Vor einigen Monaten kam eine Vierzigjährige zur Notaufnahme im Krankenhaus in meiner Nähe. Sie war verwirrt. Ihr Blutdruck war besorgniserregend, 230 zu 170. Binnen weniger Minuten erlitt sie Kreislaufstillstand. Sie wurde wiederbelebt, stabilisiert, schnell zu einem CAT-Scanner gleich neben der Notaufnahme gebracht, weil Blutgerinnsel in der Lunge vermutetet wurden. Der Scan zeigte, dass sich in der Lunge keine Gerinnsel befanden, sondern bilaterale, sehbare, fühlbare Brustmasse, Tumore, mit weit ausgedehnten Metastasen im ganzen Körper. Das wirklich Tragische ist, dass ihre Akten zeigen, dass sie in den Jahren davor in vier oder fünf Krankenhäusern untersucht worden war. Vier oder fünf Möglichkeiten, sich die Brustmasse anzuschauen und sie anzufassen, früher einzugreifen, als zu dem Zeitpunkt, als wir sie sahen.
A few months ago, a 40 year-old woman came to an emergency room in a hospital close to where I live, and she was brought in confused. Her blood pressure was an alarming 230 over 170. Within a few minutes, she went into cardiac collapse. She was resuscitated, stabilized, whisked over to a CAT scan suite right next to the emergency room, because they were concerned about blood clots in the lung. And the CAT scan revealed no blood clots in the lung, but it showed bilateral, visible, palpable breast masses, breast tumors, that had metastasized widely all over the body. And the real tragedy was, if you look through her records, she had been seen in four or five other health care institutions in the preceding two years. Four or five opportunities to see the breast masses, touch the breast mass, intervene at a much earlier stage than when we saw her.
Meine Damen und Herren, diese Geschichte ist nicht ungewöhnlich. Leider kommt das ständig vor. Ich scherze, aber nur halb, wenn ich sage, dass Ihnen im Krankenhaus niemand glauben wird, wenn Sie mit einem fehlenden Glied ankommen, ohne vorherigen CAT-Scan, MRI und orthopädische Konsultation. Ich bin kein Maschinenstürmer. Ich lehre in Stanford. Als Arzt praktiziere ich auf dem neuesten technischen Stand. Aber in den nächsten 17 Minuten möchte ich dafür plädieren, dass, wenn wir die körperliche Untersuchung abkürzen, wenn wir lieber Tests anfordern, als mit dem Patienten reden und ihn untersuchen, wir nicht nur einfache Diagnosemöglichkeiten in einem behandelbaren Frühstadium übersehen, sondern sehr viel mehr als das verlieren. Wir verlieren ein Ritual. Wir verlieren ein transformierendes, transzendentes Ritual, das meiner Meinung nach das Herz der Beziehung zwischen Patient und Arzt ausmacht. Hier bei TED mag es vielleicht Häresie sein, aber ich möchte Ihnen eine der bedeutendsten Innovationen vorstellen, die es meiner Meinung nach in den nächsten zehn Jahren in der Medizin geben wird, und das ist die Kraft der menschlichen Hand -- anfassen, Trost spenden, diagnostizieren und Behandlung in die Wege leiten.
Ladies and gentlemen, that is not an unusual story. Unfortunately, it happens all the time. I joke, but I only half joke, that if you come to one of our hospitals missing a limb, no one will believe you till they get a CAT scan, MRI or orthopedic consult. I am not a Luddite. I teach at Stanford. I'm a physician practicing with cutting-edge technology. But I'd like to make the case to you in the next 17 minutes that when we shortcut the physical exam, when we lean towards ordering tests instead of talking to and examining the patient, we not only overlook simple diagnoses that can be diagnosed at a treatable, early stage, but we're losing much more than that. We're losing a ritual. We're losing a ritual that I believe is transformative, transcendent, and is at the heart of the patient-physician relationship. This may actually be heresy to say this at TED, but I'd like to introduce you to the most important innovation, I think, in medicine to come in the next 10 years, and that is the power of the human hand -- to touch, to comfort, to diagnose and to bring about treatment.
Zunächst möchte ich Ihnen diese Person vorstellen, deren Bild Sie vielleicht erkennen. Das ist Sir Arthur Conan Doyle. Da wir hier in Edinburgh sind: Ich bin großer Fan von ihm. Vielleicht ist Ihnen nicht bekannt, dass Conan Doyle die medizinische Fakultät hier in Edinburgh besuchte. und sein Charakter, Sherlock Holmes von Sir Joseph Bell inspiriert wurde. Bell soll ein außergewöhnlicher Lehrer gewesen sein. Conan Doyle, der über Bell schrieb, berichtet das folgende Vorkommnis zwischen Bell und seinen Studenten.
I'd like to introduce you first to this person whose image you may or may not recognize. This is Sir Arthur Conan Doyle. Since we're in Edinburgh, I'm a big fan of Conan Doyle. You might not know that Conan Doyle went to medical school here in Edinburgh, and his character, Sherlock Holmes, was inspired by Sir Joseph Bell. Joseph Bell was an extraordinary teacher by all accounts. And Conan Doyle, writing about Bell, described the following exchange between Bell and his students.
Stellen Sie sich vor, dass Bell in der Ambulanz sitzt, umringt von seinen Studenten, die Patienten melden sich in der Notaufnahme an, werden registriert und hereingebracht. Da kommt eine Frau mit Kind und Conan Doyle beschreibt folgendes Vorkommnis: Die Frau sagt: "Guten Morgen". Bell fragt: "Wie war Ihre Überfahrt mit der Fähre von Burntisland?" Sie antwortet: "Es war gut." Darauf Bell: "Was ist mit dem zweiten Kind?" "Den habe ich bei meiner Schwester in Leith gelassen." Bell fragt: "Sie haben die Abkürzung über die Inverleith Row genommen, um hier ins Krankenhaus zu kommen?" "Ja, das habe ich", antwortet sie. Bell: "Arbeiten Sie denn immer noch in der Linoleumfabrik?" Sie sagt: "Ja. Das tue ich."
So picture Bell sitting in the outpatient department, students all around him, patients signing up in the emergency room and being registered and being brought in. And a woman comes in with a child, and Conan Doyle describes the following exchange. The woman says, "Good Morning." Bell says, "What sort of crossing did you have on the ferry from Burntisland?" She says, "It was good." And he says, "What did you do with the other child?" She says, "I left him with my sister at Leith." And he says, "And did you take the shortcut down Inverleith Row to get here to the infirmary?" She says, "I did." And he says, "Would you still be working at the linoleum factory?" And she says, "I am."
Dann wendet sich Bell an seine Studenten. "Sehen Sie, als sie "Guten Morgen" sagte, habe ich ihren Akzent von Fife erkannt. Die nächste Fähre von Fife geht über Burntisland. Also muss sie die Fähre genommen haben. Sie bemerken, dass der Mantel, den sie dabei hat, dem Kind in ihrer Begleitung zu klein ist, also muss sie die Reise mit zwei begonnen haben, ließ eins jedoch unterwegs zurück. Sie bemerken den Lehm an ihren Schuhen. Diesen roten Lehm gibt es nirgends im Umkreis von 150 km um Edinburgh, außer im botanischen Garten. Deshalb muss sie die Abkürzung über Inverleith Row genommen haben, um hierher zu kommen. Schließlich hat sie Dermatitis an den Fingern ihrer rechten Hand, eine Dermatitis, die es nur bei den Arbeitern der Linoleumfabrik in Burntisland gibt." Wenn Bell nun den Patienten auszieht und anfängt zu untersuchen, können Sie sich vorstellen, was er alles erkennen würde. Als Lehrer der Medizin, als Student, inspirierte mich diese Geschichte sehr.
And Bell then goes on to explain to the students. He says, "You see, when she said, 'Good morning,' I picked up her Fife accent. And the nearest ferry crossing from Fife is from Burntisland. And so she must have taken the ferry over. You notice that the coat she's carrying is too small for the child who is with her, and therefore, she started out the journey with two children, but dropped one off along the way. You notice the clay on the soles of her feet. Such red clay is not found within a hundred miles of Edinburgh, except in the botanical gardens. And therefore, she took a short cut down Inverleith Row to arrive here. And finally, she has a dermatitis on the fingers of her right hand, a dermatitis that is unique to the linoleum factory workers in Burntisland." And when Bell actually strips the patient, begins to examine the patient, you can only imagine how much more he would discern. And as a teacher of medicine, as a student myself, I was so inspired by that story.
Vielleicht ist Ihnen nicht klar, dass unsere Fähigkeit, den Körper einfach von Innen anzuschauen mit unseren Sinnen, recht jung ist. Auf dem Bild, das ich Ihnen hier zeige, ist Leopold Auenbrugger, der im späten 18. Jahrhundert die Perkussion entdeckte. Die Geschichte besagt, dass Leopold Auenbrugger Sohn eines Schankwirtes war. Sein Vater ging häufig in den Keller und klopfte an die Weinfässer um zu bestimmen, wie viel noch vorhanden war, oder ob neuer bestellt werden musste. Als Auenbrugger Arzt wurde, fing er an, genau dasselbe zu tun. Er fing an, die Brust seiner Patienten abzuklopfen, ihren Unterleib. Im Grund alles, was wir über Perkussion wissen, man kann sie sich als den damaligen Ultraschall vorstellen -- Organvergrößerung, Flüssigkeitsansammlungen in Herz und Lunge Veränderungen im Unterleib -- all das beschrieb er in diesem wundervollen Manuskript "Inventum Novum", "neue Erfindung", das im Dunkeln verschwunden wäre, wenn nicht dieser Arzt, Corvisart, der berühmte französische Arzt -- berühmt nur, weil er der Arzt dieses Herren war, -- die Arbeit popularisierte und wieder einführte.
But you might not realize that our ability to look into the body in this simple way, using our senses, is quite recent. The picture I'm showing you is of Leopold Auenbrugger who, in the late 1700s, discovered percussion. And the story is that Leopold Auenbrugger was the son of an innkeeper. And his father used to go down into the basement to tap on the sides of casks of wine to determine how much wine was left and whether to reorder. And so when Auenbrugger became a physician, he began to do the same thing. He began to tap on the chests of his patients, on their abdomens. And basically everything we know about percussion, which you can think of as an ultrasound of its day -- organ enlargement, fluid around the heart, fluid in the lungs, abdominal changes -- all of this he described in this wonderful manuscript "Inventum Novum," "New Invention," which would have disappeared into obscurity, except for the fact that this physician, Corvisart, a famous French physician -- famous only because he was physician to this gentleman -- Corvisart repopularized and reintroduced the work.
Ein oder zwei Jahre später erfand Laennec das Stethoskop. Angeblich sei Laennec die Straßen von Paris entlang spaziert und hätte zwei Kinder mit einem Stock spielen gesehen. Eins kratzte am einen Ende des Stocks, das andere lauschte am anderen Ende. Laennec dachte, das wäre doch eine wunderbare Art, die Brust oder den Unterleib mit einem Gerät, das er Zylinder nannte, abzuhören. Später benannte er es in Stethoskop um. So entstanden das Stethoskop und die Auskultation. Innerhalb von ein paar Jahren im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert löste plötzlich der Arzt, der versuchte, eine Diagnose zu stellen, den Barbier ab.
And it was followed a year or two later by Laennec discovering the stethoscope. Laennec, it is said, was walking in the streets of Paris and saw two children playing with a stick. One was scratching at the end of the stick, another child listened at the other end. And Laennec thought this would be a wonderful way to listen to the chest or listen to the abdomen using what he called "the cylinder." Later he renamed it the stethoscope. And that is how stethoscope and auscultation was born. So within a few years, in the late 1800s, early 1900s, all of a sudden, the barber surgeon had given way to the physician who was trying to make a diagnosis.
Wenn Sie sich erinnern, ging man vor dieser Zeit, bei allen möglichen Leiden zum Barbier, der auch als Chirurg fungierte, der Sie schröpfen, zur Ader lassen, Ihren Darm entleeren würde. Wenn Sie wollten, bekamen Sie obendrein noch einen Haarschnitt -- seitlich kurz, hinten lang -- und den Zahn gezogen, wo Sie gerade hier sind. Er versuchte gar nicht, eine Diagnose zu stellen. Vielleicht wissen einige von Ihnen, dass der rot-weiß gestreifte Barberpole, Insignie der Barbiere, die Blutverbände des Barbierchirurgen und die Behälter an den Enden die Töpfe symbolisieren, in den das Blut aufgefangen wurde. Aber die Ankunft von Auskultation und Perkussion stellten einen Umbruch dar, den Moment, als Ärzte anfingen in den Körper hineinzuschauen.
If you'll recall, prior to that time, no matter what ailed you, you went to see the barber surgeon who wound up cupping you, bleeding you, purging you. And, oh yes, if you wanted, he would give you a haircut -- short on the sides, long in the back -- and pull your tooth while he was at it. He made no attempt at diagnosis. In fact, some of you might well know that the barber pole, the red and white stripes, represents the blood bandages of the barber surgeon, and the receptacles on either end represent the pots in which the blood was collected. But the arrival of auscultation and percussion represented a sea change, a moment when physicians were beginning to look inside the body.
Meiner Meinung nach bezeichnet dieses Bild den Gipfel, den Höhepunkt, dieser klinischen Ära. Das ist ein sehr berühmtes Bild: "The Doctor" von Luke Fildes. Luke Fildes wurde von Tate beauftragt, dieses Bild anzufertigen, der dann die Tate Gallery gründete. Tate bat Fildes um ein Bild von gesellschaftlicher Bedeutung. Interessant ist, dass Fildes diese Thema wählte. Fildes ältester Sohn, Philip, starb mit 9 Jahren an Heiligabend nach kurzer Krankheit. Fildes war so angetan von dem Arzt, der für zwei, drei Nächte am Bett des Jungen wachte, dass er sich entschloss, den Arzt in unserer Zeit zu malen -- fast als Tribut an diesen Arzt. Folglich ist das Gemälde "The Doctor" sehr berühmt. In vielen Ländern war es auf Briefmarken und Kalendern. Ich frage mich oft, was Fildes getan hätte, wenn man ihn gebeten hätte, das Bild in der modernen Zeit zu malen, im Jahr 2011. Hätte er den Patienten mit einem Computerbildschirm ersetzt?
And this particular painting, I think, represents the pinnacle, the peak, of that clinical era. This is a very famous painting: "The Doctor" by Luke Fildes. Luke Fildes was commissioned to paint this by Tate, who then established the Tate Gallery. And Tate asked Fildes to paint a painting of social importance. And it's interesting that Fildes picked this topic. Fildes' oldest son, Philip, died at the age of nine on Christmas Eve after a brief illness. And Fildes was so taken by the physician who held vigil at the bedside for two, three nights, that he decided that he would try and depict the physician in our time -- almost a tribute to this physician. And hence the painting "The Doctor," a very famous painting. It's been on calendars, postage stamps in many different countries. I've often wondered, what would Fildes have done had he been asked to paint this painting in the modern era, in the year 2011? Would he have substituted a computer screen for where he had the patient?
Im Silicon Valley hatte ich Ärger bekommen, als ich sagte, dass der Patient in seinem Bett beinahe ein Icon geworden ist für den echten Patienten im Computer. Auch prägte ich einen Begriff für diese Computereinheit. Ich nenne sie den iPatient. Der iPatient wird überall in Amerika wunderbar versorgt. Der echte Patient fragt sich oft, wo sie denn alle sind. Wann kommen sie und erklären, was mit mir los ist? Wer ist verantwortlich? Zwischen der Wahrnehmung des Patienten und der der Ärzte im Hinblick auf die bestmögliche medizinische Versorgung besteht ein echter Widerspruch.
I've gotten into some trouble in Silicon Valley for saying that the patient in the bed has almost become an icon for the real patient who's in the computer. I've actually coined a term for that entity in the computer. I call it the iPatient. The iPatient is getting wonderful care all across America. The real patient often wonders, where is everyone? When are they going to come by and explain things to me? Who's in charge? There's a real disjunction between the patient's perception and our own perceptions as physicians of the best medical care.
Auf diesem Bild sehen Sie, wie Patientenrunden aussahen, als ich noch in der Ausbildung war. Der Patient war im Mittelpunkt. Wir gingen von Bett zu Bett. Die Verantwortung lag beim behandelnden Arzt. Heute sehen Patientenrunden zu oft so aus: Die Besprechung findet in einem Raum weit weg vom Patienten statt. Die Diskussion dreht sich um Computerbilder, Daten. Das wichtigste, der Patient, fehlt jedoch.
I want to show you a picture of what rounds looked like when I was in training. The focus was around the patient. We went from bed to bed. The attending physician was in charge. Too often these days, rounds look very much like this, where the discussion is taking place in a room far away from the patient. The discussion is all about images on the computer, data. And the one critical piece missing is that of the patient.
Ich möchte zwei Anekdoten mit Ihnen teilen, die bei mir dieses Denken beeinflusst haben. Eine hat mit einer Freundin zu tun, die Brustkrebs hatte. Bei ihr wurde ein kleiner Tumor in der Brust entdeckt - sie hatte ihre Lumpektomie, wo ich damals wohnte. Damals lebte ich in Texas. Sie verbrachte danach viel Zeit mit der Suche nach der besten Krebsklinik der Welt für ihre Nachsorge. Sie fand einen Ort, entschied sich und machte sich auf den Weg. Deshalb war ich überrascht, als ich sie ein paar Monate später wieder in unserer Stadt traf, wo sie von ihrem privaten Onkologen betreut wurde.
Now I've been influenced in this thinking by two anecdotes that I want to share with you. One had to do with a friend of mine who had a breast cancer, had a small breast cancer detected -- had her lumpectomy in the town in which I lived. This is when I was in Texas. And she then spent a lot of time researching to find the best cancer center in the world to get her subsequent care. And she found the place and decided to go there, went there. Which is why I was surprised a few months later to see her back in our own town, getting her subsequent care with her private oncologist.
Ich wollte es wissen und fragte sie: "Warum bist du hierher zurückgekommen?" Sie wollte es zuerst nicht sagen. Sie sagte: "Das Krebszentrum war wundervoll. Eine schöne Anlage, ein riesiges Atrium, Parkservice, ein Piano, das von allein spielt, ein Concierge, der mich überall hin brachte. "Aber", fuhr sie fort, "sie fasten meine Brüste nicht an." Nun, Sie und ich könnten dagegen halten, dass dazu wahrscheinlich keine Notwenigkeit bestand. Sie hatten sie in und auswendig gescannt. Sie verstanden ihren Brustkrebs auf Molekularebene; sie brauchten ihre Brüste nicht anzufassen.
And I pressed her, and I asked her, "Why did you come back and get your care here?" And she was reluctant to tell me. She said, "The cancer center was wonderful. It had a beautiful facility, giant atrium, valet parking, a piano that played itself, a concierge that took you around from here to there. But," she said, "but they did not touch my breasts." Now you and I could argue that they probably did not need to touch her breasts. They had her scanned inside out. They understood her breast cancer at the molecular level; they had no need to touch her breasts.
Aber ihr war das sehr wichtig. Wichtig genug, dass sie sich dazu entschloss, die Nachsorge von ihrem privaten Onkologen zu erhalten, der immer, wenn sie zu ihm ging, beide Brüste, einschließlich axillarem Ausläufer, ihre Achseln vorsichtig untersuchte, ihren Zervikalbereich, ihre Leistengegend. Er führte eine gründliche Untersuchung durch. Für sie war das die Art Aufmerksamkeit, die sie brauchte. Diese Anekdote beeinflusste mich.
But to her, it mattered deeply. It was enough for her to make the decision to get her subsequent care with her private oncologist who, every time she went, examined both breasts including the axillary tail, examined her axilla carefully, examined her cervical region, her inguinal region, did a thorough exam. And to her, that spoke of a kind of attentiveness that she needed. I was very influenced by that anecdote.
Auch eine andere Erfahrung, die ich in Texas machte, bevor ich nach Stanford ging, beeinflusste mich. Ich hatte einen Ruf für mein Interesse an Patienten mit chronischer Müdigkeit. Diesen Ruf würden Sie nicht Ihrem schlimmsten Feind wünschen. Ich sage das, weil diese Patienten schwierig sind. Oft wurden sie von ihren Familien zurückgestoßen, hatten schlechte Erfahrungen mit der medizinischen Versorgung und sind darauf vorbereitet, dass auch Sie sich sich in die lange Liste derer einreihen, die die Patienten enttäuschen. Bereits bei meinem ersten Patienten wurde mir klar, dass ich diesen überaus komplizierten Patienten mit all den Akten, die sie herbei schleppten, und 45 Minuten Zeit für eine erste Visite nicht gerecht werden konnte. Das war völlig unmöglich. Der Versuch würde sie nur enttäuschen.
I was also influenced by another experience that I had, again, when I was in Texas, before I moved to Stanford. I had a reputation as being interested in patients with chronic fatigue. This is not a reputation you would wish on your worst enemy. I say that because these are difficult patients. They have often been rejected by their families, have had bad experiences with medical care and they come to you fully prepared for you to join the long list of people who's about to disappoint them. And I learned very early on with my first patient that I could not do justice to this very complicated patient with all the records they were bringing in a new patient visit of 45 minutes. There was just no way. And if I tried, I'd disappoint them.
So hatte ich die Idee zu dieser Methode, nach der ich den Patienten einlud mir für die gesamte Dauer der ersten Visite seine Geschichte zu erzählen. Es ist bekannt, dass der Durchschnittsarzt in Amerika seinen Patienten nach 14 Sekunden unterbricht. Wenn ich je in den Himmel komme, dann weil ich 45 Minuten nach still hielt und meinen Patienten nicht unterbrach. Für zwei Wochen später setzte ich dann die physische Untersuchung an. Als der Patient erschien, konnte ich ihn gründlich untersuchen, weil ich sonst nichts mehr zu tun brauchte. Ich denke gern von mir, dass ich gründlich untersuche. Da nun aber die gesamte Visite für die physische Untersuchung reserviert war, konnte ich besonders gründlich sein.
And so I hit on this method where I invited the patient to tell me the story for their entire first visit, and I tried not to interrupt them. We know the average American physician interrupts their patient in 14 seconds. And if I ever get to heaven, it will be because I held my piece for 45 minutes and did not interrupt my patient. I then scheduled the physical exam for two weeks hence, and when the patient came for the physical, I was able to do a thorough physical, because I had nothing else to do. I like to think that I do a thorough physical exam, but because the whole visit was now about the physical, I could do an extraordinarily thorough exam.
Ich erinnere mich gut daran, dass der erste Patient in diesem Bereich weiter erzählen wollte während der Sitzung für die physische Untersuchung. Ich fing mit meinem Ritual an. Zuerst fühle ich immer den Puls. Dann untersuche ich die Hände, das Nagelbett, meine Hand gleitet über den Epitrochleärknoten, und ich war in meinem Ritual. Als mein Ritual anfing, wurde dieser redselige Patient allmählich still. Ich erinnere mich an das unheimliche Gefühl, dass der Patient und ich in ein primitives Ritual zurückgefallenen waren, wo ich meine Rolle hatte und er seine. Als ich fertig war, sagte mir der Patient mit ein bisschen Ehrfurcht: "So bin ich noch nie untersucht worden." Wenn das wahr ist, verurteilt er damit aufrichtig unser Gesundheitswesen, weil der Patient auch anderswo untersucht worden war.
And I remember my very first patient in that series continued to tell me more history during what was meant to be the physical exam visit. And I began my ritual. I always begin with the pulse, then I examine the hands, then I look at the nail beds, then I slide my hand up to the epitrochlear node, and I was into my ritual. And when my ritual began, this very voluble patient began to quiet down. And I remember having a very eerie sense that the patient and I had slipped back into a primitive ritual in which I had a role and the patient had a role. And when I was done, the patient said to me with some awe, "I have never been examined like this before." Now if that were true, it's a true condemnation of our health care system, because they had been seen in other places.
Ich erzählte dem Patienten, nachdem er sich angezogen hatte, die Standardsachen, die er bereits gehört haben musste, also: "Sie bilden sich das nicht ein. Das passiert wirklich. Die gute Nachricht: kein Krebs, keine Tuberkulose. Es ist nicht Kokzidioidomykose oder eine andere obskure Pilzinfektion. Die schlechte Nachricht: Die genaue Ursache kennen wir nicht. Sehen Sie? Das können Sie tun, das können wir tun." Ich erklärte alle Standardbehandlungsmöglichkeiten, die der Patient auch woanders gehört hatte.
I then proceeded to tell the patient, once the patient was dressed, the standard things that the person must have heard in other institutions, which is, "This is not in your head. This is real. The good news, it's not cancer, it's not tuberculosis, it's not coccidioidomycosis or some obscure fungal infection. The bad news is we don't know exactly what's causing this, but here's what you should do, here's what we should do." And I would lay out all the standard treatment options that the patient had heard elsewhere.
Ich habe immer daran geglaubt, dass wenn mein Patient die Suche nach dem magischen Doktor, der magischen Behandlung aufgeben und sich mit mir zum Wohlbefinden auf machen würde, dann weil ich durch die Untersuchung das Recht erworben hatte, ihm diese Dinge zu sagen. Etwas Wichtiges ist bei diesem Austausch geschehen. Ich erzählte meinen Kollegen in der Anthropologie in Stanford davon und erzählte ihnen dieselbe Geschichte. Sie sagten mir sofort, dass ich ein klassisches Ritual beschrieben hätte. Und mit ihrer Hilfe verstand ich, dass es bei Ritualen um Transformation ging.
And I always felt that if my patient gave up the quest for the magic doctor, the magic treatment and began with me on a course towards wellness, it was because I had earned the right to tell them these things by virtue of the examination. Something of importance had transpired in the exchange. I took this to my colleagues at Stanford in anthropology and told them the same story. And they immediately said to me, "Well you are describing a classic ritual." And they helped me understand that rituals are all about transformation.
Zum Beispiel heiraten wir, mit viel Pomp, Zeremonie und zu hohen Kosten, um unseren Abschied von einem Leben von Alleinsein, Elend und Einsamkeit hin zu einem Leben im ewigen Glück zu signalisieren. Ich weiß nicht genau, warum Sie lachen. Das war die ursprüngliche Absicht, oder? Wir signalisieren die Übergabe von Macht mit Ritualen. Wir signalisieren das Ende eines Lebens mit Ritualen. Rituale sind unglaublich wichtig. Bei ihnen geht es um Transformation. Ich möchte Ihnen zu Bedenken geben, dass ein Ritual, bei dem eine Person mit einer anderen zusammen kommt, ihr Dinge erzählt, die sie nicht einmal ihrem Priester oder Rabbi erzählen würde, und - das ist unglaublich - sich dazu noch auszieht und Berührung erlaubt, dann würde ich behaupten, dass dieses Ritual außerordentlich wichtig ist. Und wenn Sie dieses Ritual abkürzen indem Sie den Patienten nicht ausziehen, ihn mit dem Stethoskop über dem Nachthemd abhören, keine vollständige Untersuchung durchführen, übergehen Sie die Möglichkeit, die Beziehung zwischen Arzt und Patient besiegeln.
We marry, for example, with great pomp and ceremony and expense to signal our departure from a life of solitude and misery and loneliness to one of eternal bliss. I'm not sure why you're laughing. That was the original intent, was it not? We signal transitions of power with rituals. We signal the passage of a life with rituals. Rituals are terribly important. They're all about transformation. Well I would submit to you that the ritual of one individual coming to another and telling them things that they would not tell their preacher or rabbi, and then, incredibly on top of that, disrobing and allowing touch -- I would submit to you that that is a ritual of exceeding importance. And if you shortchange that ritual by not undressing the patient, by listening with your stethoscope on top of the nightgown, by not doing a complete exam, you have bypassed on the opportunity to seal the patient-physician relationship.
Ich bin Schriftsteller und möchte schließen, indem ich Ihnen eine Passage vorlese, die sehr viel mit dieser Szene hier zu tun hat. Ich bin Spezialist für übertragbare Krankheiten und in den frühen Tagen von HIV, bevor wir unsere Medikation hatten, wohnte ich vielen solcher Szenen bei. Ich erinnere mich, dass ich an jedem Totenbett, das ich besuchte, ob im Krankenhaus oder zu Hause ein Gefühl des Versagens spürte -- das Gefühl, dass ich nicht wüsste, was ich sagen sollte, Ich weiß nicht, was ich sagen kann, Ich weiß nicht, was ich tun soll. Aus diesem Gefühl des Versagens heraus, erinnere ich mich, würde ich immer den Patienten untersuchen. Ich würde seine Augenlider herab ziehen. Ich würde mir die Zunge ansehen. Ich würde den Brustkorb abklopfen, mir das Herz anhören. Ich würde den Unterleib fühlen. Ich kann mich an so viele Patienten erinnern, ihre Namen liegen mir noch auf der Zunge ihre Gesichter stehen noch ganz klar vor mir. Ich erinnere mich an so viele riesige, ausgehölte, verfolgte Augen, die bei diesem Ritual zu mir aufschauten. Am nächsten Tag würde ich kommen und es wieder tun.
I am a writer, and I want to close by reading you a short passage that I wrote that has to do very much with this scene. I'm an infectious disease physician, and in the early days of HIV, before we had our medications, I presided over so many scenes like this. I remember, every time I went to a patient's deathbed, whether in the hospital or at home, I remember my sense of failure -- the feeling of I don't know what I have to say; I don't know what I can say; I don't know what I'm supposed to do. And out of that sense of failure, I remember, I would always examine the patient. I would pull down the eyelids. I would look at the tongue. I would percuss the chest. I would listen to the heart. I would feel the abdomen. I remember so many patients, their names still vivid on my tongue, their faces still so clear. I remember so many huge, hollowed out, haunted eyes staring up at me as I performed this ritual. And then the next day, I would come, and I would do it again.
Ich möchte Ihnen zum Abschluss von diesem Patienten vorlesen. "Ich erinnere mich an einen Patienten, der zu dieser Zeit nicht mehr als ein Skelett war, umhüllt von schrumpfender Haut, zum Sprechen nicht mehr fähig, sein Mund von Candida verkrustet, die der gewöhnlichen Medikation widerstand Als er mich erblickte, in was seine letzten Stunden auf dieser Erde sein sollten, bewegten sich seine Hände wie in Zeitlupe. Ich fragte mich, was er vorhatte, seine Stöckchenfinger machten ihren Weg zu seinem Hemd, er fummelte an seinen Knöpfen. Ich erkannte, dass er mir seinen mageren Brustkorb zeigen wollte. Es war ein Angebot, eine Einladung. Ich lehnte nicht ab.
And I wanted to read you this one closing passage about one patient. "I recall one patient who was at that point no more than a skeleton encased in shrinking skin, unable to speak, his mouth crusted with candida that was resistant to the usual medications. When he saw me on what turned out to be his last hours on this earth, his hands moved as if in slow motion. And as I wondered what he was up to, his stick fingers made their way up to his pajama shirt, fumbling with his buttons. I realized that he was wanting to expose his wicker-basket chest to me. It was an offering, an invitation. I did not decline.
Ich klopfte ab, ich tastete ab, ich hörte den Brustkorb ab. Ich glaube, dass er genau wusste, dass es für mich ebenso wichtig war wie für ihn notwendig. Wir konnten dieses Ritual nicht auslassen, bei dem es nicht darum ging, dass wir ein Rasseln in der Lunge oder den Galopprhythmus des Herzens bei Herzversagen feststellen wollten. Nein, bei diesem Ritual ging es um die eine Botschaft, die Ärzte ihren Patienten offenbaren müssen. Obwohl es, Gott weiß, so scheint, als hätten wir uns in unserer Hybris kürzlich davon entfernt. Anscheinend haben wir vergessen -- ganz so, als hätten wir uns bei der Explosion des Wissens, das gesamte menschliche Genom aufgeschlüsselt zu unseren Füßen, in Unaufmerksamkeit eingelullt, und vergessen, dass das läuternde Ritual des Arztes, für den Patienten notwendig ist -- vergessen, dass das Ritual Bedeutung und eine einzige Botschaft für den Patienten hat.
I percussed. I palpated. I listened to the chest. I think he surely must have known by then that it was vital for me just as it was necessary for him. Neither of us could skip this ritual, which had nothing to do with detecting rales in the lung, or finding the gallop rhythm of heart failure. No, this ritual was about the one message that physicians have needed to convey to their patients. Although, God knows, of late, in our hubris, we seem to have drifted away. We seem to have forgotten -- as though, with the explosion of knowledge, the whole human genome mapped out at our feet, we are lulled into inattention, forgetting that the ritual is cathartic to the physician, necessary for the patient -- forgetting that the ritual has meaning and a singular message to convey to the patient.
Diese Botschaft, die ich damals nicht voll verstand, selbst, als ich sie mitteilte, und die ich nun besser verstehe, ist: Ich werde immer und immer hier sein. Ich werde das mit dir durchstehen. Ich werde dich niemals aufgeben. Ich werde bis zum Ende bei dir sein."
And the message, which I didn't fully understand then, even as I delivered it, and which I understand better now is this: I will always, always, always be there. I will see you through this. I will never abandon you. I will be with you through the end."
Ich danke Ihnen.
Thank you very much.
(Applaus)
(Applause)