Πριν λίγους μήνες, μία 40χρονη γυναίκα ήρθε στο τμήμα επειγόντων σε ένα νοσοκομείο κοντά στο σπίτι μου, και ήταν σε κατάσταση σύγχισης. Η αρτηριακή της πίεση ήταν σε ανησυχητικά επίπεδα 230 με 170. Μέσα σε λίγα λεπτά, περιέπεσε σε κυκλοφορική ανεπάρκεια. Εγινε ανάνηψη, σταθεροποιήθηκε, και προωθήθηκε σε ένα αξονικό τομογράφο δίπλα στο τμήμα επειγόντων γιατί ανησυχούσαν για θρόμβους αίματος στα πνευμόνια. και η αξονική δεν έδειξε θρόμβους στα πνευμόνια, αλλά έδειξε αμφοτερόπλευρες ορατές,ψηλαφητές μάζες , όγκους στο στήθος, που είχαν κάνει ευρεία μετάσταση σε όλο το σώμα. και το τραγικό ήταν ότι αν έβλεπε κανείς το ιστορικό της, θα έβλεπε ότι είχε περάσει από τέσσερα ή πέντε νοσοκομεία τα προηγούμενα δύο χρόνια. Τεσσερις ή πέντε ευκαιρίες για να εντοπιστούν οι μάζες στο στήθος,να ψηλαφηθουν, να γίνει η επέμβαση σε πολύ πιό αρχικό στάδιο από αυτό που την είδαμε.
A few months ago, a 40 year-old woman came to an emergency room in a hospital close to where I live, and she was brought in confused. Her blood pressure was an alarming 230 over 170. Within a few minutes, she went into cardiac collapse. She was resuscitated, stabilized, whisked over to a CAT scan suite right next to the emergency room, because they were concerned about blood clots in the lung. And the CAT scan revealed no blood clots in the lung, but it showed bilateral, visible, palpable breast masses, breast tumors, that had metastasized widely all over the body. And the real tragedy was, if you look through her records, she had been seen in four or five other health care institutions in the preceding two years. Four or five opportunities to see the breast masses, touch the breast mass, intervene at a much earlier stage than when we saw her.
Κυρίες και Κύριοι, αυτή είναι μια συνηθισμένη ιστορία. Δυστυχώς συμβαίνει συνέχεια, Μιλώντας μισο -αστεία μισο-σοβαρά,λέω ότι, αν έρθετε στα νοσοκομεία μας με ένα μέλος σας να λείπει, κανένας δεν θα σας πιστέψει μέχρι να κάνετε μία αξονική,μαγνητική ή μέχρι να συμβουλευτείτε ενα Ορθοπεδικό!!! Δεν είμαι Λουδιστής ( εναντίον της προόδου). Διδάσκω στο Πανεπιστήμιο του Stanford. Ασκώ την Ιατρική με μηχανήματα τελευταίας τεχνολογίας. Αλλά στα επόμενα δέκαεπτά λεπτά θέλω να κάνω σαφές ότι όταν παραλείπουμε την φυσική εξέταση, όταν τείνουμε να κάνουμε εργαστηριακές εξετάσεις αντί να μιλάμε με τον ασθενή. και να τον εξετάζουμε, οχι μόνο μας ξεφεύγουν απλές ασθένειες που μπορούν να διαγνωσθούν σε ένα πρώιμο, θεραπεύσιμο στάδιο, Αλλά χάνουμε κάτι πολύ περισσότερο από αυτό. Χάνουμε μία τελετή. Χάνουμε μία τελετή που πιστεύω ότι μας μεταμορφώνει,μας υπερβαίνει, και είναι στη καρδιά της σχέσης ιατρού-ασθενούς. Αυτό που θα πω εδώ στο TED,μπορεί να ακουστεί αιρετικό, αλλά θα ήθελα να σας παρουσιάσω την πιό σπουδαία καινοτομία, που νομίζω,οτι θα εμφανιστεί στην Ιατρική τα επόμενα δέκα χρόνια, και αυτή είναι η δύναμη του ανθρώπινου χεριού- να αγγίζει,να ανακουφίζει,να διαγνώσκει και να θεραπεύει.
Ladies and gentlemen, that is not an unusual story. Unfortunately, it happens all the time. I joke, but I only half joke, that if you come to one of our hospitals missing a limb, no one will believe you till they get a CAT scan, MRI or orthopedic consult. I am not a Luddite. I teach at Stanford. I'm a physician practicing with cutting-edge technology. But I'd like to make the case to you in the next 17 minutes that when we shortcut the physical exam, when we lean towards ordering tests instead of talking to and examining the patient, we not only overlook simple diagnoses that can be diagnosed at a treatable, early stage, but we're losing much more than that. We're losing a ritual. We're losing a ritual that I believe is transformative, transcendent, and is at the heart of the patient-physician relationship. This may actually be heresy to say this at TED, but I'd like to introduce you to the most important innovation, I think, in medicine to come in the next 10 years, and that is the power of the human hand -- to touch, to comfort, to diagnose and to bring about treatment.
Πρώτα θέλω να σας συστήσω αυτό το πρόσωπο που μπορεί είτε να αναγνωρίσετε η όχι. Αυτός είναι ο Sir Arthur Conan Doyle. Μια που βρισκόμαστε στο Εδίμβουργο, δηλώνω θαυμαστής του Conan Doyle. Μπορεί να μην γνωρίζετε ότι ο Conan Doyle σπούδασε Ιατρική εδώ στο Εδιμβούργο, και ότι τον χαρακτήρα του Σέρλοκ Χόλμς, τον εμπνεύστηκε από τον Sir Joseph Bell. Ο Joseph Bell ήταν ένας εκπληκτικός καθηγητής από όλες τις πλευρές. και ο Conan Doyle,γράφοντας για τον Bell, περιγράφει την ακόλουθη στιχομυθία μεταξύ του Bell και των μαθητών του.
I'd like to introduce you first to this person whose image you may or may not recognize. This is Sir Arthur Conan Doyle. Since we're in Edinburgh, I'm a big fan of Conan Doyle. You might not know that Conan Doyle went to medical school here in Edinburgh, and his character, Sherlock Holmes, was inspired by Sir Joseph Bell. Joseph Bell was an extraordinary teacher by all accounts. And Conan Doyle, writing about Bell, described the following exchange between Bell and his students.
Φανταστείτε λοιπόν τον Bell να κάθεται στα εξωτερικά ιατρεία, γύρω του όλοι οι μαθητές του, ασθενείς που έρχονται στο τμήμα Επειγόντων καταγράφονται και παρουσιάζονται. Και εμφανίζεται μία γυναίκα με ένα παιδί, και ο Conan Doyle διηγείται τον ακόλουθο διάλογο. Η γυναίκα λέει, "Καλημέρα." Ο Bell λέει, "Πως ήταν το ταξίδι με το φέρρυ-μποτ απο το Burntisland?" Απαντάει, "Καλό ήταν". Και αυτός ρωτάει"τι το έκανες το άλλο παιδί?" Απαντάει,"Το άφησα στην αδελφή μου στο Leith" Και αυτός λέει, "και έκοψες δρόμο από το Inverleith Row?" για να έρθεις μέχρι το θεραπευτήριο?" Απαντάει,"Ναι αυτό έκανα" και συνεχίζει,"Δουλεύεις ακόμα στο εργοστάσιο λινοταπήτων?" και απαντά, "Ναι δουλεύω"
So picture Bell sitting in the outpatient department, students all around him, patients signing up in the emergency room and being registered and being brought in. And a woman comes in with a child, and Conan Doyle describes the following exchange. The woman says, "Good Morning." Bell says, "What sort of crossing did you have on the ferry from Burntisland?" She says, "It was good." And he says, "What did you do with the other child?" She says, "I left him with my sister at Leith." And he says, "And did you take the shortcut down Inverleith Row to get here to the infirmary?" She says, "I did." And he says, "Would you still be working at the linoleum factory?" And she says, "I am."
Και ο Bell συνεχίζει για να εξηγήσει στους μαθητές του. Βλέπετε "Όταν είπε 'Καλημέρα', κατάλαβα τη προφορά που έχουν στο Fife." και ο πιό κοντινός δρόμος που υπάρχει απο το Fife, ειναι το φέρυ-μπότ απο το Burntisland. Άρα πρέπει να πήρε το φέρυ μπότ. Παρατηρείστε ότι το παλτό που κουβαλάει μαζί της είναι πολύ μικρό για το παιδί που είναι μαζί της, και άρα,άρχισε το ταξίδι έχοντας δύο παιδιά, αφήνοντας το ένα κατά τη διαδρομή. Βλέπετε τη λάσπη που έχει στις πατούσες των ποδιών της. τέτοια κόκκινη λάσπη δεν υπάρχει ούτε σε εκατό μίλια απο το Εδιμβούργο, εκτός από τους Βοτανικούς κήπους. και συνεπώς έκοψε δρόμο μέσα από την Inverleith Row γιά να φτάσει εδώ. και τελικά,έχει μια δερματίτιδα στα δάχτυλα του δεξιού της χεριού. μια δερματίτιδα που είναι χαρακτηριστική στους εργάτες του εργοστασίου λινοταπήτων στο Burntisland." και οταν ο Bell στη πραγματικότητα 'γυμνώνει' τον ασθενή, αρχίζει τη φυσική εξέταση, Μπορείτε απλά να φανταστείτε πόσα περισσότερα θα διέβλεψε. και σαν Καθηγητής Ιατρικής,και μαθητής ο ίδιος, έχω εμπνευστεί τόσο πολύ από αυτή την ιστορία.
And Bell then goes on to explain to the students. He says, "You see, when she said, 'Good morning,' I picked up her Fife accent. And the nearest ferry crossing from Fife is from Burntisland. And so she must have taken the ferry over. You notice that the coat she's carrying is too small for the child who is with her, and therefore, she started out the journey with two children, but dropped one off along the way. You notice the clay on the soles of her feet. Such red clay is not found within a hundred miles of Edinburgh, except in the botanical gardens. And therefore, she took a short cut down Inverleith Row to arrive here. And finally, she has a dermatitis on the fingers of her right hand, a dermatitis that is unique to the linoleum factory workers in Burntisland." And when Bell actually strips the patient, begins to examine the patient, you can only imagine how much more he would discern. And as a teacher of medicine, as a student myself, I was so inspired by that story.
Αλλά μπορεί να να μην κατανοείτε ότι η ικανοτητά μας να 'κοιτάμε' μέσα στο σώμα με αυτό τον απλό τρόπο,χρησιμοποιώντας τις αισθήσεις μας, είναι σχετικά πρόσφατη. Η φωτογραφία που σας δείχνω είναι του Leopold Auenbrugger ο οποίος, στα τέλη του 18ου αιώνα, ανακάλυψε την επίκρουση. και η ιστορία λέει ότι ο Leopold Auenbrugger ήταν ο υιός ενός ξενοδόχου. και ο πατέρας του συνήθιζε να πηγαίνει κάτω στο υπόγειο να χτυπάει τα βαρέλια του κρασιού από το πλάι για να δει πόσο κρασί έχει μείνει για να παραγγείλει αν χρειάζεται. Έτσι λοιπόν όταν ο Auenbrugger έγινε γιατρός, άρχισε να κάνει το ίδιο πράγμα. Άρχισε να επικρούει το στήθος των ασθενών του, τις κοιλιές τους. Και βασικά ότι ξέρουμε για την επίκρουση, που μπορούμε να την φανταστούμε σαν τον 'υπέρηχο' της εποχής του-- διογκωση των οργάνων,περικάρδιο υγρό,υγρό στους πνεύμονες, αλλαγές στη κοιλιά--- όλα αυτά τα περιέγραψε στο θαυμάσιο χειρογραφό του "Inventum Novum," "Νέα Ανακάλυψη," το οποίο θα είχε μείνει στην αφάνεια, εκτός και αν, ένας ιατρός, ο Corvisart, ένας διάσημος Γάλλος ιατρός,-- διάσημος μόνο και μόνο γιατί ήταν γιατρός αυτού του 'ευγενούς'-- του Corvisart,δεν ξαναέφερνε στο προσκήνιο και έκανε δημοφιλή αυτη την πρακτική.
But you might not realize that our ability to look into the body in this simple way, using our senses, is quite recent. The picture I'm showing you is of Leopold Auenbrugger who, in the late 1700s, discovered percussion. And the story is that Leopold Auenbrugger was the son of an innkeeper. And his father used to go down into the basement to tap on the sides of casks of wine to determine how much wine was left and whether to reorder. And so when Auenbrugger became a physician, he began to do the same thing. He began to tap on the chests of his patients, on their abdomens. And basically everything we know about percussion, which you can think of as an ultrasound of its day -- organ enlargement, fluid around the heart, fluid in the lungs, abdominal changes -- all of this he described in this wonderful manuscript "Inventum Novum," "New Invention," which would have disappeared into obscurity, except for the fact that this physician, Corvisart, a famous French physician -- famous only because he was physician to this gentleman -- Corvisart repopularized and reintroduced the work.
Και ακολούθησε ένα-δύο χρόνια μετά ο Laennec εφευρίσκοντας το στηθοσκόπιο. Για τον Laennec λέγεται οτι περπάταγε στους δρόμους του Παρισιού όταν είδε δύο παιδιά να παίζουν με ένα μπαστούνι. Το ένα παιδί ΄γρατζούνιζε' το ένα άκρο, το άλλο άκουγε από την άλλη άκρη. Και ο Laennec σκέφτηκε ότι αυτός θα ήταν ένας θαυμάσιος τρόπος να αφουγκράζεται το στήθος ή την κοιλιά χρησιμοποιώντας αυτό που απεκάλεσε " κύλινδρο". Αργότερα το μετονόμασε σε στηθοσκόπιο. και έτσι γεννήθηκε το στηθοσκόπιο και η 'ακρόαση" Έτσι μέσα σε λίγα χρόνια, στα τέλη του 19ου αιώνα,αρχές του 20ου, από το 'πουθενά', ο κουρέας-χειρουργός έδωσε τη θέση του στον ιατρό που προσπαθούσε να 'βγάλει διάγνωση΄.
And it was followed a year or two later by Laennec discovering the stethoscope. Laennec, it is said, was walking in the streets of Paris and saw two children playing with a stick. One was scratching at the end of the stick, another child listened at the other end. And Laennec thought this would be a wonderful way to listen to the chest or listen to the abdomen using what he called "the cylinder." Later he renamed it the stethoscope. And that is how stethoscope and auscultation was born. So within a few years, in the late 1800s, early 1900s, all of a sudden, the barber surgeon had given way to the physician who was trying to make a diagnosis.
Εάν ανακαλέσετε, τα παλαιότερα χρόνια, ότι και να σας προβλημάτιζε,πηγαίνατε να επισκεφτείτε τον κουρέα-χειρουργό που θα κατέληγε να σας 'ρίχνει βεντούζες', να σας κάνει αφαίμαξη, ή να σας δώσει καθαρκτικά. και φυσικά εαν θέλατε, θα σας 'κούρευε' -με αγορίστικο λουκ-- και θα σας έβγαζε και ένα δόντι ταυτόχρονα. Δεν προσπαθούσε να κάνει διάγνωση. Στην πραγματικότητα,μερικοί από εσάς, μπορει να το ξέρετε ήδη ότι στο σήμα των κουρείων,οι κόκκινες και άσπρες λουρίδες, αντιπροσωπεύουν τις γάζες αίματος του κουρέα-χειρουργού, και τα σκεύη υποδοχήςστις δύο άκρες του αντιπροσωπεύουν τα δοχεία που συγκεντρωνόταν το αίμα απο την αφαίμαξη. Αλλά ο ερχομός της 'ακρόασης' και της 'επίκρουσης΄ σήμανε μια καταιγιστική αλλαγή, τη στιγμή που οι ιατροί άρχισαν να ΄βλέπουν' μέσα στο σώμα.
If you'll recall, prior to that time, no matter what ailed you, you went to see the barber surgeon who wound up cupping you, bleeding you, purging you. And, oh yes, if you wanted, he would give you a haircut -- short on the sides, long in the back -- and pull your tooth while he was at it. He made no attempt at diagnosis. In fact, some of you might well know that the barber pole, the red and white stripes, represents the blood bandages of the barber surgeon, and the receptacles on either end represent the pots in which the blood was collected. But the arrival of auscultation and percussion represented a sea change, a moment when physicians were beginning to look inside the body.
και αυτός ο συγκεκριμένος πίνακας,πιστεύω, αντιπροσωπεύει την κορυφή, το απόγειο,αυτής της κλινικής εποχής. Είναι ένας πολύ διάσημος πίνακας: "Ο Γιατρός" του Luke Fildes. Ανατέθηκε στόν Luke Filges να ζωγραφίσει αυτό τον πίνακα από τον Tate, τον ιδρυτή της γκαλερί Tate. Καί ο Tate ζήτησε από τον Fildes να ζωγραφίσει ένα πίνακα με κοινωνικό νόημα. Και έχει ενδιαφέρον ότι ο Fildes διάλεξε αυτό το θέμα. Ο μεγάλος υιός του Fildes, ο Philip, πέθανε στην ηλικία των εννέα χρονών τη παραμονή των Χριστουγέννων μετά από σύντομη ασθένεια. και ο Fildes συγκινήθηκε τόσο πολύ από τον γιατρό που παρέμεινε ξαγρυπνος για δυό-τρείς νύχτες στο προσκεφάλι του γιου του, που αποφάσισε ότι θα προσπαθούσε να απεικονίσει το γιατρό της εποχής μας-- σαν ένα φόρο τιμής για το συγκεκριμμένο γιατρό. και έτσι προέκυψε ο πίνακας "Ο Γιατρός",ένας πολύ φημισμένος πίνακας. έχει μπεί σε ημερολόγια,και γραμματόσημα σε πολλές διαφορετικές χώρες. έχω πολλές φορές αναρωτηθεί, τί θα έκανε ο Fildes εάν του είχε ζητηθεί να ζωγραφίσει αυτό τον πίνακα στους δικούς μας καιρούς, τη χρονιά του 2011? θα είχε αντικαταστήσει με μία οθόνη κομπιούτερ τον άρρωστο?
And this particular painting, I think, represents the pinnacle, the peak, of that clinical era. This is a very famous painting: "The Doctor" by Luke Fildes. Luke Fildes was commissioned to paint this by Tate, who then established the Tate Gallery. And Tate asked Fildes to paint a painting of social importance. And it's interesting that Fildes picked this topic. Fildes' oldest son, Philip, died at the age of nine on Christmas Eve after a brief illness. And Fildes was so taken by the physician who held vigil at the bedside for two, three nights, that he decided that he would try and depict the physician in our time -- almost a tribute to this physician. And hence the painting "The Doctor," a very famous painting. It's been on calendars, postage stamps in many different countries. I've often wondered, what would Fildes have done had he been asked to paint this painting in the modern era, in the year 2011? Would he have substituted a computer screen for where he had the patient?
Έχω βρεί το μπελά μου με τη Silicon Valley επειδή έχω πεί οτι ο ασθενής που είναι στο κρεββάτι έχει σχεδόν γίνει μια εικόνα για τον πραγματικό ασθενή που υπάρχει στο κομπιούτερ. Έχω εφεύρει και ένα όρο για την οντότητα που είναι στο κομπιούτερ. τον ονομάζω iPatient. Στόν iPatient παρέχεται εξαιρετική φροντίδα σε όλη την Αμερική. Ο πραγματικός ασθενής συχνά αναρωτιέται, που έχουν πάει όλοι? Πότε θα έρθουν να μου εξηγήσουν τι μου συμβαίνει? Ποιός είναι επικεφαλής? Υπάρχει μία πραγματική διάσταση μεταξύ της αντίληψης του ασθενούς και της δικής μας αντίληψης σαν γιατρών για το τι είναι η καλύτερη ιατρική φροντίδα.
I've gotten into some trouble in Silicon Valley for saying that the patient in the bed has almost become an icon for the real patient who's in the computer. I've actually coined a term for that entity in the computer. I call it the iPatient. The iPatient is getting wonderful care all across America. The real patient often wonders, where is everyone? When are they going to come by and explain things to me? Who's in charge? There's a real disjunction between the patient's perception and our own perceptions as physicians of the best medical care.
Θέλω να σας δείξω μία εικόνα γιά το πως ήταν οι ιατρικές επισκέψεις όταν ήμουνα έκπαιδευόμενος. Η εστίαση ήταν γύρω από τον ασθενή. Πηγαίναμε από κρεββάτι σε κρεββάτι.Επόπτευε ο επικεφαλής γιατρός. Πολύ συχνά στις μέρες μας, οι ιατρικές επισκέψεις μοιάζουν αρκετά με αυτη την εικόνα, όπου η συζήτηση λαμβάνει χώρα σε ένα δωμάτιο μακριά από τον ασθενή. Η συζήτηση έχει να κάνει με εικόνες και δεδομένα στο κομπιούτερ, και το κρίσιμο κομμάτι που λείπει είναι αυτό του ασθενή.
I want to show you a picture of what rounds looked like when I was in training. The focus was around the patient. We went from bed to bed. The attending physician was in charge. Too often these days, rounds look very much like this, where the discussion is taking place in a room far away from the patient. The discussion is all about images on the computer, data. And the one critical piece missing is that of the patient.
Έχω καταλήξει σε αυτό το τρόπο σκέψης από δύο περιστατικά που θα ήθελα να μοιραστώ μαζί σας. Το πρώτο έχει να κάνει με μία φίλη μου που είχε καρκίνο του στήθους, της είχαν βρεί ένα μικρό όγκο -- και έγινε αφαίρεση του όγκου στη πόλη όπου ζούσα. Αυτό έγινε όσο ζούσα στο Texas. και ξόδεψε πολύ χρόνο ψάχνοντας να βρεί το καλύτερο ογκολογικό κέντρο στο κόσμο γιά την μετεγχειρητική αγωγή. Και βρήκε το μέρος και αποφάσισε να πάει εκεί,πήγε. για αυτό εξεπλάγην όταν μερικούς μήνες αργότερα την είδα να επιστρέφει στη πόλη μας, για να συνεχίσει την αγωγή της με τον δικό της ογκολόγο.
Now I've been influenced in this thinking by two anecdotes that I want to share with you. One had to do with a friend of mine who had a breast cancer, had a small breast cancer detected -- had her lumpectomy in the town in which I lived. This is when I was in Texas. And she then spent a lot of time researching to find the best cancer center in the world to get her subsequent care. And she found the place and decided to go there, went there. Which is why I was surprised a few months later to see her back in our own town, getting her subsequent care with her private oncologist.
και την πίεσα, ρωτώντας την να μου πει, "Γιατί επέστρεψες σε μας γιά την συνέχιση της αγωγής σου?" Δεν ήταν πρόθυμη να απαντήσει. Μου είπε "Το Ογκολογικό κέντρο ήταν εξαιρετικό. Ήταν ένα καταπληκτικό συγκρότημα, με ενα τεραστιο αίθριο,σταθμό εξυπηρέτησης αυτοκινήτων, ένα πιάνο που έπαιζε μόνο του. και ένα θυρωρό που σε συνόδευε όπου ήθελες να πας. Αλλά," μου είπε, "αλλά κανείς ποτέ δεν άγγιξε το στήθος μου." Τώρα και εγώ μαζί σας θα μπορούσαμε να ισχυριστούμε ότι δεν υπήρχε πιθανώς ανάγκη να γίνει ψηλάφιση στο στήθος της. Είχαν όλες τις αξονικές τομογραφίες. Γνωρίζαν οτιδήποτε για τον όγκο της σε μοριακό επίπεδο; δεν χρειαζόταν να κάνουν ψηλάφηση.
And I pressed her, and I asked her, "Why did you come back and get your care here?" And she was reluctant to tell me. She said, "The cancer center was wonderful. It had a beautiful facility, giant atrium, valet parking, a piano that played itself, a concierge that took you around from here to there. But," she said, "but they did not touch my breasts." Now you and I could argue that they probably did not need to touch her breasts. They had her scanned inside out. They understood her breast cancer at the molecular level; they had no need to touch her breasts.
Αλλά αυτήν την έννοιαζε βαθιά. ήταν αρκετό για να αποφασίσει να συνεχίσει την θεραπεία της με τον δκό της ογκολόγο, ο οποίος,καθε φορά που τον επισκεπτόταν, εξέταζε τα στήθη της μαζί με τη μασχαλιαία μοίρα τους, εξέταζε την μασχάλη της προσεκτικά, την τραχηλική της περιοχή,την βουβωνική της χώρα, έκανε μια λεπτομερή εξέταση. και γιά αυτήν, αυτό σήμαινε ένα είδος προσοχής που χρειαζότανε. Με επηρέασε πολύ αυτή η ιστορία.
But to her, it mattered deeply. It was enough for her to make the decision to get her subsequent care with her private oncologist who, every time she went, examined both breasts including the axillary tail, examined her axilla carefully, examined her cervical region, her inguinal region, did a thorough exam. And to her, that spoke of a kind of attentiveness that she needed. I was very influenced by that anecdote.
Επηρεάστηκα επίσης πολύ από μία άλλη εμπειρία που είχα, πάλι όταν ήμουν στο Texas, πρίν μετακομίσω στο Stanford. Είχα μία φήμη για το ενδιαφέρον μου σε ασθενείς που έπασχαν απο σύνδρομο χρονίας κόπωσης. Είναι το είδος της φήμης που δεν θα ευχόσασταν γιά το χειρότερο εχθρό σας. Το λέω αυτό γιατί πρόκειται για τους πιό δύσκολους ασθενείς. Συχνά έχουν απορριφθεί από τις οικογενειές τους, έχουν κακή εμπειρία με το σύστημα υγείας και έρχονται σε σας πλήρως προετοιμασμένοι για να προστεθείτε και σεις στη μακριά λίστα των ανθρώπων που τους έχουν απογοητεύσει. και έμαθα πολύ νωρίς απο τον πρώτο μου ασθενή οτι δεν θα μπορούσα να είμαι δίκαιος με αυτούς τους περίπλοκους ασθενείς με όλα αυτά τα αρχεία που κουβαλούσαν μαζί τους μέσα σε 45 λεπτά που θα ερχόταν ο επόμενος ασθενής. Απλά δεν υπήρχε τρόπος. Και αν προσπαθούσα, θα τους απογοήτευα.
I was also influenced by another experience that I had, again, when I was in Texas, before I moved to Stanford. I had a reputation as being interested in patients with chronic fatigue. This is not a reputation you would wish on your worst enemy. I say that because these are difficult patients. They have often been rejected by their families, have had bad experiences with medical care and they come to you fully prepared for you to join the long list of people who's about to disappoint them. And I learned very early on with my first patient that I could not do justice to this very complicated patient with all the records they were bringing in a new patient visit of 45 minutes. There was just no way. And if I tried, I'd disappoint them.
Έτσι λοιπόν ακολούθησα αυτή τη μέθοδο όπου καλούσα τον ασθενή να μου πεί ολόκληρη την ιστορία της πρώτης του επίσκεψης, και προσπαθούσα να μην τον διακόπτω. Γνωρίζουμε ότι ο μέσος αμερικανός γιατρός διακόπτει τον ασθενή του στα 14 δευτερόλεπτα. και αν ποτέ πάω στο Παράδεισο, θα είναι γιατί κρατούσα το λόγο μου και για 45 λεπτά δεν διέκοπτα τον ασθενή μου. μετά προγραμμάτιζα ενα άλλο ραντεβού δυό εβδομάδες μετά, για τη φυσική εξέταση, και όταν ερχόταν ο ασθενήςσε αυτό το ραντεβού, ήμουνα σε θέση να κάνω μια λεπτομερή φυσική εξέταση, γιατί δεν είχα τίποτε άλλο να κάνω. θέλω να πιστεύω ότι κάνω γενικά μια λεπτομερή φυσική εξέταση, αλλά τώρα που όλη η επίσκεψη ήταν αφιερωμένη στην εξέταση, μπορούσα να την κάνω με εξαιρετική λεπτομέρεια.
And so I hit on this method where I invited the patient to tell me the story for their entire first visit, and I tried not to interrupt them. We know the average American physician interrupts their patient in 14 seconds. And if I ever get to heaven, it will be because I held my piece for 45 minutes and did not interrupt my patient. I then scheduled the physical exam for two weeks hence, and when the patient came for the physical, I was able to do a thorough physical, because I had nothing else to do. I like to think that I do a thorough physical exam, but because the whole visit was now about the physical, I could do an extraordinarily thorough exam.
και θυμάμαι οτι ο πρώτος-πρώτος ασθενής μου συνέχισε να μου διηγείται το ιστορικό του στη διάρκεια της επίσκεψης που υποτίθεται ότι ήταν για την εξέταση. Και άρχισα τη τελετή μου πάντα αρχίζω με το σφυγμό, μετά εξετάζω τα χέρια,μετά κοιτάζω τα νύχια, μετά γλιστράω το χέρι μου μέχρι επάνω και ψηλαφώ τους παρατροχίλιους λεμφαδένες και συνέχιζα τη τελετή μου. Και όταν άρχισε η τελετή μου αυτός ο λαλίστατος ασθενής άρχισε να ησυχάζει. και θυμάμαι ότι είχα μια πολύ μυστηριώδη αίσθηση ότι ο ασθενής και εγώ είχαμε αφεθεί σε ενα πρωτόγονο τελετουργικό όπου εγώ είχα ενα ρόλο το ίδιο και ο ασθενής. και όταν τελείωσα, ο ασθενής μου είπε με ένα δέος, "Ποτέ δεν με έχουν εξετάσει έτσι πρίν" Αν αυτό είναι αλήθεια, είναι μία αληθινή καταδίκη γιά το σύστημα υγείας μας, γιατί είχαν εξετασθεί και σε άλλα μέρη.
And I remember my very first patient in that series continued to tell me more history during what was meant to be the physical exam visit. And I began my ritual. I always begin with the pulse, then I examine the hands, then I look at the nail beds, then I slide my hand up to the epitrochlear node, and I was into my ritual. And when my ritual began, this very voluble patient began to quiet down. And I remember having a very eerie sense that the patient and I had slipped back into a primitive ritual in which I had a role and the patient had a role. And when I was done, the patient said to me with some awe, "I have never been examined like this before." Now if that were true, it's a true condemnation of our health care system, because they had been seen in other places.
Μετά συνέχισα λέγοντας στον ασθενή, αφού ο ασθενής είχε ντυθεί, τα συνηθισμένα πράγματα που θα είχε ήδη ακούσει σε άλλα ιατρεία, δηλαδη ότι, "Όλα αυτά δεν είναι φανταστικά. Ειναι πραγματικά. Τα καλά νέα ειναι ότι δεν ειναι καρκίνος,δεν είναι φυματίωση, δεν είναι κοκκιδίαση ή κάποια άλλη μυστηριώδης μυκητίαση. Τα κακά νέα είναι ότι δεν ξέρουμε ποιά ακριβώςείναι η αιτία, αλλά νά τι πρέπει να κάνεις, και να τι πρέπει να κάνουμε." και κατέθετα όλες τις συνηθισμένες θεραπευτικές επιλογές που ο ασθενής ειχε ξαναακούσει αλλού.
I then proceeded to tell the patient, once the patient was dressed, the standard things that the person must have heard in other institutions, which is, "This is not in your head. This is real. The good news, it's not cancer, it's not tuberculosis, it's not coccidioidomycosis or some obscure fungal infection. The bad news is we don't know exactly what's causing this, but here's what you should do, here's what we should do." And I would lay out all the standard treatment options that the patient had heard elsewhere.
και είχα πάντα την αίσθηση ότι αν ο ασθενής μου στάματαγε την αναζήτηση για το μαγικό γιατρό,τη μαγική θεραπεία και άρχιζε μαζί μου τη πορεία προς τη ανάρρωση, αυτό γινότανε γιατί είχα κερδίσει το δικαίωμα να τους πω αυτά τα πράγματα χάριν της φυσικής εξέτασης. κάτι σημαντικό είχε διαδραματιστεί κατά την ανταλλάγή. Πήγα στους συναδέλφους της Ανθρωπολογίας στο Stanford και τους διηγήθηκα την ίδια ιστορία. και αμέσως μου είπαν, "Λοιπόν αυτό που περιγράφεις είναι μία κλασσική τελετή." Και με βοήθησαν να καταλάβω ότι όλες οι τελέτές έχουν να κάνουν με μία μεταμόρφωση.
And I always felt that if my patient gave up the quest for the magic doctor, the magic treatment and began with me on a course towards wellness, it was because I had earned the right to tell them these things by virtue of the examination. Something of importance had transpired in the exchange. I took this to my colleagues at Stanford in anthropology and told them the same story. And they immediately said to me, "Well you are describing a classic ritual." And they helped me understand that rituals are all about transformation.
Παντρευόμαστε, για παράδειγμα, με μεγάλη επισημότητα, τελετές και έξοδα για να σηματοδοτήσουμε την αναχώρηση μας από μία ζωή μοναχικότητας μιζέριας και μοναξιάς σε μιά άλλη της αιώνιας γαλήνης. Δεν είμαι σίγουρος γιατί γελάτε!. Αυτή ήταν η αρχική πρόθεση,έτσι δεν είναι? Σηματοδοτούμε τη μεταβίβαση εξουσίας με τελετές. Σηματοδοτούμε το πέρασμα μιας ζωής με τελετές. Οι τελετές είναι τεράστιας σημασίας, Έχουν όλες να κάνουν με μεταμόρφωση. Θα ήθελα λοιπόν να σας επισημάνω ότι η τελετη του να έρθει ένα άτομο σε ένα άλλο και να του πει πράγματα που ούτε στο παπά δεν τα λέει, και πάνω από όλα, να ξεντύνεται,και να επιτρέπει το άγγιγμα-- θα σας επισημάνω πάλι οτι είναι μια τελετή υψίστης σπουδαιότητας. και αν παρακάμψετε αυτή τη τελετή μη ξεντύνοντας τον ασθενή, κάνοντας ακρόαση με το στηθοσκόπιο σας πάνω από το νυχτικό, μη κάνοντας πλήρη εξέταση, έχετε προσπεράσει την ευκαιρία να σφραγίσετε τη σχέση ασθενή-ιατρού.
We marry, for example, with great pomp and ceremony and expense to signal our departure from a life of solitude and misery and loneliness to one of eternal bliss. I'm not sure why you're laughing. That was the original intent, was it not? We signal transitions of power with rituals. We signal the passage of a life with rituals. Rituals are terribly important. They're all about transformation. Well I would submit to you that the ritual of one individual coming to another and telling them things that they would not tell their preacher or rabbi, and then, incredibly on top of that, disrobing and allowing touch -- I would submit to you that that is a ritual of exceeding importance. And if you shortchange that ritual by not undressing the patient, by listening with your stethoscope on top of the nightgown, by not doing a complete exam, you have bypassed on the opportunity to seal the patient-physician relationship.
Είμαι και συγγραφέας, και θέλω να τελειώσω διαβαζοντάς σας ένα μικρό απόσπασμα που έγραψα και έχει πολύ να κάνει με τη σκηνή αυτή. Είμαι ιατρός λοιμώδων νοσημάτων, και το πρώτο καιρό του HIV,προτού να υπάρχει φαρμακευτική αγωγή, εζησα τόσες πολλές σκηνές σαν αυτή. Θυμάμαι, κάθε φορά που πήγαινα στο νεκροκρέββατο ενός ασθενούς, είτε στο νοσοκομείο η στο σπίτι, θυμάμαι αυτη την αίσθηση αποτυχίας μου-- το συναίσθημα του να μη ξέρω τι πρέπει να πω, να μη ξέρω τι μπορώ να πω να μη ξέρω τι θα έπρεπε να κάνω Και εξ αιτίας αυτής της αίσθησης αποτυχίας, θυμάμαι οτι πάντα ξεκίναγα να εξετάσω τον ασθενή. θα εξέταζα τα μάτια. θα κοίταζα τη γλώσσα. Θα εκανα επίκρουση του στήθους. Θα άκουγα την καρδιά. Θα ψηλαφούσα τη κοιλιά. Θυμάμαι τόσους πολλούς ασθενείς, τα ονοματά τους τα'χω στην άκρη της γλώσσας μου. τα προσωπά τους ακόμα τόσο καθαρά. Θυμάμαι τόσα πολλα τεράστια, γουρλωμένα, στοιχειωμένα μάτια, που καρφώνανε το βλέμμα τους επάνω μου καθώς εκτελούσα αυτή τη τελετή. Και μετα την άλλη μέρα ερχόμουνα και έκανα ξανά τα ίδια.
I am a writer, and I want to close by reading you a short passage that I wrote that has to do very much with this scene. I'm an infectious disease physician, and in the early days of HIV, before we had our medications, I presided over so many scenes like this. I remember, every time I went to a patient's deathbed, whether in the hospital or at home, I remember my sense of failure -- the feeling of I don't know what I have to say; I don't know what I can say; I don't know what I'm supposed to do. And out of that sense of failure, I remember, I would always examine the patient. I would pull down the eyelids. I would look at the tongue. I would percuss the chest. I would listen to the heart. I would feel the abdomen. I remember so many patients, their names still vivid on my tongue, their faces still so clear. I remember so many huge, hollowed out, haunted eyes staring up at me as I performed this ritual. And then the next day, I would come, and I would do it again.
και θα ήθελα να σας διαβάσω αυτό το καταληκτικό κομμάτι για έναν ασθενή. "Θυμάμαι έναν ασθενή που είχε φτάσει σε ένα σημείο που δεν ήταν παρά ένας σκελετός καλυμμένος από ένα ζαρωμένο δέρμα μη όντας σε θέση να μιλήσει, το στόμα του γεμάτο με κρούστες απο candida(μύκητες) που δεν ανταποκρίνοταν στα συνηθισμένα φάρμακα. Όταν με είδε στις τελευταίες,όπως αποδείχτηκε, ώρες της ζωής του σε αυτή τη γη τα χέρια του κινήθηκαν σαν σε αργή κίνηση. Και απορούσα τι ήθελε να κάνει, τα κοκαλιάρικα δαχτυλά του έφτασαν πάνω μέχρι το πουκάμισο της πιτζάμας του, παλεύοντας αδέξια με τα κουμπιά του. Κατάλαβα ότι αυτό που ήθελε ήταν να ξεγυμνώσει το σκελετωμένο στήθος του σε μένα. Ήταν μία προσφορά,μία πρόσκληση. Δεν την απέρριψα.
And I wanted to read you this one closing passage about one patient. "I recall one patient who was at that point no more than a skeleton encased in shrinking skin, unable to speak, his mouth crusted with candida that was resistant to the usual medications. When he saw me on what turned out to be his last hours on this earth, his hands moved as if in slow motion. And as I wondered what he was up to, his stick fingers made their way up to his pajama shirt, fumbling with his buttons. I realized that he was wanting to expose his wicker-basket chest to me. It was an offering, an invitation. I did not decline.
Ακροάστηκα Ψηλάφησα. Άκουσα το στήθος. Πιστεύω οτι σίγουρα το ήξερε ήδη ότι ήταν τόσο ζωτικό γιά μένα όσο ήταν αναγκαίο για αυτόν. Κανένας μας δεν μπορούσε να προσπεράσει αυτή τη τελετή. που δεν είχε να κάνει με το να ανιχνεύσει ρόγχους στους πνεύμονες, ή να βρει την αρυθμία της παραπαίουσας καρδιάς. Οχι,αυτή η τελετή είχε να κάνει με το ένα και μοναδικό μήνυμα που οι γιατροί χρειάζονται να περάσουν στον ασθενή τους. Αν και Θεός γνωρίζει τα μελλούμενα,στην ύβρι μας, φαίνεται οτι έχουμε ξεφύγει. Φαίνεται σαν να έχουμε ξεχάσει,--- μέσα απο την έκρηξη της γνώσης, και όλο το ανθρώπινο γονιδίωμα χαρτογραφημένο στα πόδια μας, έχουμε αποκοιμηθεί στη μη προσοχή, ξεχνώντας οτι η τελετή είναι καθαρκτική για το γιατρό, αναγκαία γιά τον ασθενή-- ξεχνώντας ότι η τελετή έχει νόημα και ένα μοναδικό μήνυμα να μεταφέρει στον ασθενή.
I percussed. I palpated. I listened to the chest. I think he surely must have known by then that it was vital for me just as it was necessary for him. Neither of us could skip this ritual, which had nothing to do with detecting rales in the lung, or finding the gallop rhythm of heart failure. No, this ritual was about the one message that physicians have needed to convey to their patients. Although, God knows, of late, in our hubris, we seem to have drifted away. We seem to have forgotten -- as though, with the explosion of knowledge, the whole human genome mapped out at our feet, we are lulled into inattention, forgetting that the ritual is cathartic to the physician, necessary for the patient -- forgetting that the ritual has meaning and a singular message to convey to the patient.
Και το μήνυμα ,που τότε δεν το πολυκαταλάβαινα ακόμα, αν και το μετέφερα, και που το κατανοώ καλύτερα τώρα είναι αυτό: Θα είμαι πάντα,πάντα,πάντα εκεί. Θα σε φροντίζω. Δεν θα σε εγκαταλείψω ποτέ. Θα είμαι μαζί σου μέχρι το τέλος"
And the message, which I didn't fully understand then, even as I delivered it, and which I understand better now is this: I will always, always, always be there. I will see you through this. I will never abandon you. I will be with you through the end."
Σας ευχαριστώ πάρα πολύ.
Thank you very much.
Χειροκρότημα
(Applause)