A few months ago, a 40 year-old woman came to an emergency room in a hospital close to where I live, and she was brought in confused. Her blood pressure was an alarming 230 over 170. Within a few minutes, she went into cardiac collapse. She was resuscitated, stabilized, whisked over to a CAT scan suite right next to the emergency room, because they were concerned about blood clots in the lung. And the CAT scan revealed no blood clots in the lung, but it showed bilateral, visible, palpable breast masses, breast tumors, that had metastasized widely all over the body. And the real tragedy was, if you look through her records, she had been seen in four or five other health care institutions in the preceding two years. Four or five opportunities to see the breast masses, touch the breast mass, intervene at a much earlier stage than when we saw her.
Hace unos meses, una mujer de 40 años llegó a la sala de urgencias de un hospital cercano y estaba confundida cuando la trajeron. Su presión arterial era un alarmante 230 sobre 170. En pocos minutos entró en paro cardiaco. Fue reanimada, estabilizada y le hicieron una tomografía axial computarizada (TAC) justo a un lado de la sala de urgencias porque les preocupaban posibles coágulos en el pulmón. La tomografía reveló que no tenía coágulos, pero si mostró masas palpables y visibles en las mamas, tumores de mama, que se habían dispersado por todo su cuerpo. Y la verdadera tragedia fue que, al observar sus registros, ella había estado en otros 4 o 5 hospitales en años anteriores. 4 o 5 oportunidades para palpar y encontrar esas masas en las mamas e intervenir en una etapa más temprana que cuando llegó a nosotros.
Ladies and gentlemen, that is not an unusual story. Unfortunately, it happens all the time. I joke, but I only half joke, that if you come to one of our hospitals missing a limb, no one will believe you till they get a CAT scan, MRI or orthopedic consult. I am not a Luddite. I teach at Stanford. I'm a physician practicing with cutting-edge technology. But I'd like to make the case to you in the next 17 minutes that when we shortcut the physical exam, when we lean towards ordering tests instead of talking to and examining the patient, we not only overlook simple diagnoses that can be diagnosed at a treatable, early stage, but we're losing much more than that. We're losing a ritual. We're losing a ritual that I believe is transformative, transcendent, and is at the heart of the patient-physician relationship. This may actually be heresy to say this at TED, but I'd like to introduce you to the most important innovation, I think, in medicine to come in the next 10 years, and that is the power of the human hand -- to touch, to comfort, to diagnose and to bring about treatment.
Damas y caballeros, esta historia no es inusual. Lamentablemente esto sucede todo el tiempo. Bromeo, aunque solo en parte, diciendo que si Ud. llega a un hospital sin una extremidad, nadie le creerá hasta que le hagan una tomografía, resonancia magnética o consulta ortopédica. Yo no odio a las máquinas. Doy clases en Stanford. Soy un médico que usa tecnología de punta, pero quiero explicarles, en los próximos 17 minutos, que cuando omitimos el examen físico, cuando solo ordenamos pruebas en lugar de examinar y hablar con el paciente, no solo estamos pasando por alto diagnósticos sencillos que pueden realizarse en una etapa temprana y tratable, sino que estamos perdiendo mucho más que eso. Estamos perdiendo un rito que es transformador, trascendente y que es el núcleo de la relación médico-paciente. Podría ser una herejía decir esto aquí en TED, pero quisiera presentarles la innovación más importante en medicina de los próximos 10 años: el poder de la mano humana... que toca, consuela, diagnostica y realiza el tratamiento.
I'd like to introduce you first to this person whose image you may or may not recognize. This is Sir Arthur Conan Doyle. Since we're in Edinburgh, I'm a big fan of Conan Doyle. You might not know that Conan Doyle went to medical school here in Edinburgh, and his character, Sherlock Holmes, was inspired by Sir Joseph Bell. Joseph Bell was an extraordinary teacher by all accounts. And Conan Doyle, writing about Bell, described the following exchange between Bell and his students.
Quiero presentarles a esta persona cuya imagen pueden o no reconocer. Sir Arthur Conan Doyle. Como estamos en Edimburgo diré que soy gran admirador de Conan Doyle. Quizá no sepan que Conan Doyle estudió en la escuela de medicina aquí en Edimburgo y su personaje, Sherlock Holmes, fue inspirado por Sir Joseph Bell. Joseph Bell fue un maestro extraordinario en todos aspectos. Conan Doyle, escribiendo acerca de Bell, describió el siguiente diálogo entre Bell y sus estudiantes.
So picture Bell sitting in the outpatient department, students all around him, patients signing up in the emergency room and being registered and being brought in. And a woman comes in with a child, and Conan Doyle describes the following exchange. The woman says, "Good Morning." Bell says, "What sort of crossing did you have on the ferry from Burntisland?" She says, "It was good." And he says, "What did you do with the other child?" She says, "I left him with my sister at Leith." And he says, "And did you take the shortcut down Inverleith Row to get here to the infirmary?" She says, "I did." And he says, "Would you still be working at the linoleum factory?" And she says, "I am."
Imaginen a Bell en el departamento de consulta externa, rodeado de estudiantes, con pacientes que llegan a la sala de urgencias, se registraban e ingresan. Llega una mujer con un niño y Conan Doyle describe el siguiente diálogo: La mujer dice: "Buenos días". Bell pregunta: "¿Cómo estuvo su viaje en el transbordador de Burntisland?" Ella responde: "Estuvo bien". Él pregunta: "¿Qué hizo usted con su otro niño?" Ella responde: "Lo dejé con mi hermana en Leith". Él pregunta: "¿Tomó el atajo en Inverleith Row para llegar al hospital?" Ella responde: "Así fue". Él pregunta: "¿Irá a trabajar a la fábrica de linóleo?" Ella responde: "Sí".
And Bell then goes on to explain to the students. He says, "You see, when she said, 'Good morning,' I picked up her Fife accent. And the nearest ferry crossing from Fife is from Burntisland. And so she must have taken the ferry over. You notice that the coat she's carrying is too small for the child who is with her, and therefore, she started out the journey with two children, but dropped one off along the way. You notice the clay on the soles of her feet. Such red clay is not found within a hundred miles of Edinburgh, except in the botanical gardens. And therefore, she took a short cut down Inverleith Row to arrive here. And finally, she has a dermatitis on the fingers of her right hand, a dermatitis that is unique to the linoleum factory workers in Burntisland." And when Bell actually strips the patient, begins to examine the patient, you can only imagine how much more he would discern. And as a teacher of medicine, as a student myself, I was so inspired by that story.
Entonces Bell comienza a explicar a sus estudiantes. "Cuando ella dijo 'Buenos días', reconocí su acento de Fife. El transbordador más cercano que lo cruza es Burntisland. Por lo que debió subir a ese transbordador. Noten que el abrigo que está cargando es muy pequeño para el niño que la acompaña, por lo tanto ella inició el viaje con dos niños, pero dejó a uno en el camino. Noten que hay barro en la suela de sus zapatos. Ese tipo de barro rojo no se encuentra Edimburgo, excepto en los jardines botánicos. Entonces, debió tomar un atajo en Inverleith Row para llegar aquí. Finalmente, ella tiene dermatitis en los dedos de su mano derecha, una dermatitis que es única de los obreros de la fábrica de linóleo en Burntisland". Cuando Bell pidió a la paciente que se desnudara y la examinó, se podrán imaginar cuanto más percibió. Como maestro de medicina y como estudiante también, este relato me ha inspirado.
But you might not realize that our ability to look into the body in this simple way, using our senses, is quite recent. The picture I'm showing you is of Leopold Auenbrugger who, in the late 1700s, discovered percussion. And the story is that Leopold Auenbrugger was the son of an innkeeper. And his father used to go down into the basement to tap on the sides of casks of wine to determine how much wine was left and whether to reorder. And so when Auenbrugger became a physician, he began to do the same thing. He began to tap on the chests of his patients, on their abdomens. And basically everything we know about percussion, which you can think of as an ultrasound of its day -- organ enlargement, fluid around the heart, fluid in the lungs, abdominal changes -- all of this he described in this wonderful manuscript "Inventum Novum," "New Invention," which would have disappeared into obscurity, except for the fact that this physician, Corvisart, a famous French physician -- famous only because he was physician to this gentleman -- Corvisart repopularized and reintroduced the work.
Pero es posible que no sepan que esta habilidad para reconocer el cuerpo simplemente usando nuestros sentidos es muy reciente. Esta imagen es de Leopold Auenbrugger quien, a finales de 1700, descubrió la percusión. La historia dice que Leopold Auenbrugger era hijo de un posadero. Su padre solía bajar al sótano y golpear con sus dedos los toneles de vino para saber cuánto vino quedaba en ellos y si debía hacer un nuevo pedido. Cuando Auenbrugger se convirtió en médico comenzó a hacer lo mismo. Golpeaba levemente con sus dedos el pecho o el abdomen de sus pacientes. Básicamente todo lo que sabemos sobre percusión, que fue como el ultra sonido de su época; órganos inflamados, fluidos alrededor del corazón o en los pulmones, cambios abdominales... todo lo describió en este maravilloso manuscrito llamado "Inventum Novum", "Nuevo invento", el cual hubiera desaparecido de no ser por este doctor, Corvisart, célebre médico francés... famoso solamente por ser el médico de este caballero. Corvisart presentó y difundió nuevamente el trabajo
And it was followed a year or two later by Laennec discovering the stethoscope. Laennec, it is said, was walking in the streets of Paris and saw two children playing with a stick. One was scratching at the end of the stick, another child listened at the other end. And Laennec thought this would be a wonderful way to listen to the chest or listen to the abdomen using what he called "the cylinder." Later he renamed it the stethoscope. And that is how stethoscope and auscultation was born. So within a few years, in the late 1800s, early 1900s, all of a sudden, the barber surgeon had given way to the physician who was trying to make a diagnosis.
que fue seguido un par de años después por Laennec, descubridor del estetoscopio. Se dice que Laennec caminaba por París cuando vio a 2 niños jugando con un palo. Uno raspaba un extremo del palo mientras el otro niño escuchaba en el otro extremo. Laennec pensó que sería una forma maravillosa de escuchar el pecho o el abdomen usando lo que él llamó "cilindro". Después lo renombró como "estetoscopio". Fue así como nacieron el estetoscopio y la auscultación. En pocos años, a finales de 1800 o principios de 1900, de pronto, el barbero cirujano dejó paso al médico que trataba de diagnosticar.
If you'll recall, prior to that time, no matter what ailed you, you went to see the barber surgeon who wound up cupping you, bleeding you, purging you. And, oh yes, if you wanted, he would give you a haircut -- short on the sides, long in the back -- and pull your tooth while he was at it. He made no attempt at diagnosis. In fact, some of you might well know that the barber pole, the red and white stripes, represents the blood bandages of the barber surgeon, and the receptacles on either end represent the pots in which the blood was collected. But the arrival of auscultation and percussion represented a sea change, a moment when physicians were beginning to look inside the body.
Si ustedes recuerdan, antes de eso, no importaba qué le aquejara, Ud. iba con el cirujano barbero quien terminaría aplicándole ventosas, sangrándolo, purgándolo. Ah, y si usted quería, podía hacerle un corte de cabello y extraerle una muela mientras tanto. No intentaba diagnosticar. Puede que Uds. sepan que en el tubo del barbero, las rayas rojas y blancas representan las bandas ensangrentadas del cirujano barbero y los receptáculos en los extremos representan los recipientes donde se recolectaba la sangre. Pero la llegada de la auscultación y la percusión representó enormes cambios cuando los médicos comenzaron a mirar dentro del cuerpo.
And this particular painting, I think, represents the pinnacle, the peak, of that clinical era. This is a very famous painting: "The Doctor" by Luke Fildes. Luke Fildes was commissioned to paint this by Tate, who then established the Tate Gallery. And Tate asked Fildes to paint a painting of social importance. And it's interesting that Fildes picked this topic. Fildes' oldest son, Philip, died at the age of nine on Christmas Eve after a brief illness. And Fildes was so taken by the physician who held vigil at the bedside for two, three nights, that he decided that he would try and depict the physician in our time -- almost a tribute to this physician. And hence the painting "The Doctor," a very famous painting. It's been on calendars, postage stamps in many different countries. I've often wondered, what would Fildes have done had he been asked to paint this painting in the modern era, in the year 2011? Would he have substituted a computer screen for where he had the patient?
Esta pintura en particular, representa el pináculo, lo más alto, de la era clínica. Esta pintura es muy famosa: "El doctor" de Luke Fildes. Luke Fildes fue comisionado por Tate para pintarla, quien estableció la Galería Tate. Él pidió a Fildes que hiciera una pintura de importancia social. Es interesante que Fildes eligiera este tema. El hijo mayor de Fildes, Philip, murió a los 9 años en la víspera de Navidad después de una breve enfermedad. Fildes quedó tan impresionado por el médico que hizo vigilia durante varias noches, que decidió que trataría de representar al médico en nuestro tiempo, casi como un tributo a este médico. Es por eso que "El doctor" es una pintura famosa. Ha estado en calendarios y estampillas de varios países. A veces me pregunto, ¿Qué hubiera hecho Fildes de haber realizado esta pintura en la época actual, en el año 2011? ¿Hubiera usado un monitor de computadora en lugar del paciente?
I've gotten into some trouble in Silicon Valley for saying that the patient in the bed has almost become an icon for the real patient who's in the computer. I've actually coined a term for that entity in the computer. I call it the iPatient. The iPatient is getting wonderful care all across America. The real patient often wonders, where is everyone? When are they going to come by and explain things to me? Who's in charge? There's a real disjunction between the patient's perception and our own perceptions as physicians of the best medical care.
He tenido problemas en Silicon Valley por decir que un paciente en cama se ha vuelto un icono del paciente real que está en la computadora. He acuñado un término para dicha entidad. Lo llamo “iPacient”. iPacient recibe un magnífico cuidado en Estados Unidos. El paciente real a menudo se pregunta: ¿Dónde están todos? ¿Cuándo vendrán a explicarme lo que tengo? ¿Quién está a cargo? Existe una disyunción real entre la percepción del paciente y la de los médicos sobre cuál es la mejor atención.
I want to show you a picture of what rounds looked like when I was in training. The focus was around the patient. We went from bed to bed. The attending physician was in charge. Too often these days, rounds look very much like this, where the discussion is taking place in a room far away from the patient. The discussion is all about images on the computer, data. And the one critical piece missing is that of the patient.
Quiero mostrarles una imagen de lo que eran las rondas cuando yo era aprendiz. Se centraba la atención en el paciente. Íbamos de cama en cama. El médico tratante estaba a cargo. Ahora es muy común que las rondas se vean así donde la conversación tiene lugar lejos del paciente. La conversación es sobre imágenes y datos. La pieza crítica que está ausente es el paciente.
Now I've been influenced in this thinking by two anecdotes that I want to share with you. One had to do with a friend of mine who had a breast cancer, had a small breast cancer detected -- had her lumpectomy in the town in which I lived. This is when I was in Texas. And she then spent a lot of time researching to find the best cancer center in the world to get her subsequent care. And she found the place and decided to go there, went there. Which is why I was surprised a few months later to see her back in our own town, getting her subsequent care with her private oncologist.
Yo pienso de esta manera por dos anécdotas que quiero contarles. Una es de una amiga que tuvo cáncer de mama, se le detectó un pequeño cáncer de mama y le hicieron una tumorectomía donde yo vivía, cuando estaba en Texas. Ella investigó mucho para encontrar el mejor centro oncológico del mundo para su tratamiento más adelante. Encontró el lugar y fue allí. Meses después, me sorprendí al verla de regreso para atenderse por su oncólogo particular.
And I pressed her, and I asked her, "Why did you come back and get your care here?" And she was reluctant to tell me. She said, "The cancer center was wonderful. It had a beautiful facility, giant atrium, valet parking, a piano that played itself, a concierge that took you around from here to there. But," she said, "but they did not touch my breasts." Now you and I could argue that they probably did not need to touch her breasts. They had her scanned inside out. They understood her breast cancer at the molecular level; they had no need to touch her breasts.
Le pregunté con insistencia: "¿Por qué regresaste?" Se resistía a responder. Ella dijo: "El centro oncológico era maravilloso. Tenía bellas instalaciones, un atrio gigante, estacionamiento, un piano que tocaba solo, un conserje que te llevaba a todas partes. Pero", dijo, "ellos no tocaban mis senos". Nosotros podemos argumentar que probablemente no era necesario explorar sus senos. Habían escaneado su interior. Comprendían el cáncer a nivel molecular. No necesitaban explorar sus senos.
But to her, it mattered deeply. It was enough for her to make the decision to get her subsequent care with her private oncologist who, every time she went, examined both breasts including the axillary tail, examined her axilla carefully, examined her cervical region, her inguinal region, did a thorough exam. And to her, that spoke of a kind of attentiveness that she needed. I was very influenced by that anecdote.
Pero para ella esto era muy importante. Lo suficiente para que decidiera recibir el tratamiento con su oncólogo particular quien, cada vez que iba, examinaba ambos senos y también la cola axilar, examinaba su axila con cuidado, examinaba la región cervical, la región inguinal. Realizaba un examen completo. Era el tipo de atención que ella necesitaba. Esta anécdota ejerció mucha influencia en mí.
I was also influenced by another experience that I had, again, when I was in Texas, before I moved to Stanford. I had a reputation as being interested in patients with chronic fatigue. This is not a reputation you would wish on your worst enemy. I say that because these are difficult patients. They have often been rejected by their families, have had bad experiences with medical care and they come to you fully prepared for you to join the long list of people who's about to disappoint them. And I learned very early on with my first patient that I could not do justice to this very complicated patient with all the records they were bringing in a new patient visit of 45 minutes. There was just no way. And if I tried, I'd disappoint them.
Y también otra experiencia que tuve, cuando vivía en Texas, antes de ir a Stanford. Tenía la reputación de interesarme en pacientes con fatiga crónica. No es algo para desear ni a su peor enemigo. Lo digo porque estos son pacientes difíciles. muchas veces son rechazados por sus familias y tienen malas experiencias en atención médica y vienen preparados para agregarnos a la lista de gente que los va a decepcionar. Pronto aprendí, con mi primer paciente, que no le haría justicia a este complicado paciente con todos los historiales que me traían y un nuevo paciente que llegaba cada 45 minutos. No había manera de hacerlo. De intentarlo, los hubiera decepcionado.
And so I hit on this method where I invited the patient to tell me the story for their entire first visit, and I tried not to interrupt them. We know the average American physician interrupts their patient in 14 seconds. And if I ever get to heaven, it will be because I held my piece for 45 minutes and did not interrupt my patient. I then scheduled the physical exam for two weeks hence, and when the patient came for the physical, I was able to do a thorough physical, because I had nothing else to do. I like to think that I do a thorough physical exam, but because the whole visit was now about the physical, I could do an extraordinarily thorough exam.
Pero encontré este método donde invitaba al paciente a que narrara el problema durante toda la primera visita y yo trataba de no interrumpirlo. Sabemos que el médico estadounidense promedio interrumpe a sus pacientes cada 14 segundos. Si alguna vez voy al cielo, será por que mantuve mi paciencia 45 minutos y no interrumpí al paciente. Entonces asignaba el examen físico dos semanas después y cuando el paciente regresaba para el examen, podía realizar un examen detallado pues no tenía nada más que hacer. Pienso que hago exámenes físicos detallados y como la visita era solamente para el examen, podía hacerlo con todo detalle.
And I remember my very first patient in that series continued to tell me more history during what was meant to be the physical exam visit. And I began my ritual. I always begin with the pulse, then I examine the hands, then I look at the nail beds, then I slide my hand up to the epitrochlear node, and I was into my ritual. And when my ritual began, this very voluble patient began to quiet down. And I remember having a very eerie sense that the patient and I had slipped back into a primitive ritual in which I had a role and the patient had a role. And when I was done, the patient said to me with some awe, "I have never been examined like this before." Now if that were true, it's a true condemnation of our health care system, because they had been seen in other places.
Recuerdo mi primer paciente en esa serie que continuó relatándome su historia durante lo que debía ser el examen físico. Yo comencé mi rito. Siempre inicio tomando el pulso, examino las manos, después el nacimiento de las uñas, después paso mi mano por el nodo epitroclear, yo estaba en mi ritual. Y cuando mi ritual comenzó, este paciente que era tan voluble comenzó a calmarse. Recuerdo haber tenido la extraña sensación de que el paciente y yo realizábamos un rito primitivo donde yo tenía un papel y el paciente otro. Cuando terminé el paciente me dijo con asombro: "Nunca antes me habían examinado así". Si eso fuera cierto, sería una vergüenza para el sistema de salud, pues él ya había ido a otros lugares.
I then proceeded to tell the patient, once the patient was dressed, the standard things that the person must have heard in other institutions, which is, "This is not in your head. This is real. The good news, it's not cancer, it's not tuberculosis, it's not coccidioidomycosis or some obscure fungal infection. The bad news is we don't know exactly what's causing this, but here's what you should do, here's what we should do." And I would lay out all the standard treatment options that the patient had heard elsewhere.
Entonces le dije al paciente, una vez que se hubo vestido, lo mismo que ya había escuchado en otras instituciones, que es: "Esto no son ideas suyas. Esto es real. La buena noticia es que no es cáncer ni tuberculosis, no es coccidioidomicosis o alguna oscura infección micótica. La mala notica es que no sabemos qué lo está causando, pero esto es lo que debe de hacer, esto es lo que debemos hacer". Le presenté toda la gama de opciones que el paciente había escuchado antes.
And I always felt that if my patient gave up the quest for the magic doctor, the magic treatment and began with me on a course towards wellness, it was because I had earned the right to tell them these things by virtue of the examination. Something of importance had transpired in the exchange. I took this to my colleagues at Stanford in anthropology and told them the same story. And they immediately said to me, "Well you are describing a classic ritual." And they helped me understand that rituals are all about transformation.
Siempre sentí que si el paciente dejaba de buscar al médico brujo y el tratamiento mágico y comenzaba conmigo el camino a la salud, era porque me había ganado el derecho de decirle estas cosas por haberlo examinado. Algo importante había surgido del intercambio. Llevé esto a mis colegas de antropología en Stanford y les conté esta historia. Ellos de inmediato me dijeron "Lo que describes es un rito clásico". Me ayudaron a comprender que los ritos se refieren siempre a cambios.
We marry, for example, with great pomp and ceremony and expense to signal our departure from a life of solitude and misery and loneliness to one of eternal bliss. I'm not sure why you're laughing. That was the original intent, was it not? We signal transitions of power with rituals. We signal the passage of a life with rituals. Rituals are terribly important. They're all about transformation. Well I would submit to you that the ritual of one individual coming to another and telling them things that they would not tell their preacher or rabbi, and then, incredibly on top of that, disrobing and allowing touch -- I would submit to you that that is a ritual of exceeding importance. And if you shortchange that ritual by not undressing the patient, by listening with your stethoscope on top of the nightgown, by not doing a complete exam, you have bypassed on the opportunity to seal the patient-physician relationship.
Cuando nos casamos, por ejemplo, gastamos en grandes fiestas y ceremonias para marcar la transición de una vida solitaria y miserable a una de gozo eterno. No sé de qué se ríen. Esa era la intención original ¿o no? Marcamos la transición al poder con ritos. Marcamos el final de una vida con ritos. Los ritos son muy importantes. Tratan acerca de transformaciones. Cuando los someto al rito de un individuo que va con otro y le dice cosas que no le diría al sacerdote o al rabino, y además de eso, debe desvestirse y permitir que lo toquen... les puedo decir que ese rito tiene tremenda importancia. Si ese rito se acorta sin desvestir al paciente, si se escucha con el estetoscopio por encima de la bata, sin hacer un examen completo, habrán perdido la oportunidad de sellar la relación médico-paciente.
I am a writer, and I want to close by reading you a short passage that I wrote that has to do very much with this scene. I'm an infectious disease physician, and in the early days of HIV, before we had our medications, I presided over so many scenes like this. I remember, every time I went to a patient's deathbed, whether in the hospital or at home, I remember my sense of failure -- the feeling of I don't know what I have to say; I don't know what I can say; I don't know what I'm supposed to do. And out of that sense of failure, I remember, I would always examine the patient. I would pull down the eyelids. I would look at the tongue. I would percuss the chest. I would listen to the heart. I would feel the abdomen. I remember so many patients, their names still vivid on my tongue, their faces still so clear. I remember so many huge, hollowed out, haunted eyes staring up at me as I performed this ritual. And then the next day, I would come, and I would do it again.
Soy escritor y quiero terminar leyendo un pasaje corto que escribí que tiene que ver con esta escena. Yo trato enfermedades infecciosas y los primeros días del VIH, antes de tener medicamentos, atestigüé muchas escenas como esta. Recuerdo que cada vez que iba a la cama de un moribundo, ya fuera en el hospital o en casa, recuerdo mi sentido de fracaso... la sensación de no saber qué decir, no sabía qué decir ni qué debía hacer. Y de esa sensación de fracaso recuerdo que siempre debo examinar al paciente. Siempre debo ver debajo de los párpados, observar la lengua, golpear levemente el pecho, escuchar el corazón, sentir el abdomen. Recuerdo a muchos pacientes, sus nombres aún vivos en mi lengua, sus rostros aún claros. Recuerdo muchos ojos enormes, hundidos, asustados que me miraban mientras realizaba este ritual. Y al siguiente día, regresaría y lo volvería a hacer.
And I wanted to read you this one closing passage about one patient. "I recall one patient who was at that point no more than a skeleton encased in shrinking skin, unable to speak, his mouth crusted with candida that was resistant to the usual medications. When he saw me on what turned out to be his last hours on this earth, his hands moved as if in slow motion. And as I wondered what he was up to, his stick fingers made their way up to his pajama shirt, fumbling with his buttons. I realized that he was wanting to expose his wicker-basket chest to me. It was an offering, an invitation. I did not decline.
Quisiera leerles este pasaje de cierre sobre un paciente: "Recuerdo a un paciente que estaba a punto de ser solo huesos envueltos en piel encogida, sin poder hablar; su boca incrustada con Candida resistente a los medicamentos usuales. Cuando él me vio en lo que serían sus últimas horas de vida, sus manos se movieron muy despacio. Y mientras me preguntaba qué estaba haciendo él llevó sus delgados dedos hacia su camisa de pijama, luchando por desabrocharla. Me di cuenta de que él quería mostrarme su huesudo pecho. Un ofrecimiento, una invitación. Que no rechacé.
I percussed. I palpated. I listened to the chest. I think he surely must have known by then that it was vital for me just as it was necessary for him. Neither of us could skip this ritual, which had nothing to do with detecting rales in the lung, or finding the gallop rhythm of heart failure. No, this ritual was about the one message that physicians have needed to convey to their patients. Although, God knows, of late, in our hubris, we seem to have drifted away. We seem to have forgotten -- as though, with the explosion of knowledge, the whole human genome mapped out at our feet, we are lulled into inattention, forgetting that the ritual is cathartic to the physician, necessary for the patient -- forgetting that the ritual has meaning and a singular message to convey to the patient.
Le toqué. Lo palpé. Escuche su pecho. Pienso que él ya sabía que eso era tan vital para mí como necesario para él. Ninguno de los dos podía escapar del rito que nada tiene que ver con encontrar estertores de pulmón o el ritmo galopante del corazón que falla. No, este rito era sobre el mensaje que los médicos necesitan transmitir a sus pacientes. Aunque, Dios sabe que ahora en nuestra arrogancia, nos hemos alejado. Parece que hemos olvidado... como si, con la explosión del conocimiento, con todo el genoma humano conocido a nuestros píes, nos hemos dejado llevar por la falta de atención, olvidando que el rito es catártico para el médico, necesario para el paciente. Hemos olvidado que el rito tiene un significado y un mensaje singular que transmitir al paciente.
And the message, which I didn't fully understand then, even as I delivered it, and which I understand better now is this: I will always, always, always be there. I will see you through this. I will never abandon you. I will be with you through the end."
El mensaje, el cual no comprendí totalmente entonces, aún cuando lo realizaba y que ahora comprendo mejor; es este: Yo siempre, siempre, siempre estaré aquí. Te acompañaré a través de esto. Nunca te abandonaré. Estaré contigo hasta el final".
Thank you very much.
Muchas gracias.
(Applause)
(Aplausos)