قبل بضعة أشهر, أتت امرأة ذات الـ 40 سنة إلى غرفة الطوارئ في مشفى قريب من مكان سكني, وقد أُحضرت وهي في حالة ضياع. كان ضغط دمها مرتفع بشكل مخيف فكان متعدِ للـ 170 بـ 230 نقطة. إنهار قلبها خلال بضع دقائق. قاموا بإنعاشها واستقرت حالتها, ونُقلت لجناح الاشعة المقطعية والذي كان بجانب غرفة الطوارئ مباشرة, وذلك لأنهم كانوا قلقين ما إذا كان هناك تجلطات في الرئة. وأظهرت الأشعة المقطعية بأنه لا يوجد هناك أي تجلطات في الرئة, ولكنها أظهرت وجود كتل ثنائية مرئية واضحة في الثدي, أورام ثدي, والتي إنتشرت بشكل كبير في جميع أنحاء الجسد. وكانت المصيبة الحقيقية عندما نظرنا إلى سجلاتها, فقد تم الكشف عليها في أربعة أو خمسة مؤسسات طبية أخرى خلال السنوات السابقة. أربعة أو خمسة فرص لرؤية التكتلات في الثدي ولمسها, للتدخل في مرحلة مبكرة عن ما رأيناها.
A few months ago, a 40 year-old woman came to an emergency room in a hospital close to where I live, and she was brought in confused. Her blood pressure was an alarming 230 over 170. Within a few minutes, she went into cardiac collapse. She was resuscitated, stabilized, whisked over to a CAT scan suite right next to the emergency room, because they were concerned about blood clots in the lung. And the CAT scan revealed no blood clots in the lung, but it showed bilateral, visible, palpable breast masses, breast tumors, that had metastasized widely all over the body. And the real tragedy was, if you look through her records, she had been seen in four or five other health care institutions in the preceding two years. Four or five opportunities to see the breast masses, touch the breast mass, intervene at a much earlier stage than when we saw her.
سيداتي وسادتي, هذه ليست قصة غريبة. فإنها للأسف تحدث دائماً. إنني أمزح ولكن مزحتي هي نصف الحقيقة, بأنك لو أتيت إلى إحدى مستشفياتنا فاقداً احد أطرافك, أحداً لن يصدقك حتى يحصلوا على نتائج الأشعة المقطعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو استشارة أخصائي العظام. أنا لست من مرتابي التكنولوجيا. فأنا أقوم بالتدريس في جامعة ستانفورد. وأنا أيضاً طبيب أمارس الطب باستخدام أحدث التكنولوجيا. ولكني أريد أن أعرض عليكم هذه الحالة خلال الـ 17 دقيقة التالية عندما نقوم بتقصير الكشف الجسدي, ونميل إلى طلب التحاليل والاختبارات بدلاً عن الكلام مع المريض والكشف عليه, فإننا لا نغفل عن التشخيصات البسيطة فقط والتي يمكن تشخيصها وعلاجها في مرحلة مبكرة, ولكننا أيضاً نفقد أكثر من هذا بكثير. نحن نفقد أحد الطقوس. نحن نفقد أحد الطقوس التي أؤمن أنا شخصياً بأنه تحويلي انتقالي وفي صميم علاقة الطبيب بالمريض. قول هذا في تيد ممكن أن يكون بدعة, ولكنني أريد أن أقدم لكم أهم ابتكار, في الطب, باعتقادي والذي سيأتي خلال الـ 10 سنوات القادمة ألا وهو قوة يد الإنسان -- لللمس وللتطمين وللتشخيص وللعلاج.
Ladies and gentlemen, that is not an unusual story. Unfortunately, it happens all the time. I joke, but I only half joke, that if you come to one of our hospitals missing a limb, no one will believe you till they get a CAT scan, MRI or orthopedic consult. I am not a Luddite. I teach at Stanford. I'm a physician practicing with cutting-edge technology. But I'd like to make the case to you in the next 17 minutes that when we shortcut the physical exam, when we lean towards ordering tests instead of talking to and examining the patient, we not only overlook simple diagnoses that can be diagnosed at a treatable, early stage, but we're losing much more than that. We're losing a ritual. We're losing a ritual that I believe is transformative, transcendent, and is at the heart of the patient-physician relationship. This may actually be heresy to say this at TED, but I'd like to introduce you to the most important innovation, I think, in medicine to come in the next 10 years, and that is the power of the human hand -- to touch, to comfort, to diagnose and to bring about treatment.
أولاً أريد أن أقدم لكم هذا الشخص والذي من الممكن أن تميزوا صورته أو لا تفعلوا. هذا يكون السير آرثر كونان دويل. وبما أننا في إدنبرة, فأريد أن أقول بأنني من أشد المعجبين بكونان دويل. من الممكن أن لا تعلموا بأن كونان دويل ارتاد كلية الطب هنا في إدنبرة, وشخصيته, شرلوك هولمز, مستوحاه من السير جوزيف بيل. كان جوزيف بيل معلم استثنائي بجميع المقاييس. ومن خلال كتابات كانون دويل عن بيل, قام بوصف التبادل التالي بين بيل وطلابه.
I'd like to introduce you first to this person whose image you may or may not recognize. This is Sir Arthur Conan Doyle. Since we're in Edinburgh, I'm a big fan of Conan Doyle. You might not know that Conan Doyle went to medical school here in Edinburgh, and his character, Sherlock Holmes, was inspired by Sir Joseph Bell. Joseph Bell was an extraordinary teacher by all accounts. And Conan Doyle, writing about Bell, described the following exchange between Bell and his students.
فتخيلوا بيل جالساً في العيادة الخارجية, والطلاب ملتفون من حوله, والمرضى يسجلون في غرفة الطوارئ وقد سجلوهم وأتوا بهم. وتأتي أمرأة مع طفل, ويقوم كانون دويل بوصف التبادل التالي. تقول المرأه: "صباح الخير". فيقول بيل: "كيف كانت رحلتك على متن الباخرة من بيرنتايلاند؟" فتقول: "كانت جيدة." فيسأل: "ماذا فعلتي بالطفل الآخر؟" فتجيب:"تركته مع أختي في ليث." فيقول: "وهل أخذتي الطريق المختصر من أينفيرليث رو لتصلي هنا إلى المستوصف؟" فتجيب: "نعم فعلت". فيسأل: "هل مازلتي تعملين في مصنع مشمع الأرضيات؟" فتجيب: "نعم".
So picture Bell sitting in the outpatient department, students all around him, patients signing up in the emergency room and being registered and being brought in. And a woman comes in with a child, and Conan Doyle describes the following exchange. The woman says, "Good Morning." Bell says, "What sort of crossing did you have on the ferry from Burntisland?" She says, "It was good." And he says, "What did you do with the other child?" She says, "I left him with my sister at Leith." And he says, "And did you take the shortcut down Inverleith Row to get here to the infirmary?" She says, "I did." And he says, "Would you still be working at the linoleum factory?" And she says, "I am."
فيبدأ بيل بتفسير ما حدث للطلبة. فيقول: "عندما قالت 'صباح الخير' تعرفت على اللكنة الفايفية. وأقرب عبارة من فايف تكون من بيرنتايلاند. ولذلك كان من البديهي أنها استقلت العبارة من هناك. فتلاحظ أن المعطف الذي بحوزتها صغير جداً على الطفل الذي معها, فلذلك، كان من الواضح أنها بدأت الرحلة بوجود طفلين معها, ولكنها تركت واحداً منهما في الطريق. وتلاحظون الطين الموجود على نعليها. طين أحمر كهذا لا يوجد إلى على بعد مئات الأميال من إدنبرة، إلا في الحدائق النباتية. ولذلك لابد أنها سلكت طريقاً مختصراً عبر ايفيرليث رو لتصل إلى هنا. وأخيراً، لديها إلتهاب جلدي على اصابع يدها اليمنى, إلتهاب جلدي خاص بالعاملين في مصنع مشمع في بيرنتايلاند." وعندما يبدأ بيل بتفحص المريض، والكشف عليه، لا يمكنك إلا أن تتصور كم من الحقائق يمكنه كشفها. وكمعلم وطالب للطب فقد ألهمتني هذه القصة جداً.
And Bell then goes on to explain to the students. He says, "You see, when she said, 'Good morning,' I picked up her Fife accent. And the nearest ferry crossing from Fife is from Burntisland. And so she must have taken the ferry over. You notice that the coat she's carrying is too small for the child who is with her, and therefore, she started out the journey with two children, but dropped one off along the way. You notice the clay on the soles of her feet. Such red clay is not found within a hundred miles of Edinburgh, except in the botanical gardens. And therefore, she took a short cut down Inverleith Row to arrive here. And finally, she has a dermatitis on the fingers of her right hand, a dermatitis that is unique to the linoleum factory workers in Burntisland." And when Bell actually strips the patient, begins to examine the patient, you can only imagine how much more he would discern. And as a teacher of medicine, as a student myself, I was so inspired by that story.
ولكن من الممكن أن لا تدركوا بأن قدرتنا على النظر إلى الجسم بهذه الطريقة البسيطة بإستخدام حواسنا هي حديثة جداً. هذه الصورة هي لـ ليوبولد أوينبرويجر والذي قام بنهاية القرن السابع عشر بإكتشاف القرع. وتقول القصة بأن ليوبولد أوينبرويجر كان أبن أحد أصحاب الفنادق. وقد اعتاد والده النزول إلى القبو ليطرق على أطراف براميل النبيذ ليرى كم من النبيذ تبقى وإذا ما كان من الواجب طلب المزيد. ولذلك حينما أصبح أوينبرويجر طبيباً بدأ بفعل الشيء ذاته. فقد بدأ بالطرق الخفيف على صدور مرضاه وعلى بطونهم. وكل ما نعرفه الآن عن القرع. والتي من الممكن أن تنظر إليها كالموجات فوق الصوتية في ذلك العصر -- تضخم الأعضاء والسوائل حول القلب والسوائل في الرئتين والتغيرات البطنية -- وقام بوصف كل هذا في مخطوطته الرائعة "أختراع جديد" والتي كانت ستختفي لولا حقيقة أن الطبيب كورفيسارت، وهو طبيب فرنسي مشهور -- مشهور فقط لأنه كان طبيب لهذا الرجل -- قام كورفيسارت بإعادة نشر وتقديم هذا العمل.
But you might not realize that our ability to look into the body in this simple way, using our senses, is quite recent. The picture I'm showing you is of Leopold Auenbrugger who, in the late 1700s, discovered percussion. And the story is that Leopold Auenbrugger was the son of an innkeeper. And his father used to go down into the basement to tap on the sides of casks of wine to determine how much wine was left and whether to reorder. And so when Auenbrugger became a physician, he began to do the same thing. He began to tap on the chests of his patients, on their abdomens. And basically everything we know about percussion, which you can think of as an ultrasound of its day -- organ enlargement, fluid around the heart, fluid in the lungs, abdominal changes -- all of this he described in this wonderful manuscript "Inventum Novum," "New Invention," which would have disappeared into obscurity, except for the fact that this physician, Corvisart, a famous French physician -- famous only because he was physician to this gentleman -- Corvisart repopularized and reintroduced the work.
وقد اتبعه بسنة أو سنتين من قبل لينيك عندما اخترع سماعة الطبيب ويقال بأن لينيك كان يتمشى في شوارع باريس ورأى طفلين يلعبان بعصا وكان واحداً منهما يخدش نهاية العصا والآخر يستمع بالطرف الآخر. واعتقد لينيك بأن هذه ستكون طريقة رائعة للإستماع إلى الصدر أو البطن بإستخدام ما سماه بـ "الإسطوانة". والتي قام بتغيير اسمها لاحقاً إلى سماعة الطبيب. وهكذا سماعة الطبيب وآلية التسمع. وخلال سنوات قليلة في نهاية القرن الثامن عشر وبداية القرن التاسع عشر فجأة استسلم الجراح الحلاق للطبيب الذي كان يحاول جاهداً التشخيص.
And it was followed a year or two later by Laennec discovering the stethoscope. Laennec, it is said, was walking in the streets of Paris and saw two children playing with a stick. One was scratching at the end of the stick, another child listened at the other end. And Laennec thought this would be a wonderful way to listen to the chest or listen to the abdomen using what he called "the cylinder." Later he renamed it the stethoscope. And that is how stethoscope and auscultation was born. So within a few years, in the late 1800s, early 1900s, all of a sudden, the barber surgeon had given way to the physician who was trying to make a diagnosis.
إذا عدت بالزمن إلى ما قبل ذلك الوقت، فإنه مهما كانت علتك فإنك ستذهب إلى الجراح الحلاق الذي يقوم بالحجامة، التي تدميك وتطهرك. أوه وأيضاً لو رغبت سيقص شعرك -- قصير من الطرفين وطويل من الخلف -- ويخلع ضرسك أيضاً. فإنه لا يقوم بأي محاولة للتشخيص. في الحقيقة، بعضكم قد يعلم جيداً أن عمود الحلاق والمكون من الخطوط الحمراء والبيضاء يمثل ضمادات الدم للجراح الحلاق، والأوعية على الطرفين تمثل القدور حيث كان يجمع الدم. ولكن ظهور الاستماع والقرع مثل تغيير جذري، عندما بدأ الأطباء بالنظر داخل الجسم.
If you'll recall, prior to that time, no matter what ailed you, you went to see the barber surgeon who wound up cupping you, bleeding you, purging you. And, oh yes, if you wanted, he would give you a haircut -- short on the sides, long in the back -- and pull your tooth while he was at it. He made no attempt at diagnosis. In fact, some of you might well know that the barber pole, the red and white stripes, represents the blood bandages of the barber surgeon, and the receptacles on either end represent the pots in which the blood was collected. But the arrival of auscultation and percussion represented a sea change, a moment when physicians were beginning to look inside the body.
وهذه اللوحة خصوصاً، أعتقد، تمثل القمة والذروة في تلك الحقبة السريرية. هذه لوحة مشهورة جداً "الطبيب" لـ لوك فيلدز كان لوك فيلدز قد كلف برسم هذه اللوحة من قبل تايت والذي قام بعدها بتأسيس تايت جاليري وقد طلب تايت من فيلدز بأن يرسم لوحة ذات أهمية اجتماعية. وكان من المثير قيام فيلدز بإختيار هذا الموضوع. أكبر أبناء فيلدز، فيليب مات في سن التاسعة في عشية عيد الميلاد بعد مرض قصير. وقد أعجب فيلدز بالطبيب والذي لازم السرير طوال الليلتين أو الثلاث فقد قرر أن يحاول تصوير الطبيب في عصرنا -- بمثابة تكريم لهذا الطبيب. ومن هنا أصبحت هذه اللوحة "الطبيب" لوحة مشهورة جداً. فقد وضعت على التقويمات والطوابع البريدية في العديد من البلدان المختلفة. لقد تساءلت كثيراً، ماذا كان سيفعل فيلدز لو طلب منه رسم هذه اللوحة في العصر الحديث في سنة 2011؟ هل كان سيضع شاشة حاسوب في مكان المريض؟
And this particular painting, I think, represents the pinnacle, the peak, of that clinical era. This is a very famous painting: "The Doctor" by Luke Fildes. Luke Fildes was commissioned to paint this by Tate, who then established the Tate Gallery. And Tate asked Fildes to paint a painting of social importance. And it's interesting that Fildes picked this topic. Fildes' oldest son, Philip, died at the age of nine on Christmas Eve after a brief illness. And Fildes was so taken by the physician who held vigil at the bedside for two, three nights, that he decided that he would try and depict the physician in our time -- almost a tribute to this physician. And hence the painting "The Doctor," a very famous painting. It's been on calendars, postage stamps in many different countries. I've often wondered, what would Fildes have done had he been asked to paint this painting in the modern era, in the year 2011? Would he have substituted a computer screen for where he had the patient?
لقد وقعت في بعض مشاكل مع وادي السيليكون لقولي بأن المريض في السرير قد أصبح بمثابة رمز للمريض الحقيقي داخل الحاسوب. فقد قمت حقيقة بصياغة اسم لهذا الكيان في الحاسوب. قد أسميته آي بيشنت. ويحصل الآي بيشنت على رعاية رائعة في جميع انحاء أمريكا. فالمريض الحقيقي كثيراً ما يتسائل أين الجميع؟ متى سيأتون ويفسرون لي كل شيء؟ من المسئول؟ هناك انفصال حقيقي بين تصور المريض وتصورنا كأطباء عن أفضل رعاية طبية.
I've gotten into some trouble in Silicon Valley for saying that the patient in the bed has almost become an icon for the real patient who's in the computer. I've actually coined a term for that entity in the computer. I call it the iPatient. The iPatient is getting wonderful care all across America. The real patient often wonders, where is everyone? When are they going to come by and explain things to me? Who's in charge? There's a real disjunction between the patient's perception and our own perceptions as physicians of the best medical care.
أريد أن أريكم صورة عن كيف كانت الجولات الطبية عندما كنت متدرباً. كان الإهتمام ينصب على المريض. كنا ننتقل من سرير إلى سرير. وكان الطبيب المناوب هو المسئول. كثيراً هذه الأيام تكون الجولات الطبية كهذه، حيث يتم النقاش في غرفة بعيدة عن المريض. ويكون حول صور في الحاسوب، بيانات. وقطعة مهمة مفقودة ألا وهي المريض.
I want to show you a picture of what rounds looked like when I was in training. The focus was around the patient. We went from bed to bed. The attending physician was in charge. Too often these days, rounds look very much like this, where the discussion is taking place in a room far away from the patient. The discussion is all about images on the computer, data. And the one critical piece missing is that of the patient.
قد قام بالتأثير علي بهذا التفكير حكايتين سأرويها لكم الآن. واحدة متعلقة بصديقة لي والتي كانت تعاني من سرطان الثدي، وقد تم اكتشاف سرطان ثدي صغير -- وقد تم استئصال الورم في المدينة التي عشت فيها. كان هذا خلال حياتي في تكساس. وبعدها أمضت الكثير من الوقت في البحث للعثور على أفضل مركز للسرطان في العالم لتحصل على الرعاية التابعة لها. ووجدت المكان وقررت الذهاب إليه، وذهبت إليه. ولذلك تفاجات بعدها بأشهر قليلة لرؤيتها في مدينتنا، تتلقى رعايتها التابعة مع طبيب الأورام الخاص بها.
Now I've been influenced in this thinking by two anecdotes that I want to share with you. One had to do with a friend of mine who had a breast cancer, had a small breast cancer detected -- had her lumpectomy in the town in which I lived. This is when I was in Texas. And she then spent a lot of time researching to find the best cancer center in the world to get her subsequent care. And she found the place and decided to go there, went there. Which is why I was surprised a few months later to see her back in our own town, getting her subsequent care with her private oncologist.
وقد ضغطت عليها وسالتها: "لماذا عدتي لتحصلي على رعايتك هنا؟" وكانت مترددة في أن تخبرني. وقالت: "كان مركز السرطان رائعاً. يوجد فيه مرافق جميلة، وفيه مساحات شاسعة وخدمة صف السيارات وبيانو يعزف بنفسه بواب يأخذك إلى كل مكان. ولكن" قالت: "ولكنهم لم يلمسوا ثديي". والآن يمكننا أن نجادل بأنهم ربما لم يكونوا بحاجة للمس ثدييها. بأنهم فحصوها من الداخل والخارج بالأجهزة. فهموا سرطان الثدي لديها على المستوى الجزيئي فلم يكن هناك حاجة للمس ثدييها.
And I pressed her, and I asked her, "Why did you come back and get your care here?" And she was reluctant to tell me. She said, "The cancer center was wonderful. It had a beautiful facility, giant atrium, valet parking, a piano that played itself, a concierge that took you around from here to there. But," she said, "but they did not touch my breasts." Now you and I could argue that they probably did not need to touch her breasts. They had her scanned inside out. They understood her breast cancer at the molecular level; they had no need to touch her breasts.
ولكن بالنسبة لها كان ذلك مهماً جداً. كان يكفي لتمكينها من اتخاذ القرار للحصول على عنايتها التابعة مع طبيب الاورام الخاص بها والذي كان في كل مرة تذهب له يقوم بفحص الثديين بما في ذلك ذيل الإبطين، ويقوم بفحص الإبطين بعناية وفحص منطقة عنق الرحم ومنطقتها الأربية والقيام بفحص شامل. وكان ذلك بالنسبة لها يتحدث عن نوع من العناية والإهتمام التي كانت بحاجة لهما. وكنت متأثراً جداً بهذه الحكاية.
But to her, it mattered deeply. It was enough for her to make the decision to get her subsequent care with her private oncologist who, every time she went, examined both breasts including the axillary tail, examined her axilla carefully, examined her cervical region, her inguinal region, did a thorough exam. And to her, that spoke of a kind of attentiveness that she needed. I was very influenced by that anecdote.
وقد تأثرت كثيراً بتجربة أخرى مررت بها، وكان ذلك أيضاً عندما كنت في تكساس قبل انتقالي إلى ستانفورد. كانت لي سمعة بأنني مهتم بالمرضى الذين يعانون من الاجهاد المزمن. وهذه سمعة لا تتمناها لأحد حتى وإن كان ألد أعدائك. وأقول هذا لأن هؤلاء مرضى صعبين. وغالباً ما كانوا مضطهدين من قبل عائلاتهم، ومروا بتجارب سيئة مع الرعاية الطبية وبذلك يأتون إليك مستعدين جداً لضمك لقائمة طويلة من الناس الذين سيخيبون آمالهم. وتعلمت في وقت مبكر جداً مع مريضي الأول بأنني لن استطيع أن أنصف هذا المريض المعقد جداً مع جميع السجلات التي يجلبونها وزيارة مريض جديد تدوم 45 دقيقة. كان ذلك مستحيلاً. وحتى لو حاولت كنت سأخيب آمالهم.
I was also influenced by another experience that I had, again, when I was in Texas, before I moved to Stanford. I had a reputation as being interested in patients with chronic fatigue. This is not a reputation you would wish on your worst enemy. I say that because these are difficult patients. They have often been rejected by their families, have had bad experiences with medical care and they come to you fully prepared for you to join the long list of people who's about to disappoint them. And I learned very early on with my first patient that I could not do justice to this very complicated patient with all the records they were bringing in a new patient visit of 45 minutes. There was just no way. And if I tried, I'd disappoint them.
وبذلك اتخذت هذا الأسلوب حيث طلبت من المريض أن يروي لي قصة زيارته الأولى كاملة وحاولت أن لا أقاطعه. نحن نعرف أن الطبيب الأمريكي العادي يقاطع مريضه في 14 ثانية. ولو حدث أن دخلت الجنة فسيكون هذا لأنني عقدت لساني لمدة 45 دقيقة ولم أقاطع مريضي. وبعدها جدولت الفحص الجسدي بعد أسبوعين وحينما أتى المريض للفحص الجسدي كنت قادراً على أن أقوم بفحص جسدي شامل لأنه لم يكن لدي شيء آخر أقوم به. أحب ان أعتقد بأنني أقوم بفحص جسدي شامل ولكن لأن الزيارة بالكامل كانت خاصة بالفحص الجسدي أستطعت أن أقوم بفحص شامل مميز.
And so I hit on this method where I invited the patient to tell me the story for their entire first visit, and I tried not to interrupt them. We know the average American physician interrupts their patient in 14 seconds. And if I ever get to heaven, it will be because I held my piece for 45 minutes and did not interrupt my patient. I then scheduled the physical exam for two weeks hence, and when the patient came for the physical, I was able to do a thorough physical, because I had nothing else to do. I like to think that I do a thorough physical exam, but because the whole visit was now about the physical, I could do an extraordinarily thorough exam.
وأتذكر مريضي الأول في هذه السلسلة أستمر في إعطائي معلومات عن تاريخه خلال الزيارة التي كانت محددة للفحص الجسدي. وبدأت طقوسي أبدأ دائماً بقياس النبض، وبعدها أتفحص اليدين ومن ثم قوائم الأظافر وأقوم بعدها بسحب يدي لتصل إلى منطقة مافوق الكوع وبذلك أصبحت في خضم طقوسي. وعندما بدأت طقوسي، بدأ هذا المريض الفصيح بالهدوء. وأتذكر أحساسي الغريب بأنني والمريض عدنا إلى طقوس بدائية حيث كان لي دور وكان للمريض دور. وعندما انتهيت قال لي المريض بشيء من الذهول: "لم يحدث أن قام أحد بالكشف علي هكذا من قبل". والآن، لو كان ذلك صحيحاً فإنه إدانة لنظام الرعاية الصحية لدينا وذلك لأن هؤلاء المرضى سبق وأن كشف عليهم في اماكن أخرى.
And I remember my very first patient in that series continued to tell me more history during what was meant to be the physical exam visit. And I began my ritual. I always begin with the pulse, then I examine the hands, then I look at the nail beds, then I slide my hand up to the epitrochlear node, and I was into my ritual. And when my ritual began, this very voluble patient began to quiet down. And I remember having a very eerie sense that the patient and I had slipped back into a primitive ritual in which I had a role and the patient had a role. And when I was done, the patient said to me with some awe, "I have never been examined like this before." Now if that were true, it's a true condemnation of our health care system, because they had been seen in other places.
وقمت بعدها بإخبار المريض بعد أن قام بإرتداء ملابسه الأشياء الاعتيادية والتي من المؤكد أنه سمعها في المستشفيات الأخرى وهي: "هذا ليس من نسج خيالك. هذا حقيقي. الخبر السار أنه ليس سرطان ولا سل ولا حمى الصحراء ولا نوع من أنواع العدوى الفطرية الغامضة. والخبر السيء هو أننا لا نعرف ما الذي يسبب هذا، ولكن إليك ما يجب عمله، إليك ما يجب علينا عمله". وأقوم بعرض جميع خيارات العلاج الإعتيادية والتي سمعها المريض في مكان آخر.
I then proceeded to tell the patient, once the patient was dressed, the standard things that the person must have heard in other institutions, which is, "This is not in your head. This is real. The good news, it's not cancer, it's not tuberculosis, it's not coccidioidomycosis or some obscure fungal infection. The bad news is we don't know exactly what's causing this, but here's what you should do, here's what we should do." And I would lay out all the standard treatment options that the patient had heard elsewhere.
ودائماً ما أحسست بأن مريضي قام بالتخلي عن البحث عن الطبيب السحري والعلاج السحري وبدأ معي بالطريق نحو العافية، وذلك كان بأنني حصلت على حق اخبارهم بهذه الأشياء بفضل الفحص. وقد تبين شيئاً ذا أهمية خلال هذا التبادل. وقد أخبرت زملائي في قسم الأنثروبولوجيا في جامعة ستانفورد ورويت لهم نفس القصة. وقالوا لي مباشرة: "أنت تصف أحد الطقوس التقليدية". وساعدوني على فهم أن الطقوس تتمحور حول التحول.
And I always felt that if my patient gave up the quest for the magic doctor, the magic treatment and began with me on a course towards wellness, it was because I had earned the right to tell them these things by virtue of the examination. Something of importance had transpired in the exchange. I took this to my colleagues at Stanford in anthropology and told them the same story. And they immediately said to me, "Well you are describing a classic ritual." And they helped me understand that rituals are all about transformation.
على سبيل المثال، نحن نتزوج مع أبهة عظيمة ومراسم وتكاليف إشارة إلى رحيلنا من حياة العزلة والبؤس والشعور بالوحدة لحياة النعيم الأبدي. لست متأكداً من سبب ضحككم. كان هذا القصد الأصلي، ألم يكن كذلك؟ نحن نشير إلى انتقال السلطة بطقوس. ونشير إلى نهاية الحياة بطقوس. فالطقوس مهمة بشكل رهيب. كلها تتمحور حول التحول. كذلك أود أن أقدم لكم بأن طقس قدوم شخص إلى آخر وأخباره بأشياء لن يقوم بإخبارها لواعظه أو حاخامه، ومن ثم، فوق كل هذا، يتعرى ويسمح باللمس -- سأقول لكم بأن هذا هو أحد الطقوس ذات الأهمية المتعدية. وحينما تقوم بتقصير هذه الطقوس بعدم خلع ملابس المريض، واستخدام السماعة فوق ثوب النوم، وأنك بعدم القيام بفحص كامل، فإنك قد تجاوزت الفرصة لختم علاقة المريض والطبيب.
We marry, for example, with great pomp and ceremony and expense to signal our departure from a life of solitude and misery and loneliness to one of eternal bliss. I'm not sure why you're laughing. That was the original intent, was it not? We signal transitions of power with rituals. We signal the passage of a life with rituals. Rituals are terribly important. They're all about transformation. Well I would submit to you that the ritual of one individual coming to another and telling them things that they would not tell their preacher or rabbi, and then, incredibly on top of that, disrobing and allowing touch -- I would submit to you that that is a ritual of exceeding importance. And if you shortchange that ritual by not undressing the patient, by listening with your stethoscope on top of the nightgown, by not doing a complete exam, you have bypassed on the opportunity to seal the patient-physician relationship.
أنا كاتب، وأريد أن أنهي حديثي بقراءة قطعة قد كتبتها والتي لها علاقة كبيرة بهذا المشهد. أنا طبيب الأمراض المعدية، وفي أوائل أيام مرض الأيدز عندما لم نكن نملك العلاج، قد مررت بمناظر كثيرة كهذه. أتذكر كل مرة أذهب بها إلى مريض على فراش الموت، سواءا في المشفى أو في المنزل، أتذكر احساسي بالفشل -- أحساس أن لا أعرف ما الذي يجب علي قوله لا أعلم ما الذي يمكنني قوله لا أعرف ما الذي يجدر بي فعله. ومن خلال هذا الإحساس بالفشل أتذكر بأن أفحص المريض دوماً. بأن أغلق الأجفان. وأن أنظر إلى اللسان. وأطرق على الصدر وأستمع إلى القلب. واتحسس البطن. أتذكر الكثير من المرضى مازالت أسمائهم رطبة على لساني ومازالت وجوههم حاضرة في مخيلتي. أتذكر الكثير من العيون الكبيرة والفارغة والمسكونة التي تنظر إليّ وأنا أقوم بهذه الطقوس. وفي اليوم التالي أعود وأفعل الشيء نفسه مرة أخرى.
I am a writer, and I want to close by reading you a short passage that I wrote that has to do very much with this scene. I'm an infectious disease physician, and in the early days of HIV, before we had our medications, I presided over so many scenes like this. I remember, every time I went to a patient's deathbed, whether in the hospital or at home, I remember my sense of failure -- the feeling of I don't know what I have to say; I don't know what I can say; I don't know what I'm supposed to do. And out of that sense of failure, I remember, I would always examine the patient. I would pull down the eyelids. I would look at the tongue. I would percuss the chest. I would listen to the heart. I would feel the abdomen. I remember so many patients, their names still vivid on my tongue, their faces still so clear. I remember so many huge, hollowed out, haunted eyes staring up at me as I performed this ritual. And then the next day, I would come, and I would do it again.
وأريد أن أقرأ هذه القطعة كنهاية وهي عن أحد المرضى. "أتذكر أحد المرضى والذي كان في هذه المرحلة ليس إلا هيكلاً عظمياً مغطى بجلد منكمش، غير قادر على الكلام وكان فمه متقشر بسبب المبيضات والتي كانت مقاومة للأدوية المعتادة. حينما رآني في الساعة التي تبين أنها آخر ساعة له على هذه الأرض تحركت يديه وكما أنها بحركة بطيئة. وحينما كنت أتساءل ما الذي يدور في رأسه، امتدت أصابعه النحيله لقميص بيجامته تتحسس الأزرار. أدركت أنه كان يريد كشف صدره لي والذي كان يشبه سلة الخوص. كانت تلك دعوة. لم أرفضها.
And I wanted to read you this one closing passage about one patient. "I recall one patient who was at that point no more than a skeleton encased in shrinking skin, unable to speak, his mouth crusted with candida that was resistant to the usual medications. When he saw me on what turned out to be his last hours on this earth, his hands moved as if in slow motion. And as I wondered what he was up to, his stick fingers made their way up to his pajama shirt, fumbling with his buttons. I realized that he was wanting to expose his wicker-basket chest to me. It was an offering, an invitation. I did not decline.
طرقت ولمست واستمعت إلى صدره. أعتقد أنه كان يعلم حينها أنه كان ضروري بالنسبة لي تماماً كما كان ضروري بالنسبة له. لم يستطع أحدنا تخطي هذه الطقوس، الأمر الذي لا علاقة له بكشف الخرخرة في الرئة، أو اكتشاف الإيقاع الشديد لفشل القلب. لا بل كانت هذه الطقوس تدور حول رسالة واحدة والتي كان الأطباء بحاجة إلى ايصالها لمرضاهم. على الرغم من أن الله يعلم باننا في غطرستنا، مؤخراً، يبدو أننا قد انجرفنا بعيداً. يبدو أننا قد نسينا -- وكأنه مع الانفجار المعرفي ووجود الجينيوم البشري واضحاً وفي متناول أيدينا، ركنا إلى عدم الإنتباه، ونسينا بأن هذا الطقس مطهر لنفس الطبيب، وضروري للمريض -- ونسينا بأن هذا الطقس له معنى ورسالة واحدة لإيصالها إلى المريض.
I percussed. I palpated. I listened to the chest. I think he surely must have known by then that it was vital for me just as it was necessary for him. Neither of us could skip this ritual, which had nothing to do with detecting rales in the lung, or finding the gallop rhythm of heart failure. No, this ritual was about the one message that physicians have needed to convey to their patients. Although, God knows, of late, in our hubris, we seem to have drifted away. We seem to have forgotten -- as though, with the explosion of knowledge, the whole human genome mapped out at our feet, we are lulled into inattention, forgetting that the ritual is cathartic to the physician, necessary for the patient -- forgetting that the ritual has meaning and a singular message to convey to the patient.
وكانت الرسالة والتي لم أفهمها حينها، مع أني قمت بإيصالها، ولكن فهمتها جيداً الآن هي هذه: سأكون دوماً هناك. سأساعدك في هذه المحنة. لن أتخلى عنك أبداً. سأكون معك حتى النهاية".
And the message, which I didn't fully understand then, even as I delivered it, and which I understand better now is this: I will always, always, always be there. I will see you through this. I will never abandon you. I will be with you through the end."
شكراً جزيلاً
Thank you very much.
(تصفيق)
(Applause)