infectious disease physician, and in the early days of HIV, before we had our medications, I presided over so many scenes like this. I remember, every time I went to a patient's deathbed, whether in the hospital or at home, I remember my sense of failure -- the feeling of I don't know what I have to say; I don't know what I can say; I don't know what I'm supposed to do. And out of that sense of failure, I remember, I would always examine the patient. I would pull down the eyelids. I would look at the tongue. I would percuss the chest. I would listen to the heart. I would feel the abdomen. I remember so many patients, their names still vivid on my tongue, their faces still so clear. I remember so many huge, hollowed out, haunted eyes staring up at me as I performed this ritual. And then the next day, I would come, and I would do it again.
אני סופר, וברצוני לסיים בקריאתו של קטע קצר שכתבתי שיש לו קשר הדוק עם מראה זה. אני רופא המתמחה במחלות מידבקות, ובימי איידס הראשונים, לפני שהיו לנו התרופות לזה, הייתי עד להרבה מראות כאלה. אני זוכר שבכל פעם שניגשתי לערש-דווי של חולה, בין אם בבית-חולים ובין אם בביתו, אני נזכר בתחושת הכישלון שהיתה לי -- ההרגשה שאיני יודע מה עליי לומר; איני יודע מה אני יכול לומר; איני יודע מה אני אמור לעשות. ומתוך אותה תחושת כישלון, כך אני זוכר, הייתי בודק את החולה. הייתי מושך מטה את העפעפיים. הייתי מסתכל על הלשון. הייתי נוקש על החזה. הייתי מאזין ללב. הייתי נוגע וחש את הבטן. אני זוכר כל-כך הרבה מטופלים, שמותיהם עדיין מתרוצצים על לשוני, פניהם עדיין כה ברורים. אני זוכר כל-כך הרבה עיניים פעורות, מבועתות, הננעצות בי בעודי מבצע את הבדיקה. ואז למחרת, הייתי מגיע וחוזר על כל זה.
And I wanted to read you this one closing passage about one patient. "I recall one patient who was at that point no more than a skeleton encased in shrinking skin, unable to speak, his mouth crusted with candida that was resistant to the usual medications. When he saw me on what turned out to be his last hours on this earth, his hands moved as if in slow motion. And as I wondered what he was up to, his stick fingers made their way up to his pajama shirt, fumbling with his buttons. I realized that he was wanting to expose his wicker-basket chest to me. It was an offering, an invitation. I did not decline.
רציתי לקרוא בפניכם קטע סיום זה על מטופל אחד. "אני נזכר במטופל אחד שהיה אז לא יותר מאשר שלד הארוז בעור שהולך ומתכווץ, אינו מסוגל לדבר, פיו עטוי קליפת קנדידה (סוג פטריה) שהיתה עמידה בפני התרופות הרגילות. כאשר הוא ראה אותי בשעות חייו האחרונות, ידיו נעו כאילו בהילוך איטי. ובעודי תוהה על כוונותיו, אצבעותיו הדביקות עשו את דרכן במעלה חולצת הפיג'מה שלו, ממששות את הכפתורים. הבנתי שהוא רוצה לחשוף את חזהו השדוף. זו היתה הזמנה. לא דחיתי אותה.
I percussed. I palpated. I listened to the chest. I think he surely must have known by then that it was vital for me just as it was necessary for him. Neither of us could skip this ritual, which had nothing to do with detecting rales in the lung, or finding the gallop rhythm of heart failure. No, this ritual was about the one message that physicians have needed to convey to their patients. Although, God knows, of late, in our hubris, we seem to have drifted away. We seem to have forgotten -- as though, with the explosion of knowledge, the whole human genome mapped out at our feet, we are lulled into inattention, forgetting that the ritual is cathartic to the physician, necessary for the patient -- forgetting that the ritual has meaning and a singular message to convey to the patient.
נקשתי. מיששתי. האזנתי לחזהו. אני חושב שהוא לבטח ידע אז שזה היה חיוני עבורי באותה מידה שזה היה נחוץ בשבילו. אף לא אחד מאיתנו היה מסוגל לפסוח על טקס זה, שאין לו שום קשר לאיתור חירחורים בריאות, או לאיתור מיקצב הדהירה הקשור באי-ספיקת לב. לא, הטקס היה אודות מסר אחד שנדרש מרופאים להעביר למטופליהם. אף על-פי שלאחרונה נראה כאילו נסחפנו הרחק ממנו בביטחוננו המופרז. נראה כאילו שכחנו -- ביחד עם התפוצצות הידע, כאשר מלוא הגנום האנושי פרוס לרגלנו, אנו שקועים בתוך חוסר-קשב, שוכחים שההליך הטקסי הוא משחרר ומזכך עבור הרופא, חיוני עבור החולה -- שוכחים שלהליך הטקסי יש משמעות ומסר ברור כדי להעביר למטופל.
And the message, which I didn't fully understand then, even as I delivered it, and which I understand better now is this: I will always, always, always be there. I will see you through this. I will never abandon you. I will be with you through the end."
והמסר, שבזמנו לא הבנתי במלואו, אפילו כשהעברתי אותו, ושאותו אני מבין היום יותר טוב הוא זה: אני תמיד, תמיד אהיה שם. אני אלווה אותכם. לא אנטוש אתכם לעולם. אהיה איתכם עד הסוף."
Thank you very much.
תודה רבה לכם.
(Applause)
(מחיאות כפיים)