A few months ago, a 40 year-old woman came to an emergency room in a hospital close to where I live, and she was brought in confused. Her blood pressure was an alarming 230 over 170. Within a few minutes, she went into cardiac collapse. She was resuscitated, stabilized, whisked over to a CAT scan suite right next to the emergency room, because they were concerned about blood clots in the lung. And the CAT scan revealed no blood clots in the lung, but it showed bilateral, visible, palpable breast masses, breast tumors, that had metastasized widely all over the body. And the real tragedy was, if you look through her records, she had been seen in four or five other health care institutions in the preceding two years. Four or five opportunities to see the breast masses, touch the breast mass, intervene at a much earlier stage than when we saw her.
Il y a quelques mois, une femme de 40 ans est venue aux urgences dans un hôpital près de là où je vis, et elle était incohérente quand on l'a amenée. Sa tension était un alarmant 23 au lieu de 17. En quelques minutes, elle a fait un collapsus cardio-vasculaire. On l'a réanimée, stabilisée, transférée dans une salle de scanner, juste à côté de la salle des urgences, parce qu'ils étaient préoccupés par la formation de caillots sanguins dans les poumons. Et le scanner n'a révélé aucun caillot sanguin dans les poumons, mais il a montré des masses dans les seins, des deux côtés, visibles, palpables, des tumeurs du sein, qui avaient métastasé largement dans tout le corps. Et la vraie tragédie c'était que, si on regardait dans ses dossiers, elle avait été vue dans quatre ou cinq autres établissements médicaux durant les deux années précédentes. Quatre ou cinq occasions de voir les masses mammaires, de toucher la masse du sein, d'intervenir à un stade beaucoup plus précoce que lorsque nous l'avons vue.
Ladies and gentlemen, that is not an unusual story. Unfortunately, it happens all the time. I joke, but I only half joke, that if you come to one of our hospitals missing a limb, no one will believe you till they get a CAT scan, MRI or orthopedic consult. I am not a Luddite. I teach at Stanford. I'm a physician practicing with cutting-edge technology. But I'd like to make the case to you in the next 17 minutes that when we shortcut the physical exam, when we lean towards ordering tests instead of talking to and examining the patient, we not only overlook simple diagnoses that can be diagnosed at a treatable, early stage, but we're losing much more than that. We're losing a ritual. We're losing a ritual that I believe is transformative, transcendent, and is at the heart of the patient-physician relationship. This may actually be heresy to say this at TED, but I'd like to introduce you to the most important innovation, I think, in medicine to come in the next 10 years, and that is the power of the human hand -- to touch, to comfort, to diagnose and to bring about treatment.
Mesdames et Messieurs, ce n'est pas une histoire inhabituelle. Malheureusement, ça arrive tout le temps. Je raconte en plaisantant, mais seulement à moitié, que si vous venez dans l'un de nos hôpitaux avec un membre en moins, personne ne vous croira jusqu'à ce qu'ils fassent un scanner, un IRM ou une consultation orthopédique. Je n'ai rien contre la technologie. J'enseigne à l'Université Stanford. Je suis médecin et je pratique avec une technologie de pointe. Mais je voudrais vous prouver dans les 17 prochaines minutes que lorsque nous faisons l'impasse sur l'examen clinique, quand nous préférons demander des tests, plutôt que de parler au patient et de l'examiner, non seulement nous passons à côté de diagnostics simples qui peuvent être diagnostiqués à un stade précoce et traitable, mais nous perdons beaucoup plus que cela. Nous perdons un rituel. Nous perdons un rituel qui je crois transforme et transcende, et est au cœur de la relation patient-médecin. Cela peut effectivement être une hérésie de dire cela à TED, mais je tiens à vous présenter l'innovation la plus importante, je crois, en médecine à venir dans les 10 prochaines années, et qui est le pouvoir de la main de l'homme - toucher, réconforter, diagnostiquer et apporter le traitement.
I'd like to introduce you first to this person whose image you may or may not recognize. This is Sir Arthur Conan Doyle. Since we're in Edinburgh, I'm a big fan of Conan Doyle. You might not know that Conan Doyle went to medical school here in Edinburgh, and his character, Sherlock Holmes, was inspired by Sir Joseph Bell. Joseph Bell was an extraordinary teacher by all accounts. And Conan Doyle, writing about Bell, described the following exchange between Bell and his students.
Je tiens à vous présenter d'abord cette personne dont vous reconnaissez peut-être, ou pas, l'image. C'est Sir Arthur Conan Doyle. Comme nous sommes à Édimbourg, je suis un grand fan de Conan Doyle. Vous ne savez peut-être pas que Conan Doyle est allé à l'école de médecine ici à Édimbourg, et que son personnage, Sherlock Holmes, a été inspiré par Sir Joseph Bell. Joseph Bell était un enseignant extraordinaire à tout point de vue. Et Conan Doyle, écrivant au sujet de Bell, a décrit l'échange suivant entre Bell et ses étudiants.
So picture Bell sitting in the outpatient department, students all around him, patients signing up in the emergency room and being registered and being brought in. And a woman comes in with a child, and Conan Doyle describes the following exchange. The woman says, "Good Morning." Bell says, "What sort of crossing did you have on the ferry from Burntisland?" She says, "It was good." And he says, "What did you do with the other child?" She says, "I left him with my sister at Leith." And he says, "And did you take the shortcut down Inverleith Row to get here to the infirmary?" She says, "I did." And he says, "Would you still be working at the linoleum factory?" And she says, "I am."
Imaginez donc Bell assis dans le département de consultations externes, des étudiants tout autour de lui, des patients s'inscrivant aux urgences et qu'on enregistre et qu'on amène. Et une femme arrive avec un enfant, et Conan Doyle décrit l'échange suivant. La femme dit : "Bonjour". Bell dit : "Comment était votre traversée sur le ferry de Burntisland ?" Elle dit : "C'était bien." Et il dit : "Qu'avez-vous fait de l'autre enfant ?" Elle dit : "Je l'ai laissé avec ma sœur à Leith." Et il dit : "Et avez-vous pris le raccourci par Inverleith Row pour arriver ici à l'infirmerie ?" Elle dit : "Oui." Et il dit : "Vous travaillez encore dans l'usine de linoléum ?" Et elle dit : "Oui".
And Bell then goes on to explain to the students. He says, "You see, when she said, 'Good morning,' I picked up her Fife accent. And the nearest ferry crossing from Fife is from Burntisland. And so she must have taken the ferry over. You notice that the coat she's carrying is too small for the child who is with her, and therefore, she started out the journey with two children, but dropped one off along the way. You notice the clay on the soles of her feet. Such red clay is not found within a hundred miles of Edinburgh, except in the botanical gardens. And therefore, she took a short cut down Inverleith Row to arrive here. And finally, she has a dermatitis on the fingers of her right hand, a dermatitis that is unique to the linoleum factory workers in Burntisland." And when Bell actually strips the patient, begins to examine the patient, you can only imagine how much more he would discern. And as a teacher of medicine, as a student myself, I was so inspired by that story.
Ensuite Bell continue par expliquer aux étudiants. Il dit : "Vous voyez, quand elle a dit "Bonjour", j'ai repéré son accent de Fife. Et le ferry le plus proche de Fife part de Burntisland. Et alors elle doit avoir pris le ferry pour venir. Vous remarquerez que le manteau qu'elle porte est trop petit pour l'enfant qui est avec elle, et par conséquent, elle a commencé le voyage avec deux enfants, mais en a déposé un en chemin. Vous remarquez l'argile sur la semelle de ses chaussures. On ne trouve pas une telle argile rouge à moins d'une centaine de miles d'Édimbourg, sauf dans les jardins botaniques. Et par conséquent, elle a pris un raccourci par Inverleith Row pour arriver ici. Et finalement, elle a une dermatite sur les doigts de sa main droite, une dermatite qui est unique aux ouvriers de l'usine de linoléum à Burntisland." Et lorsque Bell demande à la patiente de se déshabiller, commence à examiner la patiente, vous pouvez imaginer combien plus il va discerner. Et en tant que professeur de médecine, en tant qu'étudiant moi-même, j'ai été tellement inspiré par cette histoire.
But you might not realize that our ability to look into the body in this simple way, using our senses, is quite recent. The picture I'm showing you is of Leopold Auenbrugger who, in the late 1700s, discovered percussion. And the story is that Leopold Auenbrugger was the son of an innkeeper. And his father used to go down into the basement to tap on the sides of casks of wine to determine how much wine was left and whether to reorder. And so when Auenbrugger became a physician, he began to do the same thing. He began to tap on the chests of his patients, on their abdomens. And basically everything we know about percussion, which you can think of as an ultrasound of its day -- organ enlargement, fluid around the heart, fluid in the lungs, abdominal changes -- all of this he described in this wonderful manuscript "Inventum Novum," "New Invention," which would have disappeared into obscurity, except for the fact that this physician, Corvisart, a famous French physician -- famous only because he was physician to this gentleman -- Corvisart repopularized and reintroduced the work.
Mais vous ne vous rendez peut-être pas compte que notre capacité à regarder dans le corps de cette manière simple, en utilisant nos sens, est assez récente. L'image que je vous montre représente Léopold Auenbrugger qui, à la fin des années 1700, a découvert la percussion. Et l'histoire raconte que Léopold Auenbrugger était le fils d'un aubergiste. Et son père avait l'habitude de descendre dans la cave pour taper sur les côtés de tonneaux de vin pour déterminer combien de vin il restait et s'il fallait en recommander. Et donc quand Auenbrugger est devenu médecin, il a commencé à faire la même chose. Il a commencé à taper sur les poitrines de ses patients, sur leurs abdomens. Et dans le fond tout ce que nous savons au sujet de la percussion, que vous pouvez concevoir comme l'échographie de l'époque - l'élargissement des organes, le liquide autour du cœur, le liquide dans les poumons, les changements abdominaux - il décrit tout cela dans ce manuscrit merveilleux "Inventum Novum", "Nouvelle invention", qui aurait disparu dans l'obscurité, si ce n'était que ce médecin, Corvisart, un médecin français célèbre - célèbre seulement parce qu'il était le médecin de ce monsieur - Corvisart a réintroduit cette œuvre et l'a rendue de nouveau populaire.
And it was followed a year or two later by Laennec discovering the stethoscope. Laennec, it is said, was walking in the streets of Paris and saw two children playing with a stick. One was scratching at the end of the stick, another child listened at the other end. And Laennec thought this would be a wonderful way to listen to the chest or listen to the abdomen using what he called "the cylinder." Later he renamed it the stethoscope. And that is how stethoscope and auscultation was born. So within a few years, in the late 1800s, early 1900s, all of a sudden, the barber surgeon had given way to the physician who was trying to make a diagnosis.
Et il a été suivi un an ou deux plus tard par Laennec qui a découvert le stéthoscope. Laennec, dit-on, se promenait dans les rues de Paris et a vu deux enfants jouer avec un bâton. L'un grattait le bout du bâton, un autre enfant écoutait à l'autre bout. Et Laennec a pensé que ce serait une merveilleuse façon d'écouter la poitrine ou d'écouter l'abdomen en utilisant ce qu'il appelait "cylindre." Plus tard, il l'a rebaptisé "stéthoscope". Et c'est ainsi que le stéthoscope et l'auscultation sont nés. Donc en quelques années, à la fin des années 1800, au début des années 1900, tout d'un coup, le chirurgien-barbier avait cédé la place au médecin qui tentait de faire un diagnostic.
If you'll recall, prior to that time, no matter what ailed you, you went to see the barber surgeon who wound up cupping you, bleeding you, purging you. And, oh yes, if you wanted, he would give you a haircut -- short on the sides, long in the back -- and pull your tooth while he was at it. He made no attempt at diagnosis. In fact, some of you might well know that the barber pole, the red and white stripes, represents the blood bandages of the barber surgeon, and the receptacles on either end represent the pots in which the blood was collected. But the arrival of auscultation and percussion represented a sea change, a moment when physicians were beginning to look inside the body.
Si vous vous souvenez que, avant cette époque, peu importe ce que vous aviez, vous alliez voir le chirurgien-barbier qui finissait par vous poser des ventouses, vous saigner, vous purger. Et, oh oui, si vous vouliez, il vous faisait une coupe de cheveux - court sur les côtés, long derrière - et arrachait votre dent dans la foulée. Il n'essayait pas de faire un diagnostic. En fait, certains d'entre vous pourraient bien savoir que l'enseigne du barbier, aux rayures rouges et blanches, représente les bandages ensanglantés du chirurgien-barbier, et les récipients à chaque extrémité représentent les pots dans lesquels le sang était recueilli. Mais l'arrivée de l'auscultation et de la percussion a représenté un changement radical, un moment où les médecins ont commencé à regarder à l'intérieur du corps.
And this particular painting, I think, represents the pinnacle, the peak, of that clinical era. This is a very famous painting: "The Doctor" by Luke Fildes. Luke Fildes was commissioned to paint this by Tate, who then established the Tate Gallery. And Tate asked Fildes to paint a painting of social importance. And it's interesting that Fildes picked this topic. Fildes' oldest son, Philip, died at the age of nine on Christmas Eve after a brief illness. And Fildes was so taken by the physician who held vigil at the bedside for two, three nights, that he decided that he would try and depict the physician in our time -- almost a tribute to this physician. And hence the painting "The Doctor," a very famous painting. It's been on calendars, postage stamps in many different countries. I've often wondered, what would Fildes have done had he been asked to paint this painting in the modern era, in the year 2011? Would he have substituted a computer screen for where he had the patient?
Et ce tableau particulier, je pense, représente le summum, la pointe, de cette époque clinique. C'est une peinture très célèbre : "Le médecin" par Luke Fildes. Luke Fildes a été chargé de peindre ceci par Tate, qui a ensuite créé la Tate Gallery. Et Tate a demandé à Fildes de peindre un tableau d'importance sociale. Et il est intéressant de noter que Fildes a choisi ce sujet. L'aîné des fils de Fildes, Philip, est décédé à neuf ans, la veille de Noël, après une brève maladie. Et Fildes était tellement fasciné par le médecin qui est resté à veiller à côté du lit deux, trois nuits durant, qu'il a décidé d'essayer de dépeindre le médecin de notre temps - presque un hommage à ce médecin. Et par conséquent la peinture "Le médecin", un tableau très célèbre. Il a été sur des calendriers, des timbres-poste dans de nombreux pays différents. Je me suis souvent demandé, ce que Fildes aurait fait si on lui avait demandé de peindre ce tableau, à l'époque moderne, en 2011 ? Aurait-il mis un écran d'ordinateur à la place du patient ?
I've gotten into some trouble in Silicon Valley for saying that the patient in the bed has almost become an icon for the real patient who's in the computer. I've actually coined a term for that entity in the computer. I call it the iPatient. The iPatient is getting wonderful care all across America. The real patient often wonders, where is everyone? When are they going to come by and explain things to me? Who's in charge? There's a real disjunction between the patient's perception and our own perceptions as physicians of the best medical care.
J'ai eu quelques ennuis dans la Silicon Valley pour avoir dit que le patient dans le lit est presque devenu une icône qui représente le vrai patient qui est dans l'ordinateur. En fait, j'ai inventé un terme pour cette entité dans l'ordinateur. Je l'appelle le iPatient. Le iPatient reçoit de merveilleux soins dans toute l'Amérique. Le vrai patient se demande souvent : "Où sont-ils tous partis ?" ; "Quand vont-ils venir m'expliquer les choses ?" ; "Qui est responsable ?". Il y a une véritable disjonction entre la perception du patient et nos propres perceptions en tant que médecins, des meilleurs soins médicaux.
I want to show you a picture of what rounds looked like when I was in training. The focus was around the patient. We went from bed to bed. The attending physician was in charge. Too often these days, rounds look very much like this, where the discussion is taking place in a room far away from the patient. The discussion is all about images on the computer, data. And the one critical piece missing is that of the patient.
Je veux vous montrer une photo de ce à quoi ressemblaient les tournées quand j'étais en formation. On se concentrait sur le patient. On passait d'un lit à l'autre. Le médecin traitant était responsable. Trop souvent de nos jours, les tournées ressemblent beaucoup à cela, où la discussion se déroule dans une pièce loin du patient. La discussion ne porte que sur des images sur l'ordinateur, des données. Et la donnée essentielle qui manque, c'est le patient.
Now I've been influenced in this thinking by two anecdotes that I want to share with you. One had to do with a friend of mine who had a breast cancer, had a small breast cancer detected -- had her lumpectomy in the town in which I lived. This is when I was in Texas. And she then spent a lot of time researching to find the best cancer center in the world to get her subsequent care. And she found the place and decided to go there, went there. Which is why I was surprised a few months later to see her back in our own town, getting her subsequent care with her private oncologist.
Maintenant, j'ai été influencé dans cette réflexion par deux anecdotes que je veux partager avec vous. L'une avait à voir avec une de mes amies qui avait un cancer du sein, on avait détecté un cancer du sein de petite taille - elle avait subi une tumorectomie dans la ville dans laquelle j'ai vécu. C'est quand j'étais au Texas. Et elle a ensuite passé beaucoup de temps à rechercher le meilleur centre anticancéreux dans le monde pour ses soins ultérieurs. Et elle a trouvé l'endroit et a décidé d'y aller, y est allée. C'est pourquoi j'ai été surpris quelques mois plus tard de la voir revenir dans notre ville, recevant ses soins ultérieurs auprès de son oncologue privé.
And I pressed her, and I asked her, "Why did you come back and get your care here?" And she was reluctant to tell me. She said, "The cancer center was wonderful. It had a beautiful facility, giant atrium, valet parking, a piano that played itself, a concierge that took you around from here to there. But," she said, "but they did not touch my breasts." Now you and I could argue that they probably did not need to touch her breasts. They had her scanned inside out. They understood her breast cancer at the molecular level; they had no need to touch her breasts.
Et j'ai insisté, et je lui ai demandé : "Pourquoi est-tu revenue te faire soigner ici ?" Et elle était réticente à me le dire. Elle a dit : "Le centre de cancérologie était merveilleux. Il avait de belles installations, un atrium géant, un valet de stationnement, un piano qui jouait tout seul, un concierge qui vous accompagnait d'un endroit à l'autre". "Mais", dit-elle, "mais ils n'ont pas touché mes seins." Maintenant vous et moi pourrions dire qu'ils n'avaient probablement pas besoin de toucher ses seins. Ils l'avaient scannée dans tous les sens. Ils comprenaient son cancer du sein au niveau moléculaire ; ils n'avaient pas besoin de toucher ses seins.
But to her, it mattered deeply. It was enough for her to make the decision to get her subsequent care with her private oncologist who, every time she went, examined both breasts including the axillary tail, examined her axilla carefully, examined her cervical region, her inguinal region, did a thorough exam. And to her, that spoke of a kind of attentiveness that she needed. I was very influenced by that anecdote.
Mais pour elle, c'était profondément important. C'était suffisant pour qu'elle décide d'obtenir ses soins ultérieurs auprès d'un oncologue privé qui, chaque fois qu'elle s'y rendait, examinait les deux seins, y compris le prolongement axillaire, examinait son aisselle attentivement, examinait sa région cervicale, sa région inguinale, faisait un examen approfondi. Et pour elle, ça en disait long sur une sorte d'attention dont elle avait besoin. J'ai été très influencé par cette anecdote.
I was also influenced by another experience that I had, again, when I was in Texas, before I moved to Stanford. I had a reputation as being interested in patients with chronic fatigue. This is not a reputation you would wish on your worst enemy. I say that because these are difficult patients. They have often been rejected by their families, have had bad experiences with medical care and they come to you fully prepared for you to join the long list of people who's about to disappoint them. And I learned very early on with my first patient that I could not do justice to this very complicated patient with all the records they were bringing in a new patient visit of 45 minutes. There was just no way. And if I tried, I'd disappoint them.
J'ai aussi été influencé par une autre expérience que j'ai eue, encore une fois, quand j'étais au Texas, avant de m'installer à Stanford. J'avais la réputation d'être intéressé par les patients atteints de fatigue chronique. C'est une réputation que vous ne souhaiteriez pas à votre pire ennemi. Je dis ça parce que ce sont des patients difficiles. Ils ont souvent été rejetés par leur famille, ont eu de mauvaises expériences avec le système de santé et ils viennent à vous totalement prêts à vous rajouter à la longue liste de personnes sur le point de les décevoir. Et j'ai appris très vite avec mon premier patient que je ne pouvais pas rendre justice à ce patient très compliqué avec tous les documents qu'il apportait et une consultation de 45 minutes pour un nouveau patient. Ce n'était tout simplement pas possible. Et si j'essayais, je le décevrais.
And so I hit on this method where I invited the patient to tell me the story for their entire first visit, and I tried not to interrupt them. We know the average American physician interrupts their patient in 14 seconds. And if I ever get to heaven, it will be because I held my piece for 45 minutes and did not interrupt my patient. I then scheduled the physical exam for two weeks hence, and when the patient came for the physical, I was able to do a thorough physical, because I had nothing else to do. I like to think that I do a thorough physical exam, but because the whole visit was now about the physical, I could do an extraordinarily thorough exam.
Donc j'ai tenté cette méthode où j'ai invité le patient à me raconter son histoire pendant toute la première consultation, et j'ai essayé de ne pas l'interrompre. Nous savons que le médecin américain moyen interrompt ses patients au bout de 14 secondes. Et si je vais au paradis un jour, ce sera parce que j'ai tenu pendant 45 minutes et n'ai pas interrompu mon patient. J'ai ensuite prévu l'examen clinique pour deux semaines plus tard, et quand le patient est venu pour l'examen, j'ai pu faire un examen clinique approfondi, parce que je n'avais rien d'autre à faire. J'aime à penser que je fais un examen clinique approfondi, mais parce que toute la consultation portait maintenant sur l'examen clinique, je pouvais faire un examen extraordinairement minutieux.
And I remember my very first patient in that series continued to tell me more history during what was meant to be the physical exam visit. And I began my ritual. I always begin with the pulse, then I examine the hands, then I look at the nail beds, then I slide my hand up to the epitrochlear node, and I was into my ritual. And when my ritual began, this very voluble patient began to quiet down. And I remember having a very eerie sense that the patient and I had slipped back into a primitive ritual in which I had a role and the patient had a role. And when I was done, the patient said to me with some awe, "I have never been examined like this before." Now if that were true, it's a true condemnation of our health care system, because they had been seen in other places.
Et je me souviens que mon tout premier patient dans cette série a continué à me raconter plus d'histoire lors de ce qui était censé être l'examen clinique. Et j'ai commencé mon rituel. Je commence toujours par le pouls, puis j'examine les mains, puis je regarde les ongles, puis je glisse ma main vers le ganglion épitrochléen, et j'étais dans mon rituel. Et quand mon rituel a commencé, ce patient très volubile a commencé à se calmer. Et je me souviens avoir eu un sentiment très étrange que le patient et moi étions revenus doucement dans un rituel primitif dans lequel j'avais un rôle et le patient avait un rôle. Et quand j'ai eu fini, le patient m'a dit avec une certaine crainte, "Je n'ai jamais été examiné comme cela avant.". Maintenant, si c'était vrai, c'est une véritable condamnation de notre système de santé, parce qu'on l'avait vu dans d'autres endroits.
I then proceeded to tell the patient, once the patient was dressed, the standard things that the person must have heard in other institutions, which is, "This is not in your head. This is real. The good news, it's not cancer, it's not tuberculosis, it's not coccidioidomycosis or some obscure fungal infection. The bad news is we don't know exactly what's causing this, but here's what you should do, here's what we should do." And I would lay out all the standard treatment options that the patient had heard elsewhere.
J'ai alors entrepris de dire au patient, une fois que le patient a été habillé, les choses classiques que la personne doit avoir entendues dans d'autres établissements, c'est-à-dire : "Ce n'est pas dans votre tête. C'est réel. La bonne nouvelle, ce n'est pas le cancer, ce n'est pas la tuberculose, ce n'est pas une coccidioïdomycose ou une infection fongique obscure. La mauvaise nouvelle, c'est que nous ne savons pas exactement ce qui cause cela, mais voici ce que vous devriez faire, voici ce que nous devrions faire." Et j'exposais toutes les options de traitement classique que le patient avait entendues ailleurs.
And I always felt that if my patient gave up the quest for the magic doctor, the magic treatment and began with me on a course towards wellness, it was because I had earned the right to tell them these things by virtue of the examination. Something of importance had transpired in the exchange. I took this to my colleagues at Stanford in anthropology and told them the same story. And they immediately said to me, "Well you are describing a classic ritual." And they helped me understand that rituals are all about transformation.
Et j'ai toujours eu l'impression que si mon patient avait abandonné la quête du médecin magique, du traitement magique et commencé avec moi une démarche vers le bien-être, c'était parce que j'avais gagné le droit de lui dire ces choses en vertu de l'examen. Quelque chose d'importance avait transpiré dans l'échange. J'ai exposé cela à mes collègues en anthropologie à Stanford et leur ai raconté la même histoire. Et ils m'ont immédiatement dit : "Eh bien, vous décrivez un rituel classique." Et ils m'ont aidé à comprendre que les rituels reposent sur la transformation.
We marry, for example, with great pomp and ceremony and expense to signal our departure from a life of solitude and misery and loneliness to one of eternal bliss. I'm not sure why you're laughing. That was the original intent, was it not? We signal transitions of power with rituals. We signal the passage of a life with rituals. Rituals are terribly important. They're all about transformation. Well I would submit to you that the ritual of one individual coming to another and telling them things that they would not tell their preacher or rabbi, and then, incredibly on top of that, disrobing and allowing touch -- I would submit to you that that is a ritual of exceeding importance. And if you shortchange that ritual by not undressing the patient, by listening with your stethoscope on top of the nightgown, by not doing a complete exam, you have bypassed on the opportunity to seal the patient-physician relationship.
On se marie, par exemple, en grandes pompe et cérémonie et dépenses pour signaler qu'on quitte une vie de solitude et de malheur et d'isolement pour une de béatitude éternelle. Je ne suis pas sûr de savoir pourquoi vous riez. Telle était l'intention originale, n'est-ce pas ? Nous signalons les transitions de pouvoir avec des rituels. Nous signalons la fin d'une vie avec des rituels. Les rituels sont terriblement importants. Ils parlent de la transformation. Eh bien, je voudrais vous suggérer que le rituel d'un individu qui vient en voir un autre et lui raconter des choses qu'il ne raconterait pas à son prêtre ou à son rabbin, et puis, incroyablement en plus de cela, se déshabille et permet qu'on le touche - je voudrais vous suggérer que c'est un rituel d'une importance primordiale. Et si vous raccourcissez ce rituel en ne déshabillant pas le patient, en écoutant avec votre stéthoscope par dessus la chemise de nuit, en ne faisant pas un examen complet, vous avez manqué l'opportunité de sceller la relation patient-médecin.
I am a writer, and I want to close by reading you a short passage that I wrote that has to do very much with this scene. I'm an infectious disease physician, and in the early days of HIV, before we had our medications, I presided over so many scenes like this. I remember, every time I went to a patient's deathbed, whether in the hospital or at home, I remember my sense of failure -- the feeling of I don't know what I have to say; I don't know what I can say; I don't know what I'm supposed to do. And out of that sense of failure, I remember, I would always examine the patient. I would pull down the eyelids. I would look at the tongue. I would percuss the chest. I would listen to the heart. I would feel the abdomen. I remember so many patients, their names still vivid on my tongue, their faces still so clear. I remember so many huge, hollowed out, haunted eyes staring up at me as I performed this ritual. And then the next day, I would come, and I would do it again.
Je suis un écrivain, et je voudrais terminer en vous lisant un court passage que j'ai écrit et qui a un rapport direct avec cette scène. Je suis un spécialiste des maladies infectieuses, et dans les premiers jours du VIH, avant que nous ayons nos médicaments, j'ai présidé tant de scènes de ce genre. Je me souviens, à chaque fois que je suis allé au lit de mort d'un patient, soit à l'hôpital ou à domicile, je me souviens de mon sentiment d'échec - le sentiment de ne pas savoir ce que je dois dire, ne pas savoir ce que je peux dire, ne pas savoir ce que je suis censé faire. Et à cause de ce sentiment d'échec, je me souviens, j'examinais toujours le patient. Je tirais les paupières vers le bas. Je regardais la langue. Je tapais sur la poitrine. J'écoutais le cœur. Je tâtais l'abdomen. Je me souviens de tant de patients, leurs noms encore clairs sur ma langue, leurs visages encore si nets. Je me souviens de tant d'énormes yeux, creusés, hantés, me fixant alors que j'effectuais ce rituel. Et puis le lendemain, je venais et je le recommençais.
And I wanted to read you this one closing passage about one patient. "I recall one patient who was at that point no more than a skeleton encased in shrinking skin, unable to speak, his mouth crusted with candida that was resistant to the usual medications. When he saw me on what turned out to be his last hours on this earth, his hands moved as if in slow motion. And as I wondered what he was up to, his stick fingers made their way up to his pajama shirt, fumbling with his buttons. I realized that he was wanting to expose his wicker-basket chest to me. It was an offering, an invitation. I did not decline.
Et je voulais terminer par vous lire ce passage à propos d'un patient. "Je me souviens d'un patient qui était à ce point pas plus qu'un squelette recouvert de peau rétrécissante, incapable de parler, sa bouche croûtée par du candida qui résistait aux médicaments habituels. Quand il m'a vu dans ce qui s'est avéré être ses dernières heures sur cette terre, ses mains ont bougé comme au ralenti. Et alors que je me demandais ce qu'il faisait, ses doigts squelettiques ont fait leur chemin jusqu'à sa chemise de pyjama, tâtonnant ses boutons. J'ai réalisé qu'il voulait m’exposer sa poitrine décharnée. C'était une offre, une invitation. Je n'ai pas refusé.
I percussed. I palpated. I listened to the chest. I think he surely must have known by then that it was vital for me just as it was necessary for him. Neither of us could skip this ritual, which had nothing to do with detecting rales in the lung, or finding the gallop rhythm of heart failure. No, this ritual was about the one message that physicians have needed to convey to their patients. Although, God knows, of late, in our hubris, we seem to have drifted away. We seem to have forgotten -- as though, with the explosion of knowledge, the whole human genome mapped out at our feet, we are lulled into inattention, forgetting that the ritual is cathartic to the physician, necessary for the patient -- forgetting that the ritual has meaning and a singular message to convey to the patient.
J'ai tapé. J'ai palpé. J'ai écouté la poitrine. Je pense qu'il devait sûrement savoir à ce moment-là que c'était vital pour moi tout comme c'était nécessaire pour lui. Aucun de nous ne pouvait ignorer ce rituel, qui n'avait rien à voir avec la détection des râles dans les poumons, ou avec le fait de trouver le rythme galopant de son insuffisance cardiaque. Non, ce rituel parlait du message que les médecins ont besoin de transmettre à leurs patients. Bien que, Dieu le sait, ces derniers temps, dans notre orgueil, il semble que nous nous en sommes éloignés. Nous semblons avoir oublié - comme si, avec l'explosion des connaissances, l'ensemble du génome humain cartographié à nos pieds, nous nous assoupissions dans l'inattention, oubliant que le rituel est cathartique pour le médecin, nécessaire pour le patient - oubliant que le rituel a une signification et un message singulier à transmettre au patient.
And the message, which I didn't fully understand then, even as I delivered it, and which I understand better now is this: I will always, always, always be there. I will see you through this. I will never abandon you. I will be with you through the end."
Et le message, que je n'ai pas bien compris à l'époque, alors même que je l'ai livré, et que je comprends mieux maintenant est ceci : 'Je serai toujours, toujours, toujours là. Je vais vous voir à travers cela. Je ne vous abandonnerai jamais. Je serai avec vous jusqu'à la fin'."
Thank you very much.
Merci beaucoup.
(Applause)
(Applaudissements)