A few months ago, a 40 year-old woman came to an emergency room in a hospital close to where I live, and she was brought in confused. Her blood pressure was an alarming 230 over 170. Within a few minutes, she went into cardiac collapse. She was resuscitated, stabilized, whisked over to a CAT scan suite right next to the emergency room, because they were concerned about blood clots in the lung. And the CAT scan revealed no blood clots in the lung, but it showed bilateral, visible, palpable breast masses, breast tumors, that had metastasized widely all over the body. And the real tragedy was, if you look through her records, she had been seen in four or five other health care institutions in the preceding two years. Four or five opportunities to see the breast masses, touch the breast mass, intervene at a much earlier stage than when we saw her.
چند ماه پيش خانم۴۰ ساله اى به اورژانس بيمارستان نزديك محل سكونت من آمد، او به حالت گيجى آورده شده بود. فشار خون او هشداردهنده بود، ۲۳۰ / ۱۷۰ در فاصله چند دقيقه، او به حالت كلاپس قلبى (cardiac collapse) رفت. او احيا و تثبيت شد، و سريع به قسمت "كت اسكن" (Computed Axial Tomography Scan)، درست در كنار اطاق اورژانس فرستاده شد. بخاطر اينكه آنها نگران لخته خون در ريه بودند. و كت اسكن هيچ لخته خونى را در ريه ها نشان نداد، اما توده هاى دو طرفه، قابل رويت، و لمس شدنى پستان را نشان داد، تومورهاى پستان كه بصورت گسترده اى در سرتاسر بدن منتشر شده بودند. و مصيبت واقعى اين بود كه اگر به مدارك پزشكى او نگاه مى كرديد، او در دو ساله اخير در چهار يا پنج مركز بهداشتى ديگر ديده شده بود. چهار يا پنج فرصت براى ديدن توده هاى پستان، لمس توده پستان، مداخله در مراحل ابتدائی تر از زمانى كه ما او را ديديم.
Ladies and gentlemen, that is not an unusual story. Unfortunately, it happens all the time. I joke, but I only half joke, that if you come to one of our hospitals missing a limb, no one will believe you till they get a CAT scan, MRI or orthopedic consult. I am not a Luddite. I teach at Stanford. I'm a physician practicing with cutting-edge technology. But I'd like to make the case to you in the next 17 minutes that when we shortcut the physical exam, when we lean towards ordering tests instead of talking to and examining the patient, we not only overlook simple diagnoses that can be diagnosed at a treatable, early stage, but we're losing much more than that. We're losing a ritual. We're losing a ritual that I believe is transformative, transcendent, and is at the heart of the patient-physician relationship. This may actually be heresy to say this at TED, but I'd like to introduce you to the most important innovation, I think, in medicine to come in the next 10 years, and that is the power of the human hand -- to touch, to comfort, to diagnose and to bring about treatment.
خانم ها و آقايان، اين يك داستان غيرمعمول نيست. متأسفانه، هميشه اين اتفاق مى افتد. من شوخى مى كنم، ولى ممکن است واقعا پیش آید که شما با یک عضو مفقود شده به يكى از بيمارستانهاى ما مراجعه كنيد، هيچكس حرف شما را باور نميكند مگر اينكه يك كت اسكن يا ام آر آى (MRI) از شما گرفته شود، يا مشاوره ارتوپدى انجام شود. من ضد تكنولوژى نيستم. من در دانشگاه استنفورد تدريس مى كنم. من پزشكى هستم كه با تكنولوژى مدرن طبابت مى كنم. ولى مايل هستم در ۱۷ دقيقه بعدى مسئله اى را براى شما به بحث بياورم كه وقتى معاينه فيزيكى را ميانبر مى کنیم، و وقتى به جاى صحبت كردن و معاينه بيمار به ارسال آزمايشات پزشكى تكيه مى كنيم، ما نه تنها يك تشخيص ساده را كه مى توانسته در يك مرحله ابتدایی و قابل درمان تشخيص داده شود را چشم پوشى کرده ایم، بلكه ما خيلي بيشتر از اينها از دست ميدهيم. ما داريم يك رسم (راه و روش قدیمی)، را از دست مى دهيم. ما داريم سنتى را از دست ميدهيم كه به اعتقاد من قابل تحول و عالی است، و در واقع اساس رابطه بين بيمار و پزشك است. ممكن است, درست نباشد كه اين حرف در TED زده شود، ولى من مايل هستم شما را به مهم ترين نو آورى که در ده سال آینده، در پزشكى، به نظر من، خواهد آمد، معرفى كنم، و آن قدرت دست انسان است براى لمس كردن، آسايش دادن، تشخيص دادن، و معالجه كردن مى باشد.
I'd like to introduce you first to this person whose image you may or may not recognize. This is Sir Arthur Conan Doyle. Since we're in Edinburgh, I'm a big fan of Conan Doyle. You might not know that Conan Doyle went to medical school here in Edinburgh, and his character, Sherlock Holmes, was inspired by Sir Joseph Bell. Joseph Bell was an extraordinary teacher by all accounts. And Conan Doyle, writing about Bell, described the following exchange between Bell and his students.
من مى خواهم شما را در ابتدا به اين مرد كه تصوير او را ممكن است يا ممكن نيست به جا بياوريد، معرفى كنم. اين آقاى آرتور كنان دويل است. از آنجايي كه ما در ادينبورگ هستيم، من يك طرفدار بزرگ كنان دويل هستم. شما ممكن است ندانيد كه كنان دويل به دانشكده پزشكى اينجا در ادينبورگ رفت، و شخصيت او، شرلوك هولمز، از آقاى ژوزف بل الهام گرفته شده بود. ژوزف بل از همه نظر يك معلم خارق العاده بود. و كنان دويل، ضمن نوشتن درباره بل، صحبت های بين بل و شاگردانش را به شرح ذيل توصيف كرد.
So picture Bell sitting in the outpatient department, students all around him, patients signing up in the emergency room and being registered and being brought in. And a woman comes in with a child, and Conan Doyle describes the following exchange. The woman says, "Good Morning." Bell says, "What sort of crossing did you have on the ferry from Burntisland?" She says, "It was good." And he says, "What did you do with the other child?" She says, "I left him with my sister at Leith." And he says, "And did you take the shortcut down Inverleith Row to get here to the infirmary?" She says, "I did." And he says, "Would you still be working at the linoleum factory?" And she says, "I am."
خوب، تصور كنيد كه بل در بخش بيماران سرپايى نشسته، و دانش آموزانش هم دور او هستند، بيماران در اطاق اورژانس نوبت گرفته، ثبت نام شده و به داخل فرستاده مى شدند و خانمى با فرزندش وارد مى شود. و كنان دويل گفتگو های این دو را اينگونه توصيف مى كند. خانم ميگويد:"صبح به خير". بل ميگويد: گذر ازبرنتيس لند با قایق چطور بود؟ او ميگويد، "خوب بود" و بل مى پرسد، " با كودك ديگر چه كردید؟" خانم مى گويد، " او را نزد خواهرم در ليت گذاشتم". و او مى گويد، " و آيا شما راه ميان بر پايين اينورليت رو را گرفتيد تا اينجا به درمانگاه برسيد؟" او مى گويد، " بله". و بل می گويد، " آيا شما هنوز در كارخانه لينولئوم كار مى كنيد؟" و او مى گويد، "بله"
And Bell then goes on to explain to the students. He says, "You see, when she said, 'Good morning,' I picked up her Fife accent. And the nearest ferry crossing from Fife is from Burntisland. And so she must have taken the ferry over. You notice that the coat she's carrying is too small for the child who is with her, and therefore, she started out the journey with two children, but dropped one off along the way. You notice the clay on the soles of her feet. Such red clay is not found within a hundred miles of Edinburgh, except in the botanical gardens. And therefore, she took a short cut down Inverleith Row to arrive here. And finally, she has a dermatitis on the fingers of her right hand, a dermatitis that is unique to the linoleum factory workers in Burntisland." And when Bell actually strips the patient, begins to examine the patient, you can only imagine how much more he would discern. And as a teacher of medicine, as a student myself, I was so inspired by that story.
و سپس بل به دانشجويانش اينگونه توضيح مى دهد. او مي گويد، " مى دانيد ، كه، وقتى خانم گفت، " صبح بخير"، من متوجه لهجه فايفى او شدم. و چون نزديك ترين قايقى كه از فايف ميگذرد، از طرف برنتيسلند است. و در نتيجه او بايد از آنجا قايق گرفته باشد. شما متوجه ميشويد كه ژاكتى را كه او حمل مى كرد براى كودكى كه همراه اوست بسيار كوچك ميباشد، پس او باید سفر را با دو كودك آغاز كرده باشد، ولى يكى از آنها را وسط راه پياده كرده است. شما متوجه خاك رس كف پاى او شديد. اينگونه خاك رس تا فاصله صد مايلى ادينبورگ پيدا نميشود، بجز در باغ هاى گیاه شناسی. و بنابراين ، او از راه ميان بر پايين اينورليت رو براى رسيدن به اينجا استفاده كرده است. و در نهايت، او در انگشت هاى دست راستش التهاب پوستى داشت، التهابى كه منحصر به كارگران كارخانه لينولئوم در شهر برنتيسلند است. و وقتى بل در واقع بيمار را برهنه مى كند، شروع به معاينه فيزيكى مى كند ، شما مى توا نيد فقط تصور كنيد كه او چقدر بيشتر ميتواند تشخيص دهد. و به عنوان يك معلم پزشكى، و همچنين يك دانشجو، من خيلي تحت تأثير اين داستان قرار گرفتم.
But you might not realize that our ability to look into the body in this simple way, using our senses, is quite recent. The picture I'm showing you is of Leopold Auenbrugger who, in the late 1700s, discovered percussion. And the story is that Leopold Auenbrugger was the son of an innkeeper. And his father used to go down into the basement to tap on the sides of casks of wine to determine how much wine was left and whether to reorder. And so when Auenbrugger became a physician, he began to do the same thing. He began to tap on the chests of his patients, on their abdomens. And basically everything we know about percussion, which you can think of as an ultrasound of its day -- organ enlargement, fluid around the heart, fluid in the lungs, abdominal changes -- all of this he described in this wonderful manuscript "Inventum Novum," "New Invention," which would have disappeared into obscurity, except for the fact that this physician, Corvisart, a famous French physician -- famous only because he was physician to this gentleman -- Corvisart repopularized and reintroduced the work.
ولى شما ممكن است درك نكنيد كه تو انايى ما براى بررسى كردن بدن انسان با اين روش ساده، يعنى استفاده از ادراك حسى، كاملا جدید است تصويرى كه من به شما نشان ميدهم لئوپولد اونبروگر است كه در اواخر سالهاى ۱۷۰۰ دق كردن (Percussion) را كشف كرد. و داستان آن اين است كه لئوپولد اونبروگر پسر يك مسافر خانه دار بود، و پدر او عادت داشت كه به زيرزمين رفته، تا به كناره هاى بشكه هاى شراب ضربه بزند تا مشخص كند چقدر شراب باقى مانده و آيا بايد دوباره سفارش بدهد يا نه و بنابراين وقتى اونبروگر پزشك شد، او شروع كرد كه همان كار را بكند. او شروع كرد كه روى قفسه سينه يا شكم بيمارانش ضربه بزند. و در واقع، هر چه كه ما در مورد دق كردن مى دانيم، كه شما ميتوانيد به عنوان سونوگرافى آن زمان تصور كنيد بزرگ شدن عضو، مايع اطراف قلب، مايع درون ريه ها تغييرات داخل شكمى همه اينها را او در اين نسخه خطى فوق العاده بنام " inventum Novum"،" ابداع جديد"، توصيف كرده است، كه ميتوانست بطور ابهام آمیزی ناپديد شود، ولی در حقيقت اين پزشك، كرويزارت، پزشك معروف فرانسوى، که معروفیتش بخاطر این بود که پزشك یک مرد متشخص بود، آن نسخه را دوباره معرفى و زنده كرد.
And it was followed a year or two later by Laennec discovering the stethoscope. Laennec, it is said, was walking in the streets of Paris and saw two children playing with a stick. One was scratching at the end of the stick, another child listened at the other end. And Laennec thought this would be a wonderful way to listen to the chest or listen to the abdomen using what he called "the cylinder." Later he renamed it the stethoscope. And that is how stethoscope and auscultation was born. So within a few years, in the late 1800s, early 1900s, all of a sudden, the barber surgeon had given way to the physician who was trying to make a diagnosis.
و به مدت يك تا دو سال بعد اين نسخه توسط لنك كاشف استتوسكوپ دنبال شد. گفته شده ،كه لنك، در حال قدم زدن در يكى از خيابانهاى پاريس بوده و مشاهده ميكند كه دو كودك در حال بازى با يك چوب هستند يكى از آنها ته چوب را خراش مى داد، و كودك ديگر در طرف ديگر گوش مى داد. و لنك فكر كرد اين ميتواند راهى فوق العاده براى گوش دادن به سينه و شكم باشد با استفاده از چيزى كه او آن را "سيلندر" ناميد. بعدا او اسم آن را به استتوسكوپ تغيير داد. و بدينگونه استتوسكوپ و سمع كردن متولد شد. بنابراين در فاصله چند سال، اواخر سالهاى ۱۸۰۰، اوايل ۱۹۰۰، بطور ناگهانى، جراح آرايشگر جاى خود را به پزشكى كه تلاش ميكرد بيمارى را تشخيص بدهد، داد.
If you'll recall, prior to that time, no matter what ailed you, you went to see the barber surgeon who wound up cupping you, bleeding you, purging you. And, oh yes, if you wanted, he would give you a haircut -- short on the sides, long in the back -- and pull your tooth while he was at it. He made no attempt at diagnosis. In fact, some of you might well know that the barber pole, the red and white stripes, represents the blood bandages of the barber surgeon, and the receptacles on either end represent the pots in which the blood was collected. But the arrival of auscultation and percussion represented a sea change, a moment when physicians were beginning to look inside the body.
اگر به ياد داشته باشيد، قبل از آن زمان، تفاوتى نداشت كه چه كسالتى داشته ايد ، شما نزد جراح آرايشگر مى رفتيد كه در نهايت شما را بادكش مى كرد، حجامت مى كرد، پاكسازى مى كرد، و، اوه بله، اگر مى خواستيد، موهاى شما را هم كوتاه ميكرد، پهلوها كوتاه، پشت بلند و وقتى كه مشغول آن كار بود، دندان شما را هم مى كشيد. او هيچ تلاشى براى تشخيص دادن نمى كرد. در واقع، بعضى از شما ممكن است به خوبى بدانيد كه ميله آرايشگاه، با راه راه سفيد و قرمز، نشان دهنده باندهاى خونى جراح آرايشگر است، و مخزن هاى انتهايى هر طرف نشان دهنده ظروفى است كه خون در آن جمع آورى مى شد. ولى ورود سمع و دق، نشانگر يك تغيير كيفى بود، وقتى كه پزشكان شروع به ديدن درون بدن انسان كردند.
And this particular painting, I think, represents the pinnacle, the peak, of that clinical era. This is a very famous painting: "The Doctor" by Luke Fildes. Luke Fildes was commissioned to paint this by Tate, who then established the Tate Gallery. And Tate asked Fildes to paint a painting of social importance. And it's interesting that Fildes picked this topic. Fildes' oldest son, Philip, died at the age of nine on Christmas Eve after a brief illness. And Fildes was so taken by the physician who held vigil at the bedside for two, three nights, that he decided that he would try and depict the physician in our time -- almost a tribute to this physician. And hence the painting "The Doctor," a very famous painting. It's been on calendars, postage stamps in many different countries. I've often wondered, what would Fildes have done had he been asked to paint this painting in the modern era, in the year 2011? Would he have substituted a computer screen for where he had the patient?
و اين نقاشى ويژه، فكر مى كنم، نشانگر نقطه اوج در آن عرصه بالينى است. اين يك نقاشى بسيار معروف است: نقاشی "دكتر" توسط لوك فيلدس، لوك فيلدس توسط تيت استخدام شده بود تا اين نقاشى را بكشد، كه بعدها گالرى تيت را تأسيس كرد. و بعد تيت از فيلدس خواست تا يك نقاشى از اهميت اجتماعى (حرفه پزشکی و پزشکان) بكشد. و جالب اين است كه فيلدس اين سوژه را انتخاب كرد. پسر بزرگ فيلدس، فيليپس، در سن نه سالگى در شب كريستمس، پس از يك بيمارى كوتاه فوت کرد، و فيلدس بسيار تحت تأثير پزشكى قرار گرفته بود كه دو تا سه شب كنار تخت پسرش شب زنده دارى كرده بود، براى همين او تصميم گرفت كه سعي كند تا نقش پزشك زمان ما را به تصوير بكشد تقريبا اداى احترامى به اين پزشك. و بنابراين نقاشى " دكتر" ، نقاشى بسيار معروفى است. اين نقاشى در تقويم ها و تمبر هاى پستى بسيار از كشور ها بوده است. من اغلب در شگفتم كه، فيلدس چه مى كرد اگر از او خواسته مى شد كه اين تابلو را را در دوران مدرن، در سال ۲۰۱۱ نقاشی کند ؟ آيا او صفحه كامپيوتر را جايگزين جايى كه بيمار را كشيده بود مى كرد؟
I've gotten into some trouble in Silicon Valley for saying that the patient in the bed has almost become an icon for the real patient who's in the computer. I've actually coined a term for that entity in the computer. I call it the iPatient. The iPatient is getting wonderful care all across America. The real patient often wonders, where is everyone? When are they going to come by and explain things to me? Who's in charge? There's a real disjunction between the patient's perception and our own perceptions as physicians of the best medical care.
من در سيليكون ولى با گفتن اين كه بيمار در تخت تقريبا يك نماد تصويرى (آیکون) از يك بيمار واقعى در كامپيوتر است دچار مشكل شدم. من در واقع در كامپيوتر يك عبارتى را براى اين شرايط ابداع كردم. و آن را "بيمار اينترنتى" ناميدم. "بيمار اينترنتى" در سرتاسر آمريكا تحت مراقبت فوق العاده قرار گرفته است. بيمار واقعى اغلب در تعجب است، كه بقيه كجا هستند؟ چه زمانى قرار است كه بيايند و همه چيز را به من توضيح دهند؟ چه كسى مسئول است؟ بين ادراك بيمار و ادراك ما به عنوان پزشكان بهترين سیستم پزشكى يك جدائى واقعى وجود دارد.
I want to show you a picture of what rounds looked like when I was in training. The focus was around the patient. We went from bed to bed. The attending physician was in charge. Too often these days, rounds look very much like this, where the discussion is taking place in a room far away from the patient. The discussion is all about images on the computer, data. And the one critical piece missing is that of the patient.
من مى خواهم به شما يك عكس نشان بدهم از اينكه گردهمايى هاى پزشكى در زمانى كه من در حال آموزش ديدن بودم، چگونه بود. مركز توجه در اطراف بيمار بود. ما از يك تخت به تخت بعدى مى رفتيم. پزشك معالج مسئوليت را بر عهده داشت. اغلب اوقات اين روزها، گردهمايى پزشكى بسيار شبيه اين است، جايى كه بحثها در اطاقى بدوراز بيمار انجام مى گيرد. بحث و گفتگو در مورد تصاوير در كامپيوتر است (داده ها)، و موضوع (قطعه) مهم گم شده بيمار است.
Now I've been influenced in this thinking by two anecdotes that I want to share with you. One had to do with a friend of mine who had a breast cancer, had a small breast cancer detected -- had her lumpectomy in the town in which I lived. This is when I was in Texas. And she then spent a lot of time researching to find the best cancer center in the world to get her subsequent care. And she found the place and decided to go there, went there. Which is why I was surprised a few months later to see her back in our own town, getting her subsequent care with her private oncologist.
من در حال حاضر تحت تاًثير تفكر دو داستانى هستم كه الان مى خواهم با شما در ميان بگذارم. اولى مربوط به دوست من است كه سرطان پستان داشت، سرطان پستان كوچكى كه شناسايى شد در شهرى كه من در آن زندگى مى كردم، لامپكتومى شد. اين زمانى است كه من در تگزاس بودم. و او زمان بسيار زيادى را صرف تحقيق كرد تا بهترين مركز سرطان در دنيا را براى مراقبت هاى بعدى خود پيدا كند. و او آن محل را پيدا كرد و تصميم گرفت به آنجا برود، و رفت. و به همين دليل من خيلی شگفت زده شدم وقتى چند ماه بعد او را ديدم كه به شهر خودمان برگشته، تا مراقبت هاى بعدى را تحت نظر انكولوژيست خصوصى خودش داشته باشد.
And I pressed her, and I asked her, "Why did you come back and get your care here?" And she was reluctant to tell me. She said, "The cancer center was wonderful. It had a beautiful facility, giant atrium, valet parking, a piano that played itself, a concierge that took you around from here to there. But," she said, "but they did not touch my breasts." Now you and I could argue that they probably did not need to touch her breasts. They had her scanned inside out. They understood her breast cancer at the molecular level; they had no need to touch her breasts.
من او را تحت فشار گذاشتم، و از او پرسيدم، "چرا به اينجا برگشتى تا اينجا تحت درمان قرار بگيرى؟" او بى ميل بود كه به من بگويد. او گفت، " مركز سرطان فوق العاده بود، امكانات زيبايى داشت، سالن هاى بزرگ، پادو پاركينگ ها، پيانويى كه خودش مى نواخت، دربانى كه شما را از جايى به جاى ديگر مى برد، اما " او گفت، اما اما آنها دست به پستان هاى من نزدند." حالا من و شما مى توانيم بحث كنيم كه آنها احتمالا نيازى نداشتند كه پستان هاى او را لمس كنند. آنها همه جاى او را اسكن كرده بودند، آنها سرطان پستان او را در سطح مولكولى فهميده بودند؛ آنها هيچ نيازى به لمس پستان هاى او نداشتند.
But to her, it mattered deeply. It was enough for her to make the decision to get her subsequent care with her private oncologist who, every time she went, examined both breasts including the axillary tail, examined her axilla carefully, examined her cervical region, her inguinal region, did a thorough exam. And to her, that spoke of a kind of attentiveness that she needed. I was very influenced by that anecdote.
ولى براى او اين مسئله عميقاً اهميت داشت. به اندازه كافى كه تصميم بگيرد مراقبت هاى بعدى را با انكولوژيست خصوصى خود بگيرد كسي كه ، هر بار پيش او رفت، هر دو پستان هاى او را از جمله دم زير بغل را معاينه مى كرد، زير بغل او را با دقت معاينه مى كرد، منطقه دهانه رحم و منطقه كشاله ران را معاينه مى كرد، و يك معاينه فيزيكى كامل انجام مى داد. و براى او، آن نوع توجهى بود كه به آن نياز داشت. من خيلى تحت تأثير اين داستان قرار گرفتم.
I was also influenced by another experience that I had, again, when I was in Texas, before I moved to Stanford. I had a reputation as being interested in patients with chronic fatigue. This is not a reputation you would wish on your worst enemy. I say that because these are difficult patients. They have often been rejected by their families, have had bad experiences with medical care and they come to you fully prepared for you to join the long list of people who's about to disappoint them. And I learned very early on with my first patient that I could not do justice to this very complicated patient with all the records they were bringing in a new patient visit of 45 minutes. There was just no way. And if I tried, I'd disappoint them.
همچنين، من تحت تأثير داستان ديگرى كه تجربه كرده بودم، قرار گرفتم، دوباره، وقتى من در تگزاس بودم، قبل از اينكه به استنفورد نقل مكان كنم. من معروف بودم به علاقمند بودن به بيماران با خستگى مزمن. اين شهرتى نيست كه حتى براى بدترين دشمنان خود آرزو كنيد. من اين را به اين علت مى گويم كه اينها بيماران دشوارى هستند. آنها اغلب توسط اقوام خود طرد شده، تجربه بدى از مراقبت هاى پزشكى داشته و كاملا آماده پيش شما مى آيند كه شما را به ليست طويلى از افرادى كه قرار است آنها را نا اميد كنند اضافه كنید. و من خيلى زود با اولين بيمارم ياد گرفتم من نمى توانم عدالت را براى اين بيماران پيچيده با تمام مداركى كه با خود مى آوردند در اولين جلسه ۴۵ دقيقه اى رعايت كنم. اين به هيچ وجه امكان نداشت. و اگر سعى مى كردم، آنها را نا اميد مى كردم.
And so I hit on this method where I invited the patient to tell me the story for their entire first visit, and I tried not to interrupt them. We know the average American physician interrupts their patient in 14 seconds. And if I ever get to heaven, it will be because I held my piece for 45 minutes and did not interrupt my patient. I then scheduled the physical exam for two weeks hence, and when the patient came for the physical, I was able to do a thorough physical, because I had nothing else to do. I like to think that I do a thorough physical exam, but because the whole visit was now about the physical, I could do an extraordinarily thorough exam.
و بنابراين من از اين روش استفاده كردم كه بيمارانى كه دعوت مى كردم مى خواستم تا داستان خود را در اولين ويزيت براى من تعريف كنند، و من سعى كنم حرف آنها را قطع نكنم. ما مى دانيم كه متوسط پزشكان آمريكايى حرف بيمار را در فاصله ۱۴ ثانيه قطع مى كنند. و اگر من به بهشت بروم بخاطر اين خواهد بود كه من خودم را براى ۴۵ دقيقه نگه داشتم و حرف بيمار خود را قطع نكردم. سپس من براى دو هفته آينده وقت معاينه فيزيكى به آنها مى دادم، وقتى بيمار براى معاينه مى آمد، من قادر بودم يك معاينه فيزيكى كامل انجام دهم، بخاطر اينكه كار ديگرى نداشتم كه انجام دهم. من دوست دارم فكر كنم كه من يك معاينه كامل انجام ميدهم، ولى چون كل ويزيت حالا بخاطر معاينه فيزيكى بود، من ميتوانستم يك معاينه فوق العاده كامل انجام دهم.
And I remember my very first patient in that series continued to tell me more history during what was meant to be the physical exam visit. And I began my ritual. I always begin with the pulse, then I examine the hands, then I look at the nail beds, then I slide my hand up to the epitrochlear node, and I was into my ritual. And when my ritual began, this very voluble patient began to quiet down. And I remember having a very eerie sense that the patient and I had slipped back into a primitive ritual in which I had a role and the patient had a role. And when I was done, the patient said to me with some awe, "I have never been examined like this before." Now if that were true, it's a true condemnation of our health care system, because they had been seen in other places.
و من به ياد دارم كه اولين بيمار من در آن سرى به گفتن سابقه بيمارى خودش ادامه داد در حين چيزى كه قرار بود جلسه براى معاينه فيزيكى محسوب شود. و من راه و روش معاینه خودم را شروع كردم. من هميشه با گرفتن نبض شروع ميكنم، بعد دستها را معاينه مى كنم، سپس به بستر ناخن ها نگاه مى كنم ، بعد، دست خود را بالا به سمت غدد اپى تروكلئار مى لغزانم. و من مشغول انجام آداب و رسوم خودم بودم. و وقت روش معاینه من شروع شد، اين بيمار كه بسيار پر حرف بود شروع می كرد به ساكت شدن. و من به ياد دارم كه يك احساس وهم آورى داشتم كه من و بيمار برگشتيم به همان راه و روش ابتدايى كه هم من در آن نقش داشتم هم بيمار در آن نقش داشت. و وقتى كار من تمام شد، بيمار با كمى بيم و هراس به من گفت، " من تا به حال مثل اين معاينه نشده بودم." حالا اگر اين واقعاً درست بوده، محكوم واقعى نظام بهداشت و درمان ما است، بعلت اينكه آنها در جاهاى ديگر ديده شده بودند.
I then proceeded to tell the patient, once the patient was dressed, the standard things that the person must have heard in other institutions, which is, "This is not in your head. This is real. The good news, it's not cancer, it's not tuberculosis, it's not coccidioidomycosis or some obscure fungal infection. The bad news is we don't know exactly what's causing this, but here's what you should do, here's what we should do." And I would lay out all the standard treatment options that the patient had heard elsewhere.
وقتى بيمار در حال پوشيدن لباس بود من اقدام كردم كه چيزهاى استانداردى كه شخص بايد در ديگر مراكز مى شنيد را بيان كنم، مثل ، " اين در سر شما (ذهن شما)، نيست. اين واقعيت است. خبر خوب اين است، كه اين سرطان نيست، اين سل نيست، اين كوكسيديو مايكوزيس يا يك عفونت قارچى مبهم نيست، خبر بد اين است كه ما دقيقاً نمى دانيم چه چيزى باعث آن شده است، ولى اين كارى است كه شما بايد انجام دهيد، اين كارى است كه ما بايد انجام دهيم." و من تمام انتخابات ممكنه براى يك درمان استاندارد را كه بيمار جاى ديگر شنيده بوده را مطرح مى كردم.
And I always felt that if my patient gave up the quest for the magic doctor, the magic treatment and began with me on a course towards wellness, it was because I had earned the right to tell them these things by virtue of the examination. Something of importance had transpired in the exchange. I took this to my colleagues at Stanford in anthropology and told them the same story. And they immediately said to me, "Well you are describing a classic ritual." And they helped me understand that rituals are all about transformation.
و من هميشه احساس مى كردم كه اگر بيماران من دست از جستجوى دكتر جادويى ، درمان جادويى برمی داشتند، و با من دوره اى را به سمت بهبودی آغاز می كردند، به علت اين بود كه من اين حق را بدست آورده بودم كه به آنها اين چيزها را توسط معاينه كردن بگويم. در اين گفتگوی دوطرفه چيز مهمى فاش شده بود. من اين را به همكارانم در دپارتمان انسان شناسى در استنفورد بردم و همين داستان را براى آنها گفتم. و آنها بلافاصله به من گفتند، " خوب شما داريد يك روش كلاسيك را توصيف مى كنيد." و آنها كمك كردند كه من بفهمم كه "راه و روش ها" اساسا در مورد تحولات و دگرگونی ها هستند.
We marry, for example, with great pomp and ceremony and expense to signal our departure from a life of solitude and misery and loneliness to one of eternal bliss. I'm not sure why you're laughing. That was the original intent, was it not? We signal transitions of power with rituals. We signal the passage of a life with rituals. Rituals are terribly important. They're all about transformation. Well I would submit to you that the ritual of one individual coming to another and telling them things that they would not tell their preacher or rabbi, and then, incredibly on top of that, disrobing and allowing touch -- I would submit to you that that is a ritual of exceeding importance. And if you shortchange that ritual by not undressing the patient, by listening with your stethoscope on top of the nightgown, by not doing a complete exam, you have bypassed on the opportunity to seal the patient-physician relationship.
به عنوان مثال ما ازدواج مى كنيم، با شكوه بزرگ و مراسم و هزينه، تا خروجمان را از زندگى توام با تنهايى و بدبختى و بى كسى، به يك سعادت ابدى، ابلاغ كنند. من مطمئن نيستم شما چرا مى خنديد. اين هدف اصلى بوده، مگر اينطور نبوده است؟ ما انتقال قدرت را با آداب و رسوم خاصی نشان مى دهيم. ما گذرعمر را با آداب و رسوم نشان مى دهيم. آداب و رسوم، راه و روش ها، بسيار مهم هستند. آنها فقط در مورد دگرگونى ها صحبت مى كنند. خوب من به شما نشان خواهم داد كه رسمى، راه و روشی، كه از يك فرد به فرد ديگر رسیده و به آنها چيزی می گوید كه واعظ ها و خاخام ها نگفته اند، و سپس، بطرز فوق العاده اى، بالاتر از آن، لباس خود را در آورده و اجازه بدهد كه لمس شود، من به شما ارائه مى دهم كه اين يك رسم (روش) بسیار با اهميتی است. و اگر شما اين روش را سرسری بگیرید، با اين كه لباس بيمار را در نياوريد ، با اينكه با استتوسكوپ خود از روى لباس خواب بيمار گوش دهيد، با اينكه يك آزمايش كامل انجام ندهيد، شما از يك فرصت طلائی براى حفظ رابطه بين بيمار- پزشك را از دست داده اید.
I am a writer, and I want to close by reading you a short passage that I wrote that has to do very much with this scene. I'm an infectious disease physician, and in the early days of HIV, before we had our medications, I presided over so many scenes like this. I remember, every time I went to a patient's deathbed, whether in the hospital or at home, I remember my sense of failure -- the feeling of I don't know what I have to say; I don't know what I can say; I don't know what I'm supposed to do. And out of that sense of failure, I remember, I would always examine the patient. I would pull down the eyelids. I would look at the tongue. I would percuss the chest. I would listen to the heart. I would feel the abdomen. I remember so many patients, their names still vivid on my tongue, their faces still so clear. I remember so many huge, hollowed out, haunted eyes staring up at me as I performed this ritual. And then the next day, I would come, and I would do it again.
من يك نويسنده هستم، و مى خواهم با خواندن يك قطعه كوتاهى كه نوشتم كه خيلى به اين موضوع مرتبط است، صحبت خود را تمام كنم. من يك پزشك متخصص بيماريهاى عفونى هستم، و در روزهاى اول شناخت اچ آى وى (HIV)، قبل از اين كه برايش دارو داشتيم، من با خيلى از اين نوع صحنه ها سرو کار داشته ام، و به ياد دارم كه هر بار به بستر مرگ بيمارى مى رفتم، چه در بيمارستان يا در منزل، من احساس شكست مى كردم احساسى كه من نمى دانم چه بايد بگويم؛ نمى دانم چه مى توانم بگويم؛ من نمى دانم چه قرار است انجام دهم. و از آن احساس شكست، من به ياد دارم ، من هميشه بيمار را معاينه مى كردم. پلك هاى چشم را پائين مى كشيدم. به زبان آنها نگاه مى كردم. قفسه سينه را دق مى كردم. به قلب بيمار گوش مى دادم. شكم بيمار را لمس مى كردم. من خيلى از بيماران را به ياد دارم. نام آنها هنوز در خاطر من زنده است، صورت آنها هنوز برایم كاملا شفاف است. من چشم هاى درشت، گود رفته و نگران آنها را به ياد دارم كه وقتى اين متد (معاینه) را انجام مى دادم، خيره به من نگاه مى كردند. و دوباره روز بعد، من مى رفتم، و دوباره آن كار را انجام مى دادم.
And I wanted to read you this one closing passage about one patient. "I recall one patient who was at that point no more than a skeleton encased in shrinking skin, unable to speak, his mouth crusted with candida that was resistant to the usual medications. When he saw me on what turned out to be his last hours on this earth, his hands moved as if in slow motion. And as I wondered what he was up to, his stick fingers made their way up to his pajama shirt, fumbling with his buttons. I realized that he was wanting to expose his wicker-basket chest to me. It was an offering, an invitation. I did not decline.
و من مى خواهم براى شما اين قطعه پايانى را در مورد يك بيمار بخوانم. " من يك بيمار را به ياد دارم كه در شرایطی بود كه با اسكلت فرقى نداشت با روكشى از پوست چروكيده، عاجز از صحبت، دهان او با "عفوت قارچى كانديدا" دلمه بسته بود، كه به آنتى بيوتيك هاى معمول مقاوم بود. وقتى او من را ديد که، بعدا معلوم شد، آخرين ساعت هاى عمر او در زمين بوده است، دست هاى او با حركت آهسته تكان خورد. و همين كه داشتم فكر مى كردم كه او قصد چه كارى دارد، انگشت هاى قلمى و نازك او بالا به سمت پيراهن راحتى اش رفته و دكمه هايش را دستكارى كرد. من متوجه شدم كه او مى خواست آن قفسه سينه لاغر و تركه اى خود را نشان دهد. اين در واقع ارائه يك دعوت نامه بود. و من هم دعوت او را رد نكردم.
I percussed. I palpated. I listened to the chest. I think he surely must have known by then that it was vital for me just as it was necessary for him. Neither of us could skip this ritual, which had nothing to do with detecting rales in the lung, or finding the gallop rhythm of heart failure. No, this ritual was about the one message that physicians have needed to convey to their patients. Although, God knows, of late, in our hubris, we seem to have drifted away. We seem to have forgotten -- as though, with the explosion of knowledge, the whole human genome mapped out at our feet, we are lulled into inattention, forgetting that the ritual is cathartic to the physician, necessary for the patient -- forgetting that the ritual has meaning and a singular message to convey to the patient.
من دق كردم، لمس كردم و به قفسه سينه او گوش دادم. من فكر مى كنم كه او مطمئنا تا آن زمان ديگر مى دانست كه اين كار براى من حياتى است همانطور كه براى او هم ضرورى بود. هيچكدام از ما نمى توانست اين متد معاینه را نادیده بگیرد. با اينكه هيچ ربطى به پيدا كردن صدای خس خس(رال هاى) ريه يا پيدا كردن ريتم گالوپ، در نارسائى قلب هم نداشت، نه، ولی اين متد معاینه درباره يك پيغامى بود كه پزشكان نياز داشته اند به بيماران خود برسانند. اگرچه، خدا مى داند، كه اين اواخر، به علت گستاخى بنظر مى رسد كه از مسير رساننده اين پيغام دور شده ايم. ما بنظر مى رسد كه فراموش كرده ايم مثل اينكه، با انفجار علم و دانش، تمام ژنوم انسانى جلوی روی ما نقشه بسته اند، مثل اینکه ما را با لالائی خوابانده اند، فراموش كرده ايم كه اين راه و روش ها تطهیر کننده روح و روان پزشکان هستند، ضرورى براى بيمار فراموش كرده ايم كه اين رسومات معنى دارند و يك پيام منحصر به فرد كه بايد به بيمار برسد.
And the message, which I didn't fully understand then, even as I delivered it, and which I understand better now is this: I will always, always, always be there. I will see you through this. I will never abandon you. I will be with you through the end."
و آن پيغام ، كه من در آن زمان نمى فهميدم، با اينكه رساننده آن بودم، و الان بهتر آن را بهتر مى فهمم اين است: " من هميشه، هميشه، هميشه آنجا خواهم بود. من در اين شرايط سخت كنار تو خواهم بود. من هرگز تو را رها نخواهم كرد. من تا آخر با تو خواهم بود."
Thank you very much.
بسیار از شما سپاسگزارم.
(Applause)
(تشویق حاضران)