Před pár měsíci přivezli asi čtyřicetiletou ženu na pohotovost v nemocnici poblíž mého domova. Byla dezorientovaná. Její krevní tlak byl znepokojující, 230 na 170. Během několika minut její srdce zkolabovalo. Byla resuscitována, stabilizována, převezena na tomografii hned vedle pohotovosti, protože tu byla obava z krevní sraženiny v plicích. CT ukázalo, že nikde žádná sraženina není, ale ukázalo oboustranné, viditelné, hmatatelné objekty v prsou, rakovinu prsu která široce metastázovala po celém těle. Skutečná tragédie ovšem bylo to, že při pohledu do její karty už ji prohlíželi ve čtyřech nebo pěti zdravotnických zařízeních v předcházejících letech. Čtyři nebo pět příležitostí prohlédnout prsa, prohmatat prsa zasáhnout v mnohem ranější fázi než když jsme ji viděli my.
A few months ago, a 40 year-old woman came to an emergency room in a hospital close to where I live, and she was brought in confused. Her blood pressure was an alarming 230 over 170. Within a few minutes, she went into cardiac collapse. She was resuscitated, stabilized, whisked over to a CAT scan suite right next to the emergency room, because they were concerned about blood clots in the lung. And the CAT scan revealed no blood clots in the lung, but it showed bilateral, visible, palpable breast masses, breast tumors, that had metastasized widely all over the body. And the real tragedy was, if you look through her records, she had been seen in four or five other health care institutions in the preceding two years. Four or five opportunities to see the breast masses, touch the breast mass, intervene at a much earlier stage than when we saw her.
Dámy a pánové, tohle není neobvyklý příběh. Bohužl se toto děje dnes a denně. Žertuji, ale pouze napůl, že když přijdete do jedné z našich nemocnic bez nohy, neuvěří vám to, dokud neudělají CT, magnetickou rezonanci nebo alespoň orthopedické vyšetření. Nejsem žádný rozbíječ strojů. Přednáším ve Stanfordu. Jsem lékař pracující s nejmodernějšími technologiemi. Ale chtěl bych vám v příštích 17 minutách představit svůj spor o to, že když zkracujeme fyzické vyšetření a přikláníme se k předepisování testů, místo abychom pacienta vyšetřovali a mluvili s ním, nejen, že přehlédneme jednoduché diagnózy, které jsme mohli podchytit v rané, léčitelné fázi, ale přicházíme o mnohem více. Ztrácíme rituál. Ztrácíme rituál, který je podle mne transformující, transcendentní a leží v jádře vztahu mezi pacientem a jeho lékařem. Možná je to hereze říkat takovou věc na TEDu, ale rád bych vám představil nejdůležitější inovaci, která myslím přijde do medicíny v následujících 10 letech, a tou je moc lidské ruky -- dotýkat se, utěšovat, diagnostikovat a přinášet léčbu.
Ladies and gentlemen, that is not an unusual story. Unfortunately, it happens all the time. I joke, but I only half joke, that if you come to one of our hospitals missing a limb, no one will believe you till they get a CAT scan, MRI or orthopedic consult. I am not a Luddite. I teach at Stanford. I'm a physician practicing with cutting-edge technology. But I'd like to make the case to you in the next 17 minutes that when we shortcut the physical exam, when we lean towards ordering tests instead of talking to and examining the patient, we not only overlook simple diagnoses that can be diagnosed at a treatable, early stage, but we're losing much more than that. We're losing a ritual. We're losing a ritual that I believe is transformative, transcendent, and is at the heart of the patient-physician relationship. This may actually be heresy to say this at TED, but I'd like to introduce you to the most important innovation, I think, in medicine to come in the next 10 years, and that is the power of the human hand -- to touch, to comfort, to diagnose and to bring about treatment.
Rád bych vám nejprve představil tohoto člověka, kterého můžete a nebo nemusíte poznávat. Toto je Sir Arthur Conan Doyle. Jsem Doylův velký fanoušek. Možná nevíte, že Conan Doyle studoval medicínu právě tady v Edinburgu, a jeho postava, Sherlock Holmes, byla inspirována sirem Josephem Bellem. Joseph Bell byl podle všeho fantastický učitel. Conan Doyle, když píše o Bellovi, popisuje následující příhodu, která se odehrála mezi Bellem a jeho studenty.
I'd like to introduce you first to this person whose image you may or may not recognize. This is Sir Arthur Conan Doyle. Since we're in Edinburgh, I'm a big fan of Conan Doyle. You might not know that Conan Doyle went to medical school here in Edinburgh, and his character, Sherlock Holmes, was inspired by Sir Joseph Bell. Joseph Bell was an extraordinary teacher by all accounts. And Conan Doyle, writing about Bell, described the following exchange between Bell and his students.
Představte si Bella, jak sedí v ordinaci obklopen studenty, zatímco pacienti přicházejí na pohotovost, kde jsou přijímáni a posíláni dovnitř. Přichází žena s dítětem, a Conan Doyle popisuje následující rozhovor. Žena říká: "Dobré ráno." Bell na to: "Jakou jste měla cestu přívozem z Burntislandu?" Ona odpovídá, že dobrou. On se ptá: "A kde jste nechala své druhé dítě?" Ona říká: "Je u mé sestry v Leithu." A on pokračuje: "A to jste si zkrátila cestu přes Inverleith Row, když jste šla sem do nemocnice?" Ona na to: "Ano" On se dál ptá: "Pořád pracujete v té továrně na linoleum?" Ona odvětí: "Ano, pořád."
So picture Bell sitting in the outpatient department, students all around him, patients signing up in the emergency room and being registered and being brought in. And a woman comes in with a child, and Conan Doyle describes the following exchange. The woman says, "Good Morning." Bell says, "What sort of crossing did you have on the ferry from Burntisland?" She says, "It was good." And he says, "What did you do with the other child?" She says, "I left him with my sister at Leith." And he says, "And did you take the shortcut down Inverleith Row to get here to the infirmary?" She says, "I did." And he says, "Would you still be working at the linoleum factory?" And she says, "I am."
A Bell pokračuje a vysvětluje studentům: "Podívejte, už když řekla 'Dobré ráno', všiml jsem si jejího fifeského přízvuku. A nejbližší přívoz z Fife je z Burntislandu, takže musela jet tím. Kabátek, který s sebou nesla, byl příliš malý pro dítě, které bylo s ní, takže vyrazila na cestu se dvěma dětmi, ale jedno nechala někde po cestě. Všimnete si, že má na podpatcích hlínu. Taková červená hlíne není nikde na míle daleko od Edinburgu, s výjimkou botanické zahrady. A proto si musela zkrátit cestu přes Inverleith Row, aby se dostala sem. A konečně má ekzém na prstech pravé ruky, který je příznačný pro dělníky z továrny na linoleum v Burntislandu." A když Bell nakonec nechá pacienta svléknout a začne ho vyšetřovat, můžete si teprve představit, kolik toho objeví. A jako učitel lékařství, už i jako jeho student, jsem byl tím příběhem hodně inspirován.
And Bell then goes on to explain to the students. He says, "You see, when she said, 'Good morning,' I picked up her Fife accent. And the nearest ferry crossing from Fife is from Burntisland. And so she must have taken the ferry over. You notice that the coat she's carrying is too small for the child who is with her, and therefore, she started out the journey with two children, but dropped one off along the way. You notice the clay on the soles of her feet. Such red clay is not found within a hundred miles of Edinburgh, except in the botanical gardens. And therefore, she took a short cut down Inverleith Row to arrive here. And finally, she has a dermatitis on the fingers of her right hand, a dermatitis that is unique to the linoleum factory workers in Burntisland." And when Bell actually strips the patient, begins to examine the patient, you can only imagine how much more he would discern. And as a teacher of medicine, as a student myself, I was so inspired by that story.
Možná byste ale netušili, že naše schopnost podívat se do těla tímto jednoduchým způsobem, pomocí našich smyslů, je celkem nedávný objev. Na obrázku je Leopold Auenbrugger, který na konci 18. století objevil vyšetření poklepem. Říká se, že Leopold Auenbrugger byl synem hostinského. A jeho otec scházíval dolů do sklepa aby klepáním na sudy s vínem zjistil, kolik vína zbývá a jestli má objednat další. Takže když se Auenbrugger stal lékařem, začal dělat to samé. Začak poklepávat na hruď svých pacientů, na jejich břicha. A v podstatě všechno, co dnes víme o metodě poklepu, kterou můžete brát jako ultrazvuk své doby -- zvětšení orgánů, tekutina kolem srdce, voda na plicích, změny v dutině břišní -- všechno popsal v nádherném rukopisu "Inventum Novum" neboli "Nový vynález", který by zmizel do zapomnění, nebýt toho, že lékař jménem Corvisart, slavný Francouzský lékař -- slavný jen proto, že byl osobním lékařem tohoto muže -- Corvisart dílo zpopularizoval a znovu představil.
But you might not realize that our ability to look into the body in this simple way, using our senses, is quite recent. The picture I'm showing you is of Leopold Auenbrugger who, in the late 1700s, discovered percussion. And the story is that Leopold Auenbrugger was the son of an innkeeper. And his father used to go down into the basement to tap on the sides of casks of wine to determine how much wine was left and whether to reorder. And so when Auenbrugger became a physician, he began to do the same thing. He began to tap on the chests of his patients, on their abdomens. And basically everything we know about percussion, which you can think of as an ultrasound of its day -- organ enlargement, fluid around the heart, fluid in the lungs, abdominal changes -- all of this he described in this wonderful manuscript "Inventum Novum," "New Invention," which would have disappeared into obscurity, except for the fact that this physician, Corvisart, a famous French physician -- famous only because he was physician to this gentleman -- Corvisart repopularized and reintroduced the work.
Načež o rok nebo dva později Laennec vynalezl stetoskop. Říká se, že Laennec šel po pařížské ulici a uviděl děti hrající si s klackem. Jedno škrábalo na konec tyčky a to druhé poslouchalo na druhém konci. Laennec si řekl, že by to byl skvělý způsob jak naslouchat hrudi nebo břichu s použitím jakéhosi "válce". Později to přejmenoval na stetoskop. A tak se zrodil stetoskop a metoda poslechu. Během několika málo let, na přelomu 19. a 20 století, z ničeho nic, se z chirurga - holiče stal lékař který se snaží stanovit diagnózu.
And it was followed a year or two later by Laennec discovering the stethoscope. Laennec, it is said, was walking in the streets of Paris and saw two children playing with a stick. One was scratching at the end of the stick, another child listened at the other end. And Laennec thought this would be a wonderful way to listen to the chest or listen to the abdomen using what he called "the cylinder." Later he renamed it the stethoscope. And that is how stethoscope and auscultation was born. So within a few years, in the late 1800s, early 1900s, all of a sudden, the barber surgeon had given way to the physician who was trying to make a diagnosis.
Do té doby, ať vám bylo cokoli, jste museli jít za felčarem, který na vás aplikoval nahřáté baňky, pouštění žilou a jiné očišťování. A navíc, pokud byste chtěli, by vás i oholil nebo ostříhal a případně vám vytrhl zub. Nepokusil by se o diagnostikování. Možná někteří znáte cechovní symbol holičů -- pruhovaný sloupek s červenobílými pruhy, které znamenají krev a obvazy, a čepičky na obou koncích představující misky na zachytávání krve. Jenže příchod metody poklepu a poslechu znamenal ohromnou změnu, okamžik, kdy se lékaři začali dívat dovnitř těla.
If you'll recall, prior to that time, no matter what ailed you, you went to see the barber surgeon who wound up cupping you, bleeding you, purging you. And, oh yes, if you wanted, he would give you a haircut -- short on the sides, long in the back -- and pull your tooth while he was at it. He made no attempt at diagnosis. In fact, some of you might well know that the barber pole, the red and white stripes, represents the blood bandages of the barber surgeon, and the receptacles on either end represent the pots in which the blood was collected. But the arrival of auscultation and percussion represented a sea change, a moment when physicians were beginning to look inside the body.
Tento obraz myslím zobrazuje vrchol tohoto klinického období. Je to velice slavný obraz: "Lékař" od Luka Fildese. Luke Fildes dostal objednávku na obraz od sira Tate, který založil Tate Gallery. Henry Tate požádal Fildese o obraz, který by měl sociální důraz. A je zajímavé, že Fildes si vybral zrovna toto téma. Fildesův nejstarší syn, Philip, zemřel v devíti letech na Štědrý den po krátké nemoci. Fildes byl tak pohnut tím, jak lékař strávil dvě nebo tři noci u lůžka nemocného, že se rozhodl zobrazit lékaře své doby -- skoro jak oslavu tohoto lékaře. A tak vznikl tento slavný obraz "Lékař". Dostal se i na kalendáře a a poštovní známky mnoha zemí. Často si říkám, co by Fildes udělal, kdyby byl požádán o takový obraz v dnešní době, v roce 2011? Nahradil by počítačovou obrazovkou místo, kde kdysi býval pacient?
And this particular painting, I think, represents the pinnacle, the peak, of that clinical era. This is a very famous painting: "The Doctor" by Luke Fildes. Luke Fildes was commissioned to paint this by Tate, who then established the Tate Gallery. And Tate asked Fildes to paint a painting of social importance. And it's interesting that Fildes picked this topic. Fildes' oldest son, Philip, died at the age of nine on Christmas Eve after a brief illness. And Fildes was so taken by the physician who held vigil at the bedside for two, three nights, that he decided that he would try and depict the physician in our time -- almost a tribute to this physician. And hence the painting "The Doctor," a very famous painting. It's been on calendars, postage stamps in many different countries. I've often wondered, what would Fildes have done had he been asked to paint this painting in the modern era, in the year 2011? Would he have substituted a computer screen for where he had the patient?
Dostal jsem se v Silicon Valley do potíží, když jsem řekl, že pacient v posteli se skoro stal pouhou ikonkou pro skutečného pacienta, který je v počítači. Dokonce jsem vynalezl pojem pro tu digitalizovanou entitu. Říkám tomu iPacient. iPacientovi se dostává skvělé péče po celé Americe. Skutečný pacient si často říká: "Kde jsou všichni?" Kdy už přijdou a vysvětlí mi, co se děje? Kdo se o mne stará? Je obrovský rozdíl mezi tím, co vnímá jako nejlepší péči samotný pacient a co my, jako lékaři.
I've gotten into some trouble in Silicon Valley for saying that the patient in the bed has almost become an icon for the real patient who's in the computer. I've actually coined a term for that entity in the computer. I call it the iPatient. The iPatient is getting wonderful care all across America. The real patient often wonders, where is everyone? When are they going to come by and explain things to me? Who's in charge? There's a real disjunction between the patient's perception and our own perceptions as physicians of the best medical care.
Chci vám ukázat obrázek jak vypadaly vizity, když jsem já studoval. Pozornost se soustředila na pacienta. Šli jsme od postele k posteli. Provázející lékař měl hlavní slovo. Příliš často dnes "vizity" vypadají skoro jako toto, kdy se vede diskuse v místnosti velice daleko od pacienta. A diskuse je vedena nad obrázky a počítačovými daty. To nejdůležitější, co tam chybí, je ten pacient.
I want to show you a picture of what rounds looked like when I was in training. The focus was around the patient. We went from bed to bed. The attending physician was in charge. Too often these days, rounds look very much like this, where the discussion is taking place in a room far away from the patient. The discussion is all about images on the computer, data. And the one critical piece missing is that of the patient.
Ve mém uvažování mě ovlivnily dvě anekdoty, o které se s vámi podělím. Jedna je o kamarádce, která měla rakovinu prsu. Detekovali jí malý nádor -- a vyňali ho ve městě, kde jsem bydlel. To bylo v Texasu. Ona pak strávila spoustu času hledáním nejlepšího centra pro následnou péči, kde by se dále léčila. Našla to místo, rozhodla se tam odjet a odjela. Takže mne překvapilo, že po několika měsících jsem jí potkal zpátky ve městě, kde chodila na následnou péči ke svému onkologovi.
Now I've been influenced in this thinking by two anecdotes that I want to share with you. One had to do with a friend of mine who had a breast cancer, had a small breast cancer detected -- had her lumpectomy in the town in which I lived. This is when I was in Texas. And she then spent a lot of time researching to find the best cancer center in the world to get her subsequent care. And she found the place and decided to go there, went there. Which is why I was surprised a few months later to see her back in our own town, getting her subsequent care with her private oncologist.
Tak jsem ji zastavil a ptám se: "Proč jsi se vrátila, proč hledáš pomoc tady?" Moc se jí nechtělo mi něco říkat. Nakonec odpověděla: "To centrum bylo nádherné. Krásná budova, veliké atrium, parkoviště s obsluhou, samohrající piáno, asistenti, kteří vás doprovodí z místa na místo. Jenomže --," řekla nakonec, "jenomže se nikdo nedotýkal mých prsou." Možná bychom se mohli dohadovat, že už asi nepotřebovali se dotknout jejích prsů. Měli ji proskenovanou skrz naskrz. Rozuměli jejímu nádoru na molekulární úrovni; nepotřebovali sahat na její prsa.
And I pressed her, and I asked her, "Why did you come back and get your care here?" And she was reluctant to tell me. She said, "The cancer center was wonderful. It had a beautiful facility, giant atrium, valet parking, a piano that played itself, a concierge that took you around from here to there. But," she said, "but they did not touch my breasts." Now you and I could argue that they probably did not need to touch her breasts. They had her scanned inside out. They understood her breast cancer at the molecular level; they had no need to touch her breasts.
Ale jí na tom hluboce záleželo. Bylo to pro ni dost, aby se rozhodla vrátit zpět ke svému místnímu onkologovi, který, kdykoli přišla, vyšetřil její oba prsy včetně uzlin v podpaží, vyšetřil jeí podpažní jamku, vyšetřil její šíji i její třísla, provedl celkové vyšetření. Pro ni to znamenalo ten druh pozornosti, který potřebovala. Tahle historka mě velice ovlivnila.
But to her, it mattered deeply. It was enough for her to make the decision to get her subsequent care with her private oncologist who, every time she went, examined both breasts including the axillary tail, examined her axilla carefully, examined her cervical region, her inguinal region, did a thorough exam. And to her, that spoke of a kind of attentiveness that she needed. I was very influenced by that anecdote.
A ještě jedna zkušenost, také z Texasu, z doby než jsem se přestěhoval do Stanfordu. Měl jsem pověst, že se zajímám o pacienty trpící chronickou únavou. Takovou reputaci byste neměli přát ani svému nejhoršímu nepříteli. Protože to jsou velice obtížní pacienti. Jejich rodiny je odmítají, mají špatné zkušenosti s lékařskou péčí, a přicházejí k vám připraveni na to, že budete jen dalším z těch, kdo je zklame. Velice brzy, na svém prvním pacientovi, jsem se naučil, že prostě nejsem schopem pomoci takovému komplikovanému pacientovi, když s sebou má tolik záznamů a já jenom 45 minut než přijde další pacient. To prostě nešlo. Kdybych se o to pokusil, zklamal bych je.
I was also influenced by another experience that I had, again, when I was in Texas, before I moved to Stanford. I had a reputation as being interested in patients with chronic fatigue. This is not a reputation you would wish on your worst enemy. I say that because these are difficult patients. They have often been rejected by their families, have had bad experiences with medical care and they come to you fully prepared for you to join the long list of people who's about to disappoint them. And I learned very early on with my first patient that I could not do justice to this very complicated patient with all the records they were bringing in a new patient visit of 45 minutes. There was just no way. And if I tried, I'd disappoint them.
Takže jsem zavedl metodu, kdy pozvu pacienta, aby mi během své první návštěvy pověděl svůj příbeh, a snažím se je nepřerušovat. Známý fakt je, že průměrný americký lékař přeruší svého pacienta asi po 14 vteřinách. Jestli se někdy dostanu do nebe možná to bude proto, že jsem byl 45 minut zticha a neskočil jsem svému pacientovi do řeči. Pak jsme se domluvili na fyzické prohlídce za 14 dní, takže když přišel pacient na fyzickou prohlídku, byl jsem schopen ji udělat důkladně, protože nic jiného jsem dělat nemusel. Rád dbám na to udělat celkovou fyzickou prohlídku, ale protože takhle byla celá doba k dispozici, mohl jsem udělat výjimečně důkladnou prohlídku.
And so I hit on this method where I invited the patient to tell me the story for their entire first visit, and I tried not to interrupt them. We know the average American physician interrupts their patient in 14 seconds. And if I ever get to heaven, it will be because I held my piece for 45 minutes and did not interrupt my patient. I then scheduled the physical exam for two weeks hence, and when the patient came for the physical, I was able to do a thorough physical, because I had nothing else to do. I like to think that I do a thorough physical exam, but because the whole visit was now about the physical, I could do an extraordinarily thorough exam.
Vzpomínám si na vůbec prvního pacienta z té doby, který pokračoval ve vyprávění své anamnézy během toho, co měla být fyzická prohlídka. A já jsem začal svůj rituál. Začínám vždycky pulsem, potom vyšetřím ruce, potom se podívám na lůžka nehtů, pak posunu svou ruku k uzlinám v nadloktí, a takto jsem pokračoval. Když jsem začal svůj rituál, tento velice hovorný pacient se začal zklidňovat a utichat. Pamatuji se na mrazivý pocit, že jsme pacient a já vstoupili do prastarého primitivního rituálu, ve kterém já jsem měl svou roli a pacient měl svou roli. Když jsem skončil, pacient mi s určitým údivem řekl: "Takhle mě ještě nikdo nikdy nevyšetřil." Pokud by toto byla pravda, je to kletba nad celým naším zdravotnictvím, protože tito pacienti už byli vyšetřeni mnohokrát.
And I remember my very first patient in that series continued to tell me more history during what was meant to be the physical exam visit. And I began my ritual. I always begin with the pulse, then I examine the hands, then I look at the nail beds, then I slide my hand up to the epitrochlear node, and I was into my ritual. And when my ritual began, this very voluble patient began to quiet down. And I remember having a very eerie sense that the patient and I had slipped back into a primitive ritual in which I had a role and the patient had a role. And when I was done, the patient said to me with some awe, "I have never been examined like this before." Now if that were true, it's a true condemnation of our health care system, because they had been seen in other places.
Pak jsem pokračoval a řekl mu, když už byl oblečený, všechny ty standardní věci, které určitě už slyšel jinde, jako například: "To není jen ve vaší hlavě. Je to skutečné. Dobrá zpáva je, že to není rakovina, že to není tuberkulóza, není to coccidioidomykóza nebo nějaká plísňová infekce. Špatná zpráva je, že nevíme, co přesně to způsobuje, ale tohle byste měl udělat vy a tohle bychom měli udělat my." A pak představím standardní možnosti léčby, které ten pacient už leckde slyšel.
I then proceeded to tell the patient, once the patient was dressed, the standard things that the person must have heard in other institutions, which is, "This is not in your head. This is real. The good news, it's not cancer, it's not tuberculosis, it's not coccidioidomycosis or some obscure fungal infection. The bad news is we don't know exactly what's causing this, but here's what you should do, here's what we should do." And I would lay out all the standard treatment options that the patient had heard elsewhere.
Ale vždycky jsem cítil, že pokud můj pacient vzdá hledání magického lékaře, magické léčby, a začne se mnou jít po cestě za zdravím, bude to proto, že jsem si vysloužil právo říkat mu tyto věci díky dovednosti skutečného vyšetřování. Něco velice důležitého se v té komunikaci přeneslo. Přišel jsem s tou historkou za kolegy antropology na Stanfordu a všechno jim to převyprávěl. Odpověď okamžitě zněla: "No to ale popisuješ klasický rituál." Pomohli mi pochopit, že rituály jsou věcí transformace, proměny.
And I always felt that if my patient gave up the quest for the magic doctor, the magic treatment and began with me on a course towards wellness, it was because I had earned the right to tell them these things by virtue of the examination. Something of importance had transpired in the exchange. I took this to my colleagues at Stanford in anthropology and told them the same story. And they immediately said to me, "Well you are describing a classic ritual." And they helped me understand that rituals are all about transformation.
Ženíme se, například, s velikou pompou a obřadností a za spoustu peněz, abychom signalizovali svůj přechod ze života plného osamělosti a neštěstí do světa věčné slasti. Nevím, proč se smějete. Tak to bylo přece původně myšleno, ne? Předávání moci také signalizujeme pomocí rituálů. Signalizujeme konec života dalšími rituály. Rituály jsou strašně důležité. Jde při nich o proměnu. Dovolím si vám říci, že rituál, kdy jeden člověk přijde ke druhému a říká mu věci, které by neřekli ani svému faráři ani rabínovi, a potom, ke všemu ještě, se svléká a dovoluje dotek -- tvrdím vám, že to je rituál nesmírné důležitosti. Pokud okleštíte ten rituál tím, že pacienta nesvléknete, budete poslouchat přes noční košili, neuděláte celkovou prohlídku, ztratili jste příležitost zpečetit vztah mezi pacientem a lékařem.
We marry, for example, with great pomp and ceremony and expense to signal our departure from a life of solitude and misery and loneliness to one of eternal bliss. I'm not sure why you're laughing. That was the original intent, was it not? We signal transitions of power with rituals. We signal the passage of a life with rituals. Rituals are terribly important. They're all about transformation. Well I would submit to you that the ritual of one individual coming to another and telling them things that they would not tell their preacher or rabbi, and then, incredibly on top of that, disrobing and allowing touch -- I would submit to you that that is a ritual of exceeding importance. And if you shortchange that ritual by not undressing the patient, by listening with your stethoscope on top of the nightgown, by not doing a complete exam, you have bypassed on the opportunity to seal the patient-physician relationship.
Jsem také spisovatel, a tak bych vám chtěl na závěr přečíst krátkou pasáž, která má s tímto hodně do činění. Jsem lékařem se specializací na infekční choroby, a v ranných dobách HIV, ještě než byly první léky, jsem byl přítomen u mnoha scén jako je tato. Pamatuji se, že pokaždé u lůžka umírajícího, ať už v nemocnici nebo doma, jsem měl pocit selhání -- pocit, že nevím co mám říct; nevím co smím říct; nevím, co bych měl udělat. A z toho pocitu selhání, jsem prostě začal pacienta vyšetřovat. Podíval jsem se na oční víčka, na jazyk, poklepal a poslechl jsem hruď, poslechl srdce. Prohmatal jsem břicho. Vzpomínám si na tolik pacientů, stále mám jejich jména na jazyku, stále jasně vidím jejich tváře. Pamatuji si tolik velikých, prázdných, vyděšených očí, zírajících na mne, když jsem prováděl tento rituál. A potom, další den, jsem přišel opět a opakoval ten rituál.
I am a writer, and I want to close by reading you a short passage that I wrote that has to do very much with this scene. I'm an infectious disease physician, and in the early days of HIV, before we had our medications, I presided over so many scenes like this. I remember, every time I went to a patient's deathbed, whether in the hospital or at home, I remember my sense of failure -- the feeling of I don't know what I have to say; I don't know what I can say; I don't know what I'm supposed to do. And out of that sense of failure, I remember, I would always examine the patient. I would pull down the eyelids. I would look at the tongue. I would percuss the chest. I would listen to the heart. I would feel the abdomen. I remember so many patients, their names still vivid on my tongue, their faces still so clear. I remember so many huge, hollowed out, haunted eyes staring up at me as I performed this ritual. And then the next day, I would come, and I would do it again.
Chtěl jsem vám přečíst závěrečnou pasáž o jednom pacientovi. "Vybavuji si jednoho pacienta, který byl v tu chvíli už jen kostra uzavřená ve svrasklé kůži, neschopen slova, rty rozpraskané oparem, který vzdoroval běžné léčbě. Když mě uviděl ve chvíli, která byla jeho poslední hodinou na tomto světě, jeho ruce se pohnuly jako ve zpomaleném filmu. Divil jsem se, co chce naznačit, když se jeho vyzáblé prsty dotkly košile pyžama a pokoušely se rozepnout knoflíky. Pochopil jsem, že chce přede mnou odhalit svoji hruď, chatrnou jak proutěný košík. Byla to nabídka, pozvání. Neodmítl jsem.
And I wanted to read you this one closing passage about one patient. "I recall one patient who was at that point no more than a skeleton encased in shrinking skin, unable to speak, his mouth crusted with candida that was resistant to the usual medications. When he saw me on what turned out to be his last hours on this earth, his hands moved as if in slow motion. And as I wondered what he was up to, his stick fingers made their way up to his pajama shirt, fumbling with his buttons. I realized that he was wanting to expose his wicker-basket chest to me. It was an offering, an invitation. I did not decline.
Proklepal jsem, prohmatal, poslechl jeho hruď. Myslím, že tehdy už určitě věděl, že je to pro mne stejně životně důležité jako pro něj. Ani jeden z nás nemohl vynechat tento rituál, který neměl nic společného s detekováním šelestů na plicích, ani s cváláním jeho selhávajícího srdce. Nikoli, tento rituál znamenal jednu zprávu, kterou musí lékaři předávat svým pacientům. A ví sám Bůh, že jsme v poslední době ve své pýše zřejmě utekli od ní pryč. Zdá se, že jsme zapomněli -- jakobychom s explozí vědomostí, s celým lidským genomem ležícím nám u nohou, jsme byli odsouzeni k nepozornosti, zapomínajíce, že tento rituál je očišťující pro lékaře a nezbytný pro pacienta -- že jsme zapomněli na význam a na tu jedinou zprávu, kterou je třeba předat pacientovi.
I percussed. I palpated. I listened to the chest. I think he surely must have known by then that it was vital for me just as it was necessary for him. Neither of us could skip this ritual, which had nothing to do with detecting rales in the lung, or finding the gallop rhythm of heart failure. No, this ritual was about the one message that physicians have needed to convey to their patients. Although, God knows, of late, in our hubris, we seem to have drifted away. We seem to have forgotten -- as though, with the explosion of knowledge, the whole human genome mapped out at our feet, we are lulled into inattention, forgetting that the ritual is cathartic to the physician, necessary for the patient -- forgetting that the ritual has meaning and a singular message to convey to the patient.
A tato zpráva, které jsem tehdy plně nerozumněl, i když jsem ji doručil, a které nyní rozumím o něco lépe, je: budu vždycky, vždycky tady. Budu tě vidět a nidky tě neopustím. Budu s tebou až dokonce."
And the message, which I didn't fully understand then, even as I delivered it, and which I understand better now is this: I will always, always, always be there. I will see you through this. I will never abandon you. I will be with you through the end."
Děkuji Vám.
Thank you very much.
(potlesk)
(Applause)